黃 江 吳 馳 鄒 俊 呂 琴

由于支氣管鏡診治屬于侵襲性操作，嚴(yán)重的氣道出血，心律失常，嚴(yán)重低氧血癥等常會(huì)危及患者生命，稱之嚴(yán)重并發(fā)癥(發(fā)生率為0.1%)，需要及時(shí)救治，應(yīng)該引起我們重視[1]。收集我院2009年3月至2014年3月共計(jì)5年的支氣管鏡診治患者13 035例，回顧性分析支氣管鏡診治技術(shù)操作所致嚴(yán)重并發(fā)癥患者的臨床特點(diǎn)及救治措施和預(yù)后。

資料和方法

一、一般資料

收集2009年3月至2014年3月在我院接受支氣管鏡診治的患者13 035例。其中男性 7854 例,女性5181例。年齡8～97歲，中位年齡61歲。臨床診斷:肺部占位性質(zhì)待查5598例；肺部感染5173例；咯血原因待查1072例；慢性咳嗽550例；胸腔積液541例；支氣管擴(kuò)張癥67例；支氣管異物34例。內(nèi)科合并癥:糖尿病579例；高血壓病1087例；冠心病331例；肺癌1089例；慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)3492例；支氣管哮喘(緩解期)51例；風(fēng)濕免疫疾病41例。

二、研究方法

本組患者在接受支氣管鏡診治前均接受血常規(guī)，凝血功能全套，心電圖檢查，確認(rèn)患者是否具備支氣管鏡檢查適應(yīng)證，有禁忌證者則停止支氣管鏡診治操作。

1. 術(shù)前患者準(zhǔn)備: 患者晨起空腹，禁食水6 h，高血壓病患者晨起即服降壓藥，并在檢查前確認(rèn)血壓正常。

2. 麻醉準(zhǔn)備: 2%利多卡因10～15 ml超聲霧化咽喉部15～20 min。

3. 術(shù)中監(jiān)護(hù): 使用心電監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)測(cè)患者心率，心電圖，指血氧飽和度，血壓，呼吸頻率。

4. 支氣管鏡診治操作:包括常規(guī)檢查(活檢，刷片，支氣管肺泡灌洗，吸痰，經(jīng)支氣管針吸活檢，經(jīng)支氣管肺活組織檢查)和介入治療(球囊擴(kuò)張術(shù)，高頻電切，高頻電凝及冷凍治療，取異物，氣管或支氣管支架置入等)。

5. 術(shù)后護(hù)理及觀察:支氣管鏡診治結(jié)束后觀察患者1～2 h，確認(rèn)患者生命體征正常后方能離開(kāi)檢查室，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥者及時(shí)救治。

結(jié) 果

本組患者共計(jì)13 035例，在支氣管鏡診治操作過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥共35例，發(fā)生率為0.26%，見(jiàn)表1、表2。

表1 支氣管鏡診治操作所致嚴(yán)重并發(fā)癥

表2 35例支氣管鏡診治嚴(yán)重并發(fā)癥救治及預(yù)后

討 論

支氣管鏡檢查在明確胸部疾病的診斷中具有重要價(jià)值，其常規(guī)檢查技術(shù)的操作屬于微創(chuàng)范疇，絕大多數(shù)安全可行，但仍有潛在風(fēng)險(xiǎn)[2]。嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率0.1%，病死率為0.01%[1]。本組病例收集了13 035接受支氣管鏡診治患者，35例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生率為0.26%，與2011年1月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)《纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用指南》所報(bào)告的發(fā)生率0.1% 比較有明顯偏高，考慮與近年呼吸內(nèi)鏡介入治療病例增加有關(guān)。本組嚴(yán)重并發(fā)癥患者因救治及時(shí)正確，無(wú)一例死亡，但有1例出現(xiàn)并發(fā)癥的后遺癥。

分析本組嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床特點(diǎn): ①本組患者年齡偏大,最大年齡97歲，中位年齡61歲，均合并內(nèi)科疾病,心肺功能較差,對(duì)缺氧耐受性差；②發(fā)生嚴(yán)重氣道出血占51.42%，是最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。氣道出血的特點(diǎn)均為快速出血量超過(guò)50 ml，并引起嚴(yán)重低氧血癥。氣道出血發(fā)生在活檢11例，冷凍切除4例，刷檢3例，18例氣道出血經(jīng)局部噴灑凝血酶及高頻電凝止血，靜脈使用止血藥物(垂體后葉素，注射用血凝酶等)后出血停止。由此可見(jiàn)，氣道大量出血主要發(fā)生在活檢時(shí)，尤其是血管豐富的腫瘤，出血風(fēng)險(xiǎn)更大。冷凍切除氣道內(nèi)新生物因其創(chuàng)面較大易致大出血，操作時(shí)尤須注意。刷檢由于損傷氣道黏膜面積較大，尤其在凝血功能障礙患者也可致出血不止；③本組5例低氧血癥均發(fā)生在原有氣道嚴(yán)重狹窄和阻塞的患者，支氣管鏡進(jìn)入氣管和支氣管后，因支氣管鏡占據(jù)氣道空間，同時(shí)操作的機(jī)械刺激致支氣管痙攣，因此加重低氧血癥,導(dǎo)致患者血氧飽和度急劇下降[3-4]?；颊叱霈F(xiàn)意識(shí)喪失,嚴(yán)重低氧血癥,經(jīng)停止操作，加大吸氧濃度，靜脈輸注多索茶堿，甲基強(qiáng)的松龍等急救藥物,其中一例經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣搶救處置才脫離危險(xiǎn)；④支氣管鏡術(shù)前咽喉部麻醉藥物通常選用2%利多卡因，絕大多數(shù)情況下是安全的。但本組病例中發(fā)現(xiàn)有4例患者出現(xiàn)藥物過(guò)敏性休克，表現(xiàn)為血壓下降，面色蒼白，皮膚濕冷，心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)抗休克綜合處理才糾正。所以在使用利多卡因行咽喉部局麻是仍需注意觀察患者吸藥情況，防治藥物過(guò)敏發(fā)生；⑤3例支氣管哮喘穩(wěn)定期患者接受支氣管鏡檢查時(shí)出現(xiàn)哮喘嚴(yán)重發(fā)作，并伴嚴(yán)重低氧血癥,可能與支氣管哮喘患者原有氣道高反應(yīng)性,支氣管鏡操作的機(jī)械性刺激加上氣道高迷走神經(jīng)反射造成支氣管痙攣，誘發(fā)和加重支氣管哮喘發(fā)作有關(guān)[5]。立即停止操作,予以加大吸氧濃度，沙丁胺醇吸入，靜脈使用甲基強(qiáng)的松龍及多索茶堿，3例患者哮喘發(fā)作得到緩解；⑥3例患者分別患有肺心病和冠心病,支氣管鏡檢查時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，表現(xiàn)為快速房顫,心動(dòng)過(guò)緩，頻繁室性早搏，考慮與低氧血癥，高迷走神經(jīng)反射有關(guān)，經(jīng)抗心律失常藥物后得到糾正[6-7]；⑦本組有1例糖尿病患者接受支氣管鏡檢查時(shí)意識(shí)喪失，經(jīng)MRI檢查證實(shí)出現(xiàn)腦梗塞,經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療后仍發(fā)生面癱后遺癥。糖尿病患者均有不同程度全身血管病變，支氣管鏡檢查操作可引起低氧血癥，導(dǎo)致急性腦血管疾病的發(fā)生；⑧本組最為嚴(yán)重的1例為檢查剛結(jié)束,患者突然出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即行心肺復(fù)蘇,并氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，結(jié)果復(fù)蘇成功，患者5 h后呼吸機(jī)脫機(jī)。分析病因，其心跳呼吸驟停原因與高迷走神經(jīng)反射相關(guān)，同時(shí)該患者亦合并冠心病。

支氣管鏡診治技術(shù)操作過(guò)程中所出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)該引起我們足夠重視，對(duì)于高齡，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，凝血功能障礙，原有低氧血癥的患者應(yīng)特別關(guān)注，一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥需要按照醫(yī)療原則及時(shí)救治，方能改善預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)支氣管鏡學(xué)組. 纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應(yīng)用指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2000, 23(3): 134-135.

2 劉長(zhǎng)庭. 纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥[M]//劉長(zhǎng)庭.纖維支氣管鏡診斷治療學(xué). 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2008: 24-28.

3 張楚毅. 纖維支氣管鏡檢查對(duì)血?dú)庥绊懙某潭萚J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 1988, 10(增刊)： 135.

4 唐鳳鳴, 張 健, 李寒春, 等. 無(wú)痛苦纖維支氣管鏡檢查中血?dú)饧胺喂δ芨淖僛J]. 西部醫(yī)學(xué)，2006，18(3)： 278-279.

5 Rankin JA, Snyder PE, Schachter EN, et al. Bronchoalveolar lavage.Its safety in subjects with mild asthma[J]. Chest, 1984, 85(6): 723-728.

6 郭先建. 纖維支氣管鏡檢查對(duì)心電圖的影響[M]//劉長(zhǎng)庭.纖維支氣管鏡診斷治療學(xué).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2008: 36-39.

7 王金平, 郭先建. 纖維支氣管鏡檢查對(duì)肺功能的影響[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1991，3： 293-294.