陳旭君 黃溢華 崔會(huì)芳 黃文僑 舒 逸 吳奕群 盧 曄 林燕平 林麗娟

為探討結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB試驗(yàn))聯(lián)合痰結(jié)核菌檢測(cè)及CT檢查診斷肺結(jié)核病的價(jià)值，我們對(duì)52例擬診結(jié)核病患者進(jìn)行了T-SPOT.TB試驗(yàn)，并與痰結(jié)核菌檢測(cè)結(jié)果、CT診斷進(jìn)行了對(duì)比分析，旨在探討T-SPOT.TB試驗(yàn)在痰結(jié)核菌檢測(cè)陰性及胸部CT診斷陰性病例中的診斷價(jià)值。

臨床資料

一、一般資料

52例患者，均為2013年1月至2014年2月采用T-SPOT.TB試驗(yàn)作為聯(lián)合檢查肺結(jié)核病住院患者，年齡14～80歲，男性32例，女性20例，男︰女之比1.6︰1。所有患者入院后即給予痰結(jié)核菌檢測(cè)3次，胸部CT檢查，同時(shí)予以全血T-SPOT.TB試驗(yàn)檢測(cè)，其檢測(cè)程序由專門經(jīng)過培訓(xùn)的檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)完成并控制質(zhì)量。

二、檢驗(yàn)方法

1. T-SPOT.TB試驗(yàn)原理：基于全血細(xì)胞培養(yǎng)的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和基于外周血淋巴細(xì)胞(peripheral blood monouclear cells, PBMC)培養(yǎng)的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(enzyme linked immunospot assay, ELISPOT)。參照文獻(xiàn)[1]使用2種特異性抗原，即早期分泌抗原靶蛋白(ESAT-6)和培養(yǎng)濾過蛋白-10(CFP-10)來刺激體內(nèi)受到結(jié)核抗原刺激致敏的T 淋巴細(xì)胞分泌IFN-γ，檢測(cè)γ 干擾素細(xì)胞數(shù)目，從而判斷機(jī)體是否存在結(jié)核感染。

2. T-SPOT.TB試驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn): 陽性結(jié)果參照文獻(xiàn)[2]的判定標(biāo)準(zhǔn)為：空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為0～5個(gè)時(shí)且(抗原A或抗原B孔的斑點(diǎn)數(shù))-(空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù))≥6或空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為6～10個(gè)時(shí)且(抗原A或抗原B孔的斑點(diǎn)數(shù))≥2x(空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù))。

結(jié) 果

1. 52例患者中，非結(jié)核病15例，肺結(jié)核病37例，其中CT診斷陽性率59.6%(31/52)，痰結(jié)核菌檢測(cè)陽性率5.7%(3/52)，T-SPOT.TB試驗(yàn)陽性率53.8%(28/52)，三者聯(lián)合診斷陽性率71.1%(37/52)。CT診斷陰性病例中，T-SPOT.TB試驗(yàn)顯示陽性率28.5%(6/21)。CT診斷肺結(jié)核病，T-SPOT.TB試驗(yàn)陽性率90.3%(28/31)。痰菌檢測(cè)陽性，T-SPOT.TB試驗(yàn)陽性率100%(3/3)。痰菌檢測(cè)陰性，T-SPOT.TB試驗(yàn)陽性率57.1%(28/49)。

2. T-SPOT.TB試驗(yàn)與痰結(jié)核菌檢測(cè)、胸部CT陽性結(jié)果比較。檢測(cè)結(jié)果按結(jié)核組、非結(jié)核組進(jìn)行對(duì)比見表1。T-SPOT.TB試驗(yàn)的靈敏度75.6%(28/37)，特異性80%(12/15)，假陰性率24.4%(9/37)，假陽性率20%(3/15)，見表1:

表1 T-SPOT.TB試驗(yàn)與痰結(jié)核菌檢測(cè)、胸部CT陽性結(jié)果比較

討 論

快速且準(zhǔn)確診斷是結(jié)核病控制的關(guān)鍵問題。痰抗酸桿菌涂片仍是診斷結(jié)核的重要方法之一，但是在部分活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，有研究結(jié)果表明菌陰肺結(jié)核患者比例約為40%～60%[3]；而痰結(jié)核菌培養(yǎng)方法存在敏感性較低，檢測(cè)周期長(zhǎng)等問題，從而對(duì)于菌陰結(jié)核的早期診斷更為困難。胸部CT檢查對(duì)肺結(jié)核的早期及分型診斷具有重要意義,是目前臨床診斷肺結(jié)核的重要手段之一[4]，但使用多層螺旋CT 對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率較低，尤其是對(duì)于支氣管結(jié)核漏診或誤診更高[5]。近年來一系列研究結(jié)果表明T-SPOT.TB試驗(yàn)具有較高的靈敏性和特異性， Lee等[6]的前瞻性研究結(jié)果提示T-SPOT.TB診斷結(jié)核的敏感性和特異性分別為96.6%和84.7%，Dai等[7]meta分析結(jié)果提示T-SPOT.TB試驗(yàn)敏感性和特異性分別為88%和89%。

回顧本組資料結(jié)果T-SPOT.TB試驗(yàn)的總體靈敏度75.6%，特異性80%，顯示出較高的靈敏度及特異性。而在痰結(jié)核菌檢測(cè)陰性病例中，本研究結(jié)果顯示T-SPOT.TB試驗(yàn)陽性率為57.1%，明顯低于李紅等[8]報(bào)告的涂陰肺結(jié)核組T-SPOT.TB試驗(yàn)敏感度85%，筆者分析可能與本組臨床資料來源的不同、病例數(shù)較少、以及可能與實(shí)驗(yàn)人員檢測(cè)水平等有關(guān)。但結(jié)合上述文獻(xiàn)仍能提示對(duì)懷疑肺結(jié)核的患者且痰菌又是陰性時(shí)，檢測(cè)T-SPOT.TB試驗(yàn)對(duì)診斷還是有較大的幫助的。而CT診斷肺結(jié)核病的患者， T-SPOT.TB試驗(yàn)顯示陽性率90.3%，亦略低于前述96.6%的敏感性，可能與本組資料中一部分患者經(jīng)抗癆治療結(jié)核病灶業(yè)相對(duì)穩(wěn)定，致血中結(jié)核抗原刺激致敏的T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少有較大關(guān)系，提示γ干擾素細(xì)胞數(shù)目與肺結(jié)核病灶的活動(dòng)性可能有較大關(guān)系。而痰結(jié)核菌檢測(cè)陽性的3例患者， T-SPOT.TB試驗(yàn)陽性率為100%，可見T-SPOT.TB試驗(yàn)與痰結(jié)核菌檢測(cè)結(jié)果高度吻合，進(jìn)一步表明其特異性并不低。

目前胸腔積液涂片找抗酸桿菌的陽性率多數(shù)低于10%，一般在0～6%之間，而結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率也只有9～30%[9]。CT 檢查對(duì)結(jié)核性胸膜炎胸水的發(fā)現(xiàn)率相對(duì)較高，卻存在病因?qū)W直接診斷較為困難等缺陷[10]。本組資料中3例胸腔積液患者，筆者通過胸膜活檢、胸水常規(guī)、生化及ADA檢測(cè)診斷為結(jié)核性胸膜炎，T-SPOT.TB試驗(yàn)均呈強(qiáng)陽性(抗原A或抗原B孔>20)，陽性率100%，提示T-SPOT.TB可能對(duì)結(jié)核性胸腔積液早期診斷有較大意義，與文獻(xiàn)報(bào)告[11]相符。

支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis, EBTB)為發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層及外膜的結(jié)核病。約有l(wèi)0%～40%的活動(dòng)性肺結(jié)核患者并發(fā)EBTB[12]。如未能及時(shí)診治,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致阻塞性肺炎、肺不張，乃至威脅生命，因此，早期診治意義重大,以盡可能使支氣管不可逆性病變?nèi)珩：郦M窄或軟化發(fā)生率降至最低。針對(duì)本組資料中3例支氣管結(jié)核患者，CT診斷陰性，痰結(jié)核菌檢測(cè)也是陰性，但T-SPOT.TB試驗(yàn)結(jié)果卻為陽性，經(jīng)進(jìn)一步行支氣管鏡檢查最終確診為支氣管結(jié)核，由此可見T-SPOT.TB試驗(yàn)對(duì)輔助診斷支氣管結(jié)核的診斷也有一定價(jià)值。

針對(duì)非結(jié)核組中3例T-SPOT.TB試驗(yàn)陽性的患者，其中1例合并糖尿病、2例合并塵肺，雖經(jīng)支氣管鏡檢查未找到結(jié)核菌及發(fā)現(xiàn)結(jié)核鏡下改變，經(jīng)與患者充分溝通后，3例均予以預(yù)防性抗結(jié)核治療后臨床癥狀明顯改善。本研究顯示糖尿病、塵肺患者均有結(jié)核易感傾向，T-SPOT.TB試驗(yàn)陽性是否能直接提示存在結(jié)核潛伏感染可能；針對(duì)該類患者是否可以依據(jù)T-SPOT.TB試驗(yàn)陽性結(jié)果直接給予預(yù)防性抗結(jié)核治療；同時(shí)T-SPOT.TB試驗(yàn)是否可用于職業(yè)暴露合并結(jié)核病的定期篩查等問題都將有待于更多臨床資料進(jìn)一步加以證實(shí)。

總之，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對(duì)于結(jié)核感染診斷具有較好的敏感性及特異性，在痰結(jié)核菌檢測(cè)陰性、胸部CT診斷陰性病例中診斷意義較大，尤其是在支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸腔積液診斷方面凸顯優(yōu)勢(shì)，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

1 Ruhwald M, Bjerregaard-Andersen M, Rabna P, et al. CXCL10/IP-10 release is induced by incubation of whole blood from tuberculosis patients with ESAT-6, CFP10 and TB7.7[J]. Microbes Infect, 2007, 9(7): 806-812.

2 張 瑛, 孫亞蒙, 徐欣暉, 等. 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在結(jié)核性疾病中的診斷價(jià)值[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2010, 4(12): 2431-2434.

3 全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組. 2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J]. 中國(guó)防癆雜志, 2002, 24(2): 65-66.

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8 李 紅, 唐神結(jié), 史 祥, 等. 全血γ-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)涂陰肺結(jié)核診斷價(jià)值的研究[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2012, 6(16): 4894-4897.

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12 唐神結(jié), 高 文, 主編. 臨床結(jié)核病學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011, 7: 394-400.