王欣 夏豪 童隨陽 李磊

臨床研究

早發(fā)冠心病患者冠狀動脈病變特點(diǎn)及危險因素分析

王欣 夏豪 童隨陽 李磊

目的 探討早發(fā)冠心病患者冠狀動脈病變特點(diǎn)及危險因素。方法 入選我院2012年6月至2014年4月經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病的患者279例，根據(jù)男性年齡≤55歲、女性年齡≤65歲分為早發(fā)冠心病組和非早發(fā)冠心病組。統(tǒng)計患者入院基本臨床資料。所有患者均檢測空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。根據(jù)冠狀動脈狹窄直徑≥50%累及左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）或左主干（LM）分為單支、雙支（累及左主干為雙支病變）及三支病變組。根據(jù)Gensini積分標(biāo)準(zhǔn)對每位患者冠狀動脈病變進(jìn)行評分。結(jié)果 早發(fā)冠心病組男性比例、吸煙比例、存在早發(fā)冠心病家族史的比例、TG水平顯著高于非早發(fā)冠心病組（P＜0.05）。與非早發(fā)冠心病組相比，早發(fā)冠心病組患者以單支病變?yōu)橹鳎咴谑芾酃跔顒用}部位上并無差別。非早發(fā)冠心病組患者平均冠狀動脈病變支數(shù)、平均Gensini積分高于早發(fā)冠心病組（1.97±0.82比1.66±0.93，P=0.003；8.72±6.21 比 48.65±8.90，P=0.000）。多因素 Logistic回歸分析顯示，男性（95%CI：2.342～10.420，P=0.000）、吸煙（95%CI：9.468～31.220，P=0.000）、早發(fā)冠心病家族史（95%CI：8.120～23.480，P=0.001）、TG（95%CI：1.224～5.465，P=0.001）是早發(fā)冠心病患者獨(dú)立危險因素。結(jié)論 早發(fā)冠心病患者冠狀動脈病變特點(diǎn)是以單支病變?yōu)橹?。男性、吸煙、早發(fā)冠心病家族史、TG是早發(fā)冠心病患者的獨(dú)立危險因素。積極戒煙、降低TG能夠降低早發(fā)冠心病的發(fā)病率。

冠狀動脈疾??； 冠狀動脈病變； 危險因素； 膽固醇

隨著居民飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，冠狀動脈粥樣硬化性疾?。╟oronary heart disease，CHD）已經(jīng)成為臨床上的常見病，多發(fā)病。以前認(rèn)為冠心病主要發(fā)生于40歲以上的中老年人群，然而臨床上早發(fā)冠心病患者（男性發(fā)病年齡≤55歲，女性發(fā)病年齡≤65歲）也不少見。本研究旨在探討早發(fā)冠心病患者冠狀動脈病變的特點(diǎn)和危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選武漢大學(xué)人民醫(yī)院2012年6月至2014年4月初次診斷為冠心病的患者279例，根據(jù)男性年齡≤55歲、女性年齡≤65歲分為早發(fā)冠心病組和非早發(fā)冠心病組，其中早發(fā)冠心病組122例，非早發(fā)冠心病組157例。排除肝腎功能不全、存在冠狀動脈造影禁忌證、既往有明確心肌梗死史、曾接受冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋的患者。

1.2 研究方法 記錄入選患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、早發(fā)冠心病家族史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等。

1.3 研究定義 穩(wěn)定型心絞痛定義為有典型的心絞痛癥狀，冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)至少一支主要冠狀動脈狹窄≥50%。急性冠脈綜合征定義為出現(xiàn)以下條件中的2條：①典型的非早發(fā)冠心病癥狀；②心電圖出現(xiàn)至少2個ST-T段抬高或者病理性Q波形成；③心肌酶譜檢查肌鈣蛋白陽性[1]。高血壓［收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg或正在服用降壓藥物治療］、糖尿病史（符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)或正在使用降糖藥物）、高脂血癥（根據(jù)2007年中國成人血脂異常防治指南或正在服用調(diào)脂藥血脂控制在正常范圍內(nèi)）、吸煙史（1984年WHO標(biāo)準(zhǔn)，每日1支以上持續(xù)至少1年）、早發(fā)冠心病家族史（一級男性親屬發(fā)病≤55歲，一級女性親屬發(fā)病≤65歲）均通過采集病史確定。

1.4 冠狀動脈造影檢查 所有研究對象住院期間均行冠狀動脈造影檢查，采用Judkins法，常規(guī)左冠脈投射6個體位，右冠脈投射2個體位，少數(shù)患者根據(jù)病變情況增加投射體位以清楚顯示冠狀動脈病變情況。造影結(jié)果由2到3名心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生判定，各投射體位中最大狹窄程度作為病變狹窄程度。根據(jù)冠狀動脈狹窄直徑≥50%累及左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）或左主干（LM）分為單支、雙支（累及左主干為雙支病變）及三支病變。冠狀動脈狹窄程度評定：采用Gensini積分系統(tǒng)對狹窄程度進(jìn)行定量評分：冠狀動脈管腔狹窄25%記1分，狹窄26%～50%記2分，狹窄51%～75%記4分，狹窄76%～90%記8分，狹窄91%～99%記16分，100%狹窄記32分；不同狹窄冠狀動脈節(jié)段按Gensini評分標(biāo)準(zhǔn)乘以相應(yīng)系數(shù)；每例患者冠狀動脈狹窄積分為各分支積分之和[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較用χ2檢驗；早發(fā)冠心病患者危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早發(fā)冠心病組與非早發(fā)冠心病組患者一般臨床資料比較 與非早發(fā)冠心病組相比，早發(fā)冠心病組男性、吸煙、高脂血癥、早發(fā)冠心病家族史比例更高，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；TG水平也顯著高于非早發(fā)冠心病組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 早發(fā)冠心病組與非早發(fā)冠心病組患者冠脈病變情況比較 與非早發(fā)冠心病組相比，早發(fā)冠心病組患者冠狀動脈病變以單支病變?yōu)橹鳎咴诓∽儾课簧喜o差別；早發(fā)冠心病組平均冠狀動脈病變支數(shù)、平均Gensini積分均低于非早發(fā)冠心病組。見表2。

2.3 早發(fā)冠心病患者危險因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，男性（95%CI：2.342～10.420，P=0.000）、吸煙（95%CI：9.468～31.220，P=0.000）、早發(fā)冠心病家族史 （95%CI：8.120～23.480，P=0.001）、TG（95%CI：1.224～5.465，P=0.001）是早發(fā)冠心病患者獨(dú)立的危險因素。見表3。

3 討論

既往認(rèn)為冠心病臨床上多見于40歲以上的中、老年人，49歲以后進(jìn)展較快，但在一些青壯年甚至兒童的尸檢中，也曾發(fā)現(xiàn)他們的動脈有早期粥樣硬化病變，提示這時病變已經(jīng)開始。近年來，冠心病臨床發(fā)病有年輕化趨勢[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，與晚發(fā)冠心病患者相比，早發(fā)冠心病患者中男性的比例更高。這仍可以用傳統(tǒng)的危險因素來解釋：絕經(jīng)前雌激素對女性心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用，在更年期以后這種作用消失，女性的冠心病發(fā)病率會上升，在75歲以上的老年人中男女發(fā)病率并無顯著差別[4]。

一級親屬的早發(fā)冠心病家族史不僅使冠心病患病風(fēng)險明顯增加，而且使發(fā)病年齡明顯提前。本研究單因素分析及多因素Logistic回歸分析結(jié)果均顯示，早發(fā)冠心病家族史與早發(fā)冠心病有顯著聯(lián)系，是其獨(dú)立危險因素之一?？赡艿慕忉屖枪谛牟〉陌l(fā)病是遺傳背景和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，而早發(fā)冠心病患者存在明顯的遺傳背景，因此患病風(fēng)險增加。遺傳背景是不能改變的，我們可以通過早期干預(yù)冠心病的其他危險因素來做到早期預(yù)防。

長期主動、被動吸煙對血管內(nèi)皮細(xì)胞有直接的損傷作用，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變。Edwards等[5]研究提示，暴露在吸煙環(huán)境中30 min的健康被動吸煙者，冠狀動脈血流速度儲備就會降低。最近研究表明，吸煙對內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是通過氧自由基對一氧化氮的滅活產(chǎn)生的，一氧化氮減少導(dǎo)致血管舒張功能障礙，降低了冠狀動脈血流的儲備能力，造成冠狀動脈痙攣，這也可以解釋為什么一部分早發(fā)冠心病患者冠狀動脈造影檢查冠狀動脈并無病變，這一點(diǎn)對早發(fā)冠心病患者尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)冠心病患者吸煙率高達(dá)72.1%，顯著高于非早發(fā)冠心病患者的35.7%（P＜0.01），多因素Logistic分析也提示吸煙是早發(fā)冠心病的危險因素。所以戒煙對于預(yù)防早發(fā)冠心病具有重要意義。

表1 早發(fā)冠心病組與非早發(fā)冠心病組患者一般臨床資料（例s）

表1 早發(fā)冠心病組與非早發(fā)冠心病組患者一般臨床資料（例s）

組別 例數(shù) 男性 年齡（歲） 高血壓 糖尿病 高脂血癥 吸煙史早發(fā)冠心病組 122 98 40.87±8.50 23 23 85 88非早發(fā)冠心病組 157 75 70.95±4.58 85 65 86 56 χ2/t值 30.889 2.435 36.032 16.166 6.420 36.547 P值 0.000 0.012 0.000 0.000 0.011 0.000組別早發(fā)冠心病家族史BMI（kg/m2）PFG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）早發(fā)冠心病組 43 29.34±1.34 5.28±3.01 4.33±1.02 3.82±1.51 1.08±0.37 2.64±0.82非早發(fā)冠心病組 12 28.79±1.94 5.57±2.17 4.05±1.19 1.67±1.05 1.09±0.22 2.51±0.84 χ2/t值 33.049 1.002 0.870 1.990 3.560 0.125 0.224 P值 0.000 0.176 0.230 0.058 0.008 0.073 0.199

表2 早發(fā)冠心病組與非早發(fā)冠心病組患者冠脈病變情況（例±s）

表2 早發(fā)冠心病組與非早發(fā)冠心病組患者冠脈病變情況（例±s）

注：P1表示四組之間構(gòu)成比比較；P2表示兩組之間比較

組別 例數(shù) 病變情況 病變部位 病變程度無病變 單支病變 兩支/左主干病變 三支病變 LAD LCX RCA LM 病變支數(shù) Gensini積分早發(fā)組 122 14 90 11 7 156 22 24 2 1.97±0.82 8.72±6.21非早發(fā)組 157 2 77 42 36 215 32 48 3 1.66±0.93 48.65±8.90 P1值 0.000 0.450 P2值 0.000 0.000 0.025 0.000 0.003 0.000

表3 早發(fā)冠心病患者多因素Logistic回歸分析

甘油三酯（TG）是冠心病傳統(tǒng)的獨(dú)立危險因素。最新研究表明，早發(fā)冠心病患者相對于晚發(fā)冠心病患者有更高的TG，且早發(fā)冠心病患者更易發(fā)生高脂血癥[6]。本研究亦證實了早發(fā)冠心病患者相對于晚發(fā)冠心病患者TG水平更高。這可能與血甘油三酯升高，增加脂蛋白（a）與富含甘油三酯脂蛋白的聯(lián)系有關(guān)。脂蛋白（a）能選擇性增加血管內(nèi)皮細(xì)胞組織型纖溶酶原激活物抑制劑mRNA水平，使組織型纖溶酶原激活物抑制劑的合成與釋放增加，活性增強(qiáng)；而血漿組織型纖溶酶原激活物抑制劑活性增加是年輕人冠心病的危險因子[7，8]。TG還可通過影響血管內(nèi)皮細(xì)胞組織型纖溶酶原激活物抑制劑mRNA降解，抑制纖維蛋白溶解，從而達(dá)到增加組織型纖溶酶原激活物抑制劑的合成及活性，形成高凝狀態(tài)，有助于血栓形成，使冠心病危險性升高[9-11]。

就冠狀動脈病變特點(diǎn)而言，多數(shù)研究證明早發(fā)冠心病患者以單支病變?yōu)橹?，而受累血管分布特征與非早發(fā)冠心病患者相比并無差別，本研究也得出了同樣的結(jié)果。早發(fā)冠心病患者冠狀動脈平均病變支數(shù)、平均Gensini積分均低于非早發(fā)冠心病患者，提示非早發(fā)冠心病患者冠狀動脈病變范圍往往很廣、病變程度也較重?？赡艿慕忉屖欠窃绨l(fā)冠心病患者冠狀動脈側(cè)支循環(huán)較豐富，當(dāng)某一支冠狀動脈出現(xiàn)病變時并沒有很快引起臨床癥狀，而是通過側(cè)支循環(huán)來維持心肌血供，久而久之，病變的血管越來越多，最終導(dǎo)致多支病變甚至是復(fù)雜病變[12,13]。

本研究也存在一些局限性，首先選取的研究對象是本院的連續(xù)病歷資料，未能做到隨機(jī)化，樣本量偏小，是一項回歸性研究，故在解釋本研究的結(jié)果時需要慎重。其次冠狀動脈造影結(jié)果判斷因人而異，即使盡量減少人為因素，也會存在一些誤差?？傊狙芯堪l(fā)現(xiàn)，男性、吸煙、早發(fā)冠心病家族史、TG是早發(fā)冠心病的獨(dú)立危險因素，積極戒煙、降低TG能夠降低早發(fā)冠心病的發(fā)病率。

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The analysis of coronary artery lesions and risk factors in patients with premature coronary heart disease

WANG Xin，XIA Hao，TONG Sui-yang，et al.Department of Cardiovascular Medicine，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China

XIA Hao，E-mail：xiahao1966@163.com

Objective To explore the characteristics of coronary artery lesions and risk factors in premature coronary heart disease（CHD）patients.Methods 279 patients were diagnosed CHD by coronary angiography from June 2012 to Apr 2014 in our hospital.Patients were divided into premature CHD group（122 cases）or nonpremature CHD group（157 cases）according to age（male≤55 years old and female≤65 years old）.279 patients diagnosed of CHD were studied basic clinical characteristics，fasting blood glucose（PFG），total cholesterol（TC），triglycerides（TG），high density lipoprotein cholesterol（HDL）and low density lipoprotein cholesterol（LDL）.All patients were divided into none vessel lesions，1 vessel lesions，2 vessels lesions or large main vessel lesions，3 vessels lesions groups according to lesions of major vessels≥50%.We evaluate every patient coronary lesions according to Gensini score criteria.Results Compared with non-premature CHD group，the patient in premature CHD group was more prevalent in male，smoking，family history premature CHD，and TG（P＜0.05）.In terms ofcoronary artery lesion characteristics，premature CHD group was prevalent in 1 vessel lesions，while there was no significant difference on lesions and positions，compared with non-premature CHD group，the average coronary artery lesions and Gensini score of every patients in premature CHD group was lower（P＜0.05）.Multiariable Logistic regression analysis showed that men（95%CI 2.342-10.420，P=0.000），smoking（95%CI 9.468-31.220，P=0.000），family history of premature coronary heart disease（95%CI 8.120-23.480，P=0.001），TG（95%CI 1.224-5.465，P=0.001）is independent risk factor for premature CHD patients.Conclusion Male，smoking，family history of premature CHD，TG are independent risk factors for premature CHD patients，quit smoking，lower TG can reduce the incidence of premature CHD.

Coronary heart disease； Coronary artery lesions； Risk factors； Cholesterol

2012年國家自然科學(xué)基金（項目編號：81270184）

430060 湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

夏豪，E-mail：xiahao1966@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．001

R541.4

A

1672-5301（2014）11-0961－04

2014-10-08）