左國平　李桂根　高雷

【摘要】 目的 總結(jié)股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)策略及經(jīng)驗。方法 20例股骨近端骨折中， 選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者10例行PFNA固定， 平均年齡72歲；按Evens骨折分型選擇II型6例， IV型4例， 其他骨折類型未入選。手術(shù)策略：所有患者術(shù)前均行牽引， 入院后72 h內(nèi)完成手術(shù)， C臂透視下骨科牽引床牽引， 骨折復位后， 行PFNA固定。統(tǒng)計手術(shù)時間和出血量， 術(shù)前30 min常規(guī)預防性使用抗生素1次， 術(shù)后常規(guī)進行綜合治療。 結(jié)果 本組10例均順利完成手術(shù)， 手術(shù)時間平均80 min， 術(shù)中出血量平均150 ml， 術(shù)中透視及術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線顯示骨折復位固定好。 結(jié)論 在股骨轉(zhuǎn)子間骨折類型相對固定的條件下， 選擇標準型PFNA固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折時， 患者的體位擺放， 進針點選擇， C型臂的投照質(zhì)量， 影響手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】 股骨近端髓內(nèi)釘；轉(zhuǎn)子間骨折；手術(shù)治療

2012年9月～2013年12月全縣收治骨折約700例， 股骨近端骨折為20例， 比例高達2.9%， 在股骨近端骨折病例中受傷暴力較大或者老年人多見， 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折非手術(shù)治療是老年患者最為常見的致殘和致死原因， 在美國病死率為15%～20%[1]， 所以手術(shù)治療是首選。目前， 股骨近端骨折其手術(shù)治療方式仍是骨科的一個爭論點， 手術(shù)的內(nèi)固定選擇較多， 如DHS系統(tǒng)、鎖定鋼板系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)等[2]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 在20例骨折中按Evens分型[3]， 本組10例入選， II型6例和 IV型4例；其中男3例， 女7例；年齡53～82歲， 平均年齡72歲， 手術(shù)時間為傷后72 h內(nèi)， PFNA為同一生產(chǎn)廠家同材質(zhì)產(chǎn)品， 選擇標準型髓內(nèi)釘， 骨折類型相對固定， 手術(shù)團隊固定， 手術(shù)技術(shù)標準及流程統(tǒng)一， 所有病例都納入臨床路徑， 便于手術(shù)與治療質(zhì)量的控制。

1. 2 手術(shù)方法 患者入院后常規(guī)行牽引， 并監(jiān)測心、肺、腎主要臟器功能， 完善術(shù)前檢查。本組10例患者術(shù)前30 min常規(guī)預防性使用抗生素1次， 均采用全麻， 置于骨科牽引床上， 軀體向健側(cè)傾斜約15°， 健側(cè)肢體外展， 患側(cè)抬高約20°， 內(nèi)收約25°， 髂前上棘連線與手術(shù)床長軸線保持垂直， C型臂透視下復位并保持骨折復位后良好位置。消毒鋪巾， 在大轉(zhuǎn)子近端3 cm處作縱形切口， 長約5 cm， 鈍性分開外展肌纖維， 顯露大轉(zhuǎn)子尖端， 取大轉(zhuǎn)子頂點稍前外為進針點， 開口， 用電鉆接導針， 透視下自大轉(zhuǎn)子頂點向股骨髓腔方向進針至骨折遠端， 用空心鉆開口器擴大開口處， 選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔， 拔出導針， 透視下調(diào)整深度及位置， 調(diào)整瞄準器， 沿瞄準臂插入螺旋刀片套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)， 按套筒方向鉆入導針， 透視下在正位上應位于股骨頸中下1/3， 側(cè)位上位于股骨頸中央， 導針針尖達股骨頭關(guān)節(jié)面下約10 mm 左右的位置， 測量長度后用11 mm空心鉆， 鉆開外側(cè)皮質(zhì)， 選擇相應的螺旋刀片， 透視下沿套筒插入螺旋刀片并敲入， 鎖定螺旋刀片， 據(jù)瞄準器操作鎖定遠端固定螺釘， 去除瞄準器， 透視確定PFNA位置良好， 用生理鹽水沖洗切口， 傷口用可吸收縫線作皮內(nèi)縫合。

2 術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束12 h后應用低分子肝素鈣5000 U臂部皮下注射， 持續(xù)5 d， 術(shù)后使用抗生素2 d， 術(shù)后1 d開始被動活動患側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)， 主動行患側(cè)股四頭肌功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動， 3 d左右扶拐不負重站立， 術(shù)后5～7 d后坐輪椅活動并出院， 術(shù)后患者患肢髖關(guān)節(jié)功能均良好。

3 結(jié)果

本組10例均順利完成手術(shù)， 手術(shù)時間60～120 min， 平均80 min， 術(shù)中出血量平均150 ml， 術(shù)中透視及術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線顯示骨折復位固定好， 傷口均甲級愈合， 無一例下肢深靜脈血栓發(fā)生， 患者及家屬對手術(shù)效果滿意。

4 討論

在20例骨折中按Evens分型， 排除合并有內(nèi)科疾病及其他損傷的患者， 選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者10例行PFNA固定， 按Evens骨折分型選擇II型6例， IV型4例， 其他骨折類型未入選。手術(shù)時間為傷后72 h內(nèi)， PFNA為同一生產(chǎn)廠家同材質(zhì)產(chǎn)品， 骨折類型相對固定， 手術(shù)團隊固定， 手術(shù)技術(shù)標準及流程統(tǒng)一， 所有病例都納入臨床路徑。手術(shù)結(jié)束12 h后應用低分子肝素鈣5000 U臂部皮下注射， 持續(xù)5 d， 術(shù)后使用抗生素2 d， 術(shù)后1 d開始被動活動患側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)， 主動行患側(cè)股四頭肌功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動， 3 d左右扶拐不負重站立， 術(shù)后5～7 d后坐輪椅活動并出院， 術(shù)后患者患肢髖關(guān)節(jié)功能均良好。本院有條件納入病例， 保持研究病例資料的穩(wěn)定性， 便于手術(shù)與治療質(zhì)量的控制， 手術(shù)后制定統(tǒng)一的康復措施， 有利于手術(shù)效果的觀察。

患者入院后常規(guī)行牽引， 并監(jiān)測心、肺、腎主要臟器功能， 完善術(shù)前檢查。本組10例患者術(shù)前30 min常規(guī)預防性使用抗生素1次， 均采用全麻， 置于骨科牽引床上， 軀體向健側(cè)傾斜約15°， 健側(cè)肢體外展， 患側(cè)抬高約20°， 內(nèi)收約25°， 髂前上棘連線與手術(shù)床長軸線保持垂直， 滿足這樣的位置擺放， 需要多人良好的協(xié)作， 在觀察中多次調(diào)整身體位置， 才能使患者的手術(shù)體位保持良好的要求， 有利于手術(shù)中骨折復位， C型臂透視下確保復位效果， 并保持骨折復位后良好位置。消毒鋪巾， 在大轉(zhuǎn)子近端3 cm處作縱形切口， 長約5 cm， 肥胖患者的切口要長一些， 作者的經(jīng)驗是切口長度能允許容納術(shù)者的3個手指， 便于探查大轉(zhuǎn)子尖導針前后位置。鈍性分開外展肌纖維， 顯露要充分， 顯露大轉(zhuǎn)子尖端， 取大轉(zhuǎn)子頂點稍前外為進針點， 術(shù)者要確定好進針點開口， 這是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟， 用電鉆接導針， 透視下自大轉(zhuǎn)子頂點向股骨髓腔方向進針至骨折遠端， 用空心鉆開口器擴大開口處， 選擇標準型髓內(nèi)釘而不選擇加長型髓內(nèi)釘， 可以減少在置釘時的困難程度， 透視次數(shù)減少， 透視射線量減少， 標準型髓內(nèi)釘對轉(zhuǎn)子間骨折可能是一個最好的選擇。選擇與髓腔直徑相匹配的標準型PFNA主釘插入骨髓腔， 拔出導針， 透視下調(diào)整PFNA主釘深度及位置， 調(diào)整瞄準器， 沿瞄準臂插入螺旋刀片套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)， 按套筒方向鉆入導針， 注意控制導針前傾角與股骨頸中的位置， 透視下導針在正位上應位于股骨頸中下1/3， 側(cè)位上位于股骨頸中央， 導針針尖達股骨頭關(guān)節(jié)面下約10 mm 左右的位置， 測量長度后用11 mm空心鉆， 鉆開股骨外側(cè)皮質(zhì)， 選擇相應的螺旋刀片， 透視下沿套筒插入螺旋刀片并敲入， 鎖定螺旋刀片， 據(jù)瞄準器操作鎖定遠端固定螺釘， 去除瞄準器， 透視確定PFNA位置良好， 用生理鹽水沖洗切口， 傷口用可吸收縫線作皮內(nèi)縫合。雖然統(tǒng)一了手術(shù)操作方法， 但在手術(shù)過程當中遇到了困難， 肥胖與身高較矮的患者體位擺放難度大， 增加了麻醉時間；C型臂的投照位置調(diào)整也會影響手術(shù)， 位置不當影響投照的效果， 使手術(shù)出現(xiàn)偏差， 導致手術(shù)的平均時間及出血量高于文獻報告資料統(tǒng)計數(shù)據(jù)， 手術(shù)平均時間80 min， 術(shù)中出血平均150 ml， 需要團隊不斷提高手術(shù)的技巧， 加強術(shù)中的配合。

參考文獻

[1] Canale ST， Beaty JH. 坎貝爾骨科手術(shù)大全.第11版. 王巖， 譯. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2011：2537.

[2] 田守權(quán)， 黃傳煥， 蔡家耀， 等.老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折應用髓內(nèi)裝置治療108例分析.臨床軍醫(yī)雜志2011， 39（6）： 1098-1100.

[3] 劉云鵬， 劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準.北京：清華大學出版社， 2002：71-72.

[收稿日期：2014-04-10]endprint