左翔

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的原因、發(fā)生時間以及臨床治療措施。方法 56例行剖宮產(chǎn)手術(shù)發(fā)生晚期產(chǎn)后出血患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的原因有子宮切口感染、潰瘍21例（占37.50%）、子宮復(fù)舊不良16例（占28.57%）、胎盤蛻膜殘留13例（占23.21%）、子宮內(nèi)膜炎6例（占10.72%）；發(fā)生時間主要是在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3周47例（占83.92%）， 術(shù)后3～6周7例（占12.5%）， 6周以上2例（占3.57%）。結(jié)論 臨床產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)的指征， 提高剖宮產(chǎn)技術(shù)， 早期診斷早期治療， 積極預(yù)防感染， 促進子宮收縮， 可以有效降低晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；術(shù)后晚期產(chǎn)后出血；臨床分析

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血與一般的產(chǎn)后出血相比有著一定的特殊之處， 是剖宮產(chǎn)術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]， 可導(dǎo)致患者發(fā)生出血性休克， 甚至危及產(chǎn)婦的生命。晚期產(chǎn)后出血主要是指在產(chǎn)后24 h至產(chǎn)后8周發(fā)生的子宮大出血， 而由于術(shù)后子宮切口愈合不良引發(fā)的出血多發(fā)生在產(chǎn)后的2～3周或者更晚。近些年來， 隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸上升， 導(dǎo)致各種并發(fā)癥也隨之增多， 其中剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯的升高趨勢， 對產(chǎn)婦的生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。本文對本院56例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者的臨床資料進行回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2011年3月～2012年8月在本院行剖宮產(chǎn)手術(shù)發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的患者56例， 年齡22～39歲， 平均年齡28.5歲；初產(chǎn)婦39例， 經(jīng)產(chǎn)婦17例；擇期剖宮產(chǎn)19例， 急診剖宮產(chǎn)37例；孕周37～42周， 平均孕周39.8周。

1. 2 剖宮產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 在剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h發(fā)生間斷或持續(xù)性的子宮出血， 其中1次產(chǎn)后出血量>500 ml， 診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血。

1. 3 剖宮產(chǎn)指征 胎兒宮內(nèi)窘迫7例， 頭盆不稱17例， 巨大兒5例， 瘢痕子宮4例， 臀位5例， 妊娠期高血壓綜合征11例， 前置胎盤4例， 社會因素3例。

1. 4 出血時間與出血量 56例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者的出血量在500～2100 ml， 平均出血量為1000 ml， 其中并發(fā)出血性休克的患者有5例。剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3周發(fā)生出血的患者47例（占83.92%）， 術(shù)后3～6周發(fā)生出血的患者7例（占12.5%）， 剖宮產(chǎn)術(shù)后6周以上發(fā)生出血的患者2例（占3.57%）。

1. 5 臨床診斷 產(chǎn)婦在分娩后24 h以后發(fā)生大量的陰道流血， 表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈， 血色由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅， 伴有臭味。實驗室檢查提示有貧血及感染， 產(chǎn)婦伴有一定的腹痛、低熱；行婦科檢查可見子宮增大， 宮頸口松弛， 有時可見宮口被大量血塊堵塞。經(jīng)B超檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清， 宮腔內(nèi)有雜回聲或者提示子宮切口處有感染、裂開等。

1. 6 臨床治療 56例患者均給予抗生素及縮宮素治療， 貧血者補充紅細(xì)胞糾正貧血；B超顯示子宮內(nèi)無異?；芈暋⒆訉m復(fù)舊不良的患者給予抗炎縮宮保守治療；B超顯示子宮內(nèi)有雜亂回聲、子宮復(fù)舊不良的患者行清宮手術(shù)， 術(shù)后進行縮宮、常規(guī)止血、抗感染以及支持治療等， 刮出物送至病檢進行病理分析；子宮切口感染、裂開的患者行子宮次全切手術(shù)。

2 結(jié)果

2. 1 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的原因 本組56例患者， 發(fā)生產(chǎn)后出血的原因為子宮切口感染、潰瘍21例（占37.50%）， 子宮復(fù)舊不良16例（占28.57%）， 胎盤蛻膜殘留13例（占23.21%）， 子宮內(nèi)膜炎6例（占10.72%）， 由此可見， 子宮切口愈合不良、發(fā)生感染、壞死是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的主要原因。

2. 2 治療結(jié)果 本組56例患者給予抗生素及縮宮素治療， 并根據(jù)患者具體情況糾正貧血， 給予清宮術(shù)治療， 所有患者經(jīng)上述治療后出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 逐漸停止出血， 均痊愈出院， 隨訪6個月無復(fù)發(fā)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 多數(shù)是由于子宮切口愈合不良所引起的[3]， 而引起子宮切口愈合不良的原因主要有以下幾點：①產(chǎn)后出血的發(fā)生多見于子宮下段橫切口， 這可能與子宮血管的分布特點有關(guān)， 子宮峽部的弓行動脈較體部的短而小， 并且分支少， 在進行下段橫切口時， 容易切斷下行的子宮動脈分支， 而此處血供相對較差， 容易導(dǎo)致切口血液供應(yīng)不足；②切口位置選擇不當(dāng)。子宮頸部肌纖維少、血管少， 一旦產(chǎn)程延長， 子宮下段會明顯擴張變長變薄， 切口位置較低， 其愈合能力較差， 容易發(fā)生缺血、壞死；③感染是引起子宮切口愈合不良的重要原因， 術(shù)前有胎膜早破、產(chǎn)程延長、多次陰道檢查的患者可導(dǎo)致感染[4]， 容易引起晚期產(chǎn)后出血；④縫合不良。發(fā)生子宮切口撕裂出血時， 嚴(yán)禁反復(fù)結(jié)扎止血， 這樣會使得較多的小動脈被結(jié)扎， 導(dǎo)致局部供血不足；而縫合過于松動容易形成血腫使得切口愈合不良。

為減少剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血， 應(yīng)做好預(yù)防措施， 爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療， 臨床產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕， 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征， 提高剖宮產(chǎn)技術(shù)， 盡量避免患者接受社會因素所致的無指征的剖宮產(chǎn)， 在行剖宮產(chǎn)時要規(guī)范手術(shù)操作， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 合理選擇子宮切口， 可以采用高分子材料的可吸收縫線進行切口縫合， 注意在縫合肌層時不要穿透蛻膜導(dǎo)致縫線裸露于宮腔， 分娩時要仔細(xì)檢查胎盤的完整性， 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素， 減少感染。對于存在妊娠期高血壓或糖尿病的患者要積極治療， 補充營養(yǎng)， 及時糾正貧血， 提高患者自身的免疫力， 術(shù)后鼓勵患者早日下床活動， 促進子宮收縮和子宮復(fù)舊， 從而降低剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

參考文獻

[1] 徐錦文.宮縮乏力引起產(chǎn)后出血致休克的搶救與探討.黑龍江醫(yī)藥， 2012， 25（6）：945-946.

[2] 牛欣悅， 楊冰， 仇秋明.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血臨床分析.河北醫(yī)藥， 2012， 34（16）：2472-2473.

[3] 王紅軍， 張凌燕.晚期產(chǎn)后出血的原因及預(yù)防臨床分析.中國社區(qū)醫(yī)師， 2012， 14（21）：137-138.

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[收稿日期：2014-04-14]endprint