張永紅 李芳霞 王貴佐 張德信 韓 冬 謝新明 柯 蕊 李少軍 劉 璐 朱燕亭 李鳳娟 李滿祥

慢性咳嗽，是門診最常見(jiàn)的呼吸道癥狀之一，常見(jiàn)的病因有慢性咽炎，呼吸道感染后咳嗽，咳嗽變異性哮喘，胃食管反流，嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎，慢性阻塞性肺疾病(COPD)等[1-2]。慢性咳嗽病因診斷困難，一般的止咳對(duì)癥治療效果差，病因診斷耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)花費(fèi)高[3]。研究表明氣道炎癥是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)檢測(cè)是檢測(cè)氣道炎癥的重要手段，尤其是咳嗽變異性哮喘和肺部嗜酸性粒細(xì)胞炎癥，F(xiàn)eNO也是支氣管哮喘吸入激素療效評(píng)估的標(biāo)志[4-5]。本研究通過(guò)檢測(cè)慢性咳嗽為主要癥狀的不同病因患者FeNO水平，用以慢性咳嗽的診斷和治療。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2010年6月至2013年6月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診慢性咳嗽患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)咳嗽：①以咳嗽為唯一或主要癥狀診斷不明確；②胸片無(wú)明顯異常；③能配合FeNO檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①近4周使用過(guò)全身糖皮質(zhì)激素或吸入糖皮質(zhì)激素；②4周內(nèi)有過(guò)敏性鼻炎發(fā)作史；③吸煙者。門診病因診斷318例，男164例，女154例，兒童158例，年齡為9(4～14)歲，成年160例，51(15～77)歲。

二、FeNO檢測(cè)

FeNO測(cè)定儀NIXO(Aerocrine, Stockholm, Sweden)檢測(cè)嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行操作主要檢測(cè)指標(biāo)FeNO患者先將肺內(nèi)氣體盡量呼出后將口唇包緊過(guò)濾器用力吸氣約5 s后再囑患者結(jié)合視屏動(dòng)畫平穩(wěn)的將肺內(nèi)氣體呼出后讀取數(shù)值。

三、FeNO檢測(cè)結(jié)果的判讀

參照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)及歐洲呼吸病學(xué)會(huì)2009年發(fā)表的FeNO測(cè)定臨床應(yīng)用指南以及中國(guó)人FeNO正常值多中心研究，成人小于25ppb為陰性，25～50ppb為可疑，大于50ppb為陽(yáng)性；兒童小于20ppb為陰性，20～35ppb為可疑，大于35ppb為陽(yáng)性[6-7]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0軟件，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P=0.05。

結(jié) 果

一、診斷結(jié)果

對(duì)318例慢性咳嗽患者門診隨訪，根據(jù)臨床表現(xiàn)，輔助檢查肺功能，支氣管激發(fā)試驗(yàn)，24 h食管pH監(jiān)測(cè)，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞以及治療效果，診斷咳嗽變異性支氣管哮喘73例，COPD50例；嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎24例，呼吸道感染后咳嗽82例，慢性咽炎50例。

二、不同病因慢性咳嗽的FeNO結(jié)果分布

與咳嗽變異性哮喘比較，呼吸道感染后咳嗽，慢性咽炎，胃食管反流，慢性阻塞性肺疾病患者FeNO結(jié)果有顯著性差異，而嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎和咳嗽變異性哮喘之間無(wú)顯著差別，研究結(jié)果提示FeNO為陰性或可疑的慢性咳嗽患者傾向于呼吸道感染后咳嗽，慢性咽炎，胃食管反流，COPD，可以根據(jù)臨床診斷以及查體做出診斷，而FeNO為陽(yáng)性慢性咳嗽患者可根據(jù)支氣管激發(fā)試驗(yàn)以及舒張?jiān)囼?yàn)以及誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞比例診斷為咳嗽變異性哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎，見(jiàn)表1。

三、FeNO陽(yáng)性與支氣管激發(fā)試驗(yàn)的關(guān)系

在本研究中，F(xiàn)eNO陽(yáng)性患者中有 59例同時(shí)完成了支氣管激發(fā)試驗(yàn)，79.7%的FeNO陽(yáng)性患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)為陽(yáng)性，20.3%的FeNO陽(yáng)性患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)為陰性，F(xiàn)eNO陽(yáng)性患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的可能性大。

討 論

本研究探討了不同病因慢性咳嗽的FeNO水平，結(jié)果表明，咳嗽變異性哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎患者FeNO陽(yáng)性率最高，慢性支氣管炎患者以FeNO可疑者為主，而慢性咽炎、胃食管反流、呼吸道感染后咳嗽患者FeNO陰性為主。

表1 不同病因慢性咳嗽的FeNO結(jié)果

注：a與和咳嗽變異性哮喘比較

FeNO檢測(cè)方法較支氣管激發(fā)試驗(yàn)和舒張?jiān)囼?yàn)簡(jiǎn)單，適應(yīng)癥廣，幾乎無(wú)禁忌癥以及患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于肺部疾病的診斷和氣道炎癥的評(píng)估，尤其以變態(tài)反應(yīng)性支氣管哮喘的診斷和療效評(píng)估[8-9]。FeNO水平受很多因素的影響，比如疾病狀態(tài)，年齡，性別，身高，種族，體重指數(shù)，吸煙，飲食，藥物，晝夜節(jié)律，季節(jié)等[10]，而疾病狀態(tài)是FeNO的最主要的影響因素，氣道炎癥時(shí)趨化因子和細(xì)胞因子或病原體促進(jìn)肺部嗜酸性粒細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞，上皮細(xì)胞，氣道平滑肌細(xì)胞，肥大細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和成纖維細(xì)胞合成并釋放一氧化氮，氣道炎癥尤其是氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥及氣道高反應(yīng)與FeNO密切相關(guān)，F(xiàn)eNO可作為氣道炎癥篩查以及疾病狀態(tài)的監(jiān)測(cè)[11-12]。

本研究中兒童占49.6%，兒童上呼吸道病毒感染后可表現(xiàn)為一過(guò)性咳嗽喘息，易誤診為支氣管哮喘，兒童支氣管激發(fā)試驗(yàn)和舒張?jiān)囼?yàn)的依從性較差以及檢查結(jié)果變異較大，導(dǎo)致兒童支氣管哮喘的診斷比較困難，從而導(dǎo)致兒童支氣管哮喘的治療過(guò)度或不足[13]。研究表明FeNO在兒童和未成年人能夠很好的預(yù)測(cè)氣道高反應(yīng)性，這是FeNO成為兒童支氣管哮喘的診斷的重要依據(jù)[14]。本研究結(jié)果表明胃食管反流性慢性咳嗽患者FeNO的陽(yáng)性率很低，和咳嗽變異性哮喘比較具有顯著性差異。同時(shí)胃食管反流是慢性咳嗽和支氣管哮喘的常見(jiàn)病因，胃食管反流常誘發(fā)以中性粒細(xì)胞為主的氣管炎癥和過(guò)敏性支氣管哮喘的炎癥反應(yīng)有很大的區(qū)別，但二者的治療截然不同，即使診斷明確的支氣管哮喘患者，如果患者FeNO較低，也應(yīng)該進(jìn)一步行食管PH監(jiān)測(cè)以便排查食管反流性支氣管哮喘[15]?？人宰儺愋韵褪人嵝粤＜?xì)胞支氣管炎患者FeNO陽(yáng)性率高，支氣管激發(fā)試驗(yàn)和呼吸道癥狀是診斷支氣管哮喘的金標(biāo)準(zhǔn)，而嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性者多見(jiàn)，然而FeNO高的支氣管哮喘患者氣道反應(yīng)性，痰酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及氣道炎癥反應(yīng)更高，患者更趨向于過(guò)敏體質(zhì)以及對(duì)激素治療比較敏感，對(duì)于已經(jīng)確診的支氣管哮喘患者也可以根據(jù)FeNO水平指導(dǎo)臨床治療。COPD患者FeNO以可疑患者為主，COPD和支氣管哮喘均是氣道慢性炎癥性疾病，二者癥狀非常相似，二者病理和炎癥反應(yīng)不同，COPD主要累及末梢支氣管而支氣管哮喘累及整個(gè)氣道，COPD以單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞為主的炎癥反應(yīng)，只有急性發(fā)作時(shí)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞炎癥，而支氣管哮喘主要為嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥反應(yīng)[16]。研究表明FeNO是反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞炎癥的主要標(biāo)志，F(xiàn)eNO是鑒別COPD和支氣管哮喘的重要生物標(biāo)志。

參 考 文 獻(xiàn)

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