孫瑞琳 金發(fā)光 王 佳 謝永宏 穆德廣 傅恩清 劉 偉 潘 蕾

縱隔由于其解剖部位特殊，有氣管、食管、心臟及大血管經(jīng)過，其病變及病因復(fù)雜，是肺科醫(yī)生診斷工作中的難點之一。傳統(tǒng)經(jīng)氣管針吸活檢(transtracheal needle aspiration, TTNA)和經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration, TBNA)診斷具有盲穿性，敏感性低。近年來，縱膈鏡為縱膈病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但縱隔鏡創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，診治費用高，限制了其在臨床的應(yīng)用[1]。超聲引導(dǎo)電子支氣管鏡(endobronchial ultrasound, EBUS)，通過搭載電子凸陣掃描的超聲光纖支氣管鏡，操作時通過支氣管鏡前端的超聲探頭探測，辨別氣道壁、周圍組織及縱隔的微細(xì)結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)支氣管鏡透壁針吸活檢，從而顯著提高傳統(tǒng)TBNA的診斷率和安全性，甚至有取代縱隔鏡的趨勢[2-4]，但由于其設(shè)備昂貴，技術(shù)難度較大，國內(nèi)開展較晚，目前只有少數(shù)大醫(yī)院可以實行，仍處于起步和經(jīng)驗積累階段。我科自2012年11月至2013年8月采用EBUS-TBNA診斷縱隔周圍病變?nèi)〉幂^好效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

資料與方法

一、臨床病例

回顧性分析我科2012年11月至2013年8月氣管縱隔周圍病變原因不明者，普通電子支氣管鏡不能明確診斷，胸部CT或PET-CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大，直徑大于1 cm，排除心肺功能差、凝血機制障礙及其他不能配合氣管鏡檢查者，患者共74例，其中男性39例，女35例，年齡21～74歲，平均57.8歲。

二、檢查設(shè)備

支氣管鏡(BF-UC260F-OL8，日本，奧林巴斯)；腔內(nèi)超聲主機(ENDOECHO EU-C2000，日本，奧林巴斯)，22G吸引活檢針(NA-201SX-4022，奧林巴斯)。

三、檢查方法

檢查前均常規(guī)行胸部增強CT、心電圖、出凝血時間及普通電子支氣管鏡檢，其中3例行PET-CT檢查。檢查前6 h禁飲食，情緒緊張者口服安定5 mg鎮(zhèn)靜，肌注阿托品0.5 mg減少黏液分泌，咳嗽劇烈者術(shù)前0.5 h口服磷酸可待因15～30 mg，常規(guī)1%丁卡因局部噴霧麻醉2次，間隔10 min，2%利多卡因5～10 ml氣管內(nèi)灌注。檢查時患者取仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)護，牙墊固定后，經(jīng)口進鏡，順序檢查氣管，隆突，各級支氣管并吸取痰液清理呼吸道。由CT定位，在靶位支氣管，局部注入2%利多卡因麻醉，超聲探頭掃描，在探頭外加上水囊，注入生理鹽水0.5～1 ml，在靶位穿刺處接觸并貼合氣管壁，通過超聲探測到穿刺目標(biāo)最大直徑截面后，通過灰階超聲觀察淋巴結(jié)或腫塊的特征，并啟動彩色多普勒模式觀察穿刺目標(biāo)血流情況，必要時囑患者屏住呼吸，消除呼吸運動帶來的干擾。助手在穿刺針尾端連接50 ml空注射器，抽吸形成負(fù)壓，來回移動針吸活檢，每個淋巴結(jié)穿刺3～5次。

四、組織學(xué)檢查

用穿刺針內(nèi)芯將穿刺針內(nèi)抽吸物推入含10%中性甲醛溶液試管固定，通過離心，固定、組織脫水、石蠟包埋切片，再經(jīng)蘇木素-伊紅(HE)染色，在光學(xué)顯微鏡下檢驗，必要時免疫組化檢測。

五、細(xì)胞學(xué)檢查

經(jīng)EBUS-TBNA刷檢的涂片用10%中性甲醛固定30 min，然后采用HE染色、吹干、中性樹膠封片，在光學(xué)顯微鏡下診斷。

結(jié) 果

一、支氣管鏡超聲圖像，見圖1。

圖1 超聲引導(dǎo)淋巴結(jié)穿刺

二、穿刺結(jié)果評價

穿刺淋巴結(jié)位置及次數(shù)，見表1。穿刺標(biāo)本細(xì)胞或組織病理學(xué)檢查明確者，定義為陽性。無明確病理結(jié)果定義為陰性，行外科胸腔鏡檢查或開胸手術(shù)或進行至少6個月臨床隨訪。

表1 淋巴結(jié)穿刺位置及次數(shù)

三、病理診斷結(jié)果

74例病例經(jīng)EBUS-TBNA檢查后，確診16例小細(xì)胞肺癌，6例鱗癌，3例腺癌，6例神經(jīng)內(nèi)分泌癌，6例為未分型癌，1例淋巴瘤，1例支氣管源性囊腫，28例提示慢性肉芽腫性炎，其中結(jié)合臨床表現(xiàn)及隨訪最終確診13例結(jié)核，10例結(jié)節(jié)病，5例不能區(qū)分結(jié)核或結(jié)節(jié)病，7例提示慢性非特異性炎。經(jīng)隨訪6月或經(jīng)胸外科手術(shù)，最終診斷小細(xì)胞肺癌1例，淋巴瘤1例，結(jié)核2例，結(jié)節(jié)病1例，慢性炎性反應(yīng)2例。

四、EBUS-TBNA診斷對不明原因氣管縱隔周圍病變診斷價值

本組病例中，EBUS-TBNA診斷氣管周圍惡性病變敏感性為97.4%，特異性88.6%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值97.1%，良性病變診斷敏感性88.6%，特異性91.2%，陽性預(yù)測值97.1%，陰性預(yù)測值97.1%，總體診斷準(zhǔn)確率93.2%，見表2。

表2 EBUS-TBNA診斷對不明原因氣管縱隔周圍病變診斷價值

注：PPV：陽性預(yù)測值；NPV：陰性預(yù)測值

五、不良反應(yīng)

所有病例中，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅出現(xiàn)少數(shù)不良反應(yīng)，包括一過性心動過速5例，心率波動于130～160次/min之間，占11.1%，1例伴頻發(fā)室早，占2.2%，出現(xiàn)少許出血約3～10 ml，給予1%鹽酸腎上腺素沖洗后好轉(zhuǎn)。

討 論

支氣管腔內(nèi)超聲是利用彩色多普勒或能量多普勒區(qū)分血管和淋巴結(jié)，當(dāng)超聲脈沖波通過組織時，聲束發(fā)生散射而衰減或消失，能量被吸收轉(zhuǎn)換為熱能散失，其衰減總量取決于頻率和經(jīng)過的介質(zhì)。彩色多普勒利用脈沖多普勒反射圖像顯示血流速度和方向，回聲反射性主要取決于組織的密度和聲阻抗。EBUS可清晰地區(qū)分血管、液體或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，一般而言，淋巴結(jié)與腫塊為等回聲或低回聲(灰色)，而血管無回聲(黑色)，惡性淋巴結(jié)灰階特征包括體積增大、圓形、回聲不均，有時會出現(xiàn)鈣化或液化。

縱隔病變復(fù)雜，診斷困難，近年來開展的超聲支氣管鏡將超聲技術(shù)和支氣管鏡技術(shù)結(jié)合起來，研究氣道壁、周圍組織及縱隔的超微結(jié)構(gòu)，從而提高了診斷率，而多普勒模式可以清楚定位穿刺目標(biāo)，同時可發(fā)現(xiàn)內(nèi)部及進針點有無大的血管，從而減少以往穿刺的盲目性而提高安全性[5]。

EBUS-TBNA與普通支氣管鏡相比，將convex型超聲探頭整合于纖維支氣管鏡前端，超聲支氣管鏡CP-EBUS光學(xué)系統(tǒng)視野方向為前方斜視35°，視角80°，其超聲探頭掃描平面與穿刺針平行，要清楚顯示病灶，需要水囊注入生理鹽水，但會影響視野，同時超聲支氣管鏡鉗子管道只有2 mm，穿刺針前方堅硬，因此，操作時也必須保證穿刺針通過內(nèi)鏡前端彎曲部時為直線位置，穿刺前首先伸出操作通道出口并在內(nèi)鏡圖像下確認(rèn)后才能從套管出針穿刺，否則可能造成內(nèi)鏡損傷。再者，支氣管鏡在氣管，主支氣管操作時，患者反應(yīng)大，咳嗽劇烈，操作時間相對較長，對氣道的持續(xù)刺激可導(dǎo)致大量分泌物的積聚，因此對操作技術(shù)要求較高，當(dāng)然熟悉氣管及縱隔的解剖學(xué)知識和熟練的操作技巧是基礎(chǔ)。

EBUS-TBNA可較容易探查除主動脈旁及下縱隔淋巴結(jié)(5、6、8、9組)外的其他各組淋巴結(jié)，同時對縱隔鏡常規(guī)難以探測的7組淋巴結(jié)也能較容易探測。本研究中，惡性病變敏感性為97.4%，特異性88.6%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值97.1%，良性病變診斷敏感性88.6%，特異性91.2%，陽性預(yù)測值97.1%，陰性預(yù)測值97.1%，總體診斷準(zhǔn)確率93.2%，與國際國內(nèi)報道基本一致[6-9]。有報道顯示TBNA對于2組、4R組、7組、10組淋巴結(jié)檢出率較高，分別為70%～90%，65%～80%[10]，因此初學(xué)者可從易至難，從2組、4組、7組、10組淋巴結(jié)開始逐漸至11組、12組等淋巴結(jié)。

EBUS-TBNA對于惡性腫瘤診斷敏感性、特異性高，對于良性病變敏感性較高[11]，但特異性相對較低[12-13]，主要原因可能是取得標(biāo)本量相對較少，同時因為肉芽腫性疾病病因復(fù)雜，比如結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、真菌性肉芽腫、異物性肉芽腫等等，光鏡HE染色區(qū)分困難。即使結(jié)合臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)特點及結(jié)核菌素試驗、T-SPOT等輔助檢查，尤其是不典型結(jié)核與結(jié)節(jié)病，因此部分患者需要試驗性抗結(jié)核治療或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療并長期隨訪，因此未來診斷率的提高除依賴EBUS-TBNA外，可能還需要依賴分子病理學(xué)的進展[14-15]。

TBNA常見并發(fā)癥包括出血、感染、發(fā)熱、縱隔氣腫、氣胸等[16]。日本有研究顯示，TBNA并發(fā)癥發(fā)病率約1.23%[17]，本組患者出現(xiàn)竇性心動過速5例，1例伴頻發(fā)室早，均呈一過性，出現(xiàn)少許出血，給予1%鹽酸腎上腺素沖洗后出血停止，因此常規(guī)操作安全性很高。

我中心操作全部在局麻下進行，患者耐受性尚好，但有少數(shù)患者反應(yīng)較大，劇烈咳嗽甚至不能配合，或出現(xiàn)一過性心律失常。結(jié)合文獻(xiàn)[18]報道，我們認(rèn)為對于少數(shù)思想負(fù)擔(dān)重、估計操作時間長患者，也可考慮氣管插管，全麻下，或通過硬質(zhì)氣管鏡進行。

此外，標(biāo)本處理對于提高診斷率也是很重要的，前期我們利用注射器向穿刺針內(nèi)注入少量空氣，將抽吸的部分組織沖到載玻片，涂片，并用95%乙醇固定，同時將穿刺組織置95%乙醇溶液固定，后常規(guī)行細(xì)胞學(xué)檢測。有學(xué)者對比研究了不同標(biāo)本處理方法對診斷率的影響后，認(rèn)為對于大塊的病灶中心樣本，樣本采用甲醛固定石蠟包埋同時送病理檢查，診斷率可顯著提高[19]。我中心在針吸活檢標(biāo)本呈條形，組織較多時，首先甲醛固定石蠟包埋送病理檢查結(jié)合病理細(xì)胞學(xué)檢查，較前顯著提高了診斷率。

通過本組病例研究，我們認(rèn)為EBUS-TBNA在診斷縱隔及支氣管周圍病變中陽性率高，特異性高，是安全有效的技術(shù)手段。目前國外已將EBUS已廣泛應(yīng)用于縱隔及氣管周圍病變的診斷，肺癌的分期和療效評價手段，肺外周病變的診斷及作為腔內(nèi)氬氣刀、激光燈氣道損毀術(shù)治療引導(dǎo)中[20]，國內(nèi)僅有幾家大醫(yī)院開展此項技術(shù)，相對滯后，其中操作技術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜、標(biāo)本采集方面許多細(xì)節(jié)問題仍需要我們不斷探索，不斷總結(jié)，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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