江梅珍　金海燕　何鳳儀　歐陽小明

【摘要】 目的 探討宮腔鏡檢查輔助分段診斷性刮宮術(shù)（診刮術(shù)）在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前診斷中的價值。方法 子宮內(nèi)膜癌患者182例， 隨機分為單純分段診刮A組112例， 宮腔鏡輔助下的分段診刮B組70例， 比較兩組術(shù)前病理診斷子宮內(nèi)膜癌的準確性， 判斷宮頸受累的可靠性， 比較兩組腹腔沖洗液陽性率的差別。結(jié)果 對宮頸受累估計的準確率， B 組明顯高于A組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 而宮頸未受累估計的準確率及腹腔沖洗液細胞學的陽性率， 兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 宮腔鏡輔助分段診刮術(shù)能提高子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前診斷的準確率， 能較確切了解子宮內(nèi)膜癌患者的宮頸受累情況， 不增加患者腹腔術(shù)中沖洗液細胞學檢查的陽性率。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜癌；分段診刮術(shù)；宮腔鏡

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一， 是發(fā)達國家最為常見的婦科惡性腫瘤[1]， 在北京、上海等城市， 子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率已超過宮頸癌， 躍居婦科惡性腫瘤的第一位[2]。傳統(tǒng)術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜癌的主要手段是診斷性刮宮術(shù)（診刮）， 但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)分段診刮提示宮頸管受累， 而術(shù)后病理報告宮頸無腫瘤侵犯的證據(jù)， 患者因而接受擴大手術(shù)范圍和術(shù)前放射治療等過度治療。隨著宮腔鏡技術(shù)發(fā)展， 宮腔鏡直視下檢查和活組織學檢查被認為是確診子宮內(nèi)膜病變的最佳方法。本文對2006 年1月～2010年12月在本院診治的182例子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)前后診斷過程， 臨床病理資料進行回顧性分析， 旨在研究傳統(tǒng)診刮術(shù)與宮腔鏡直視下活檢及分段診刮術(shù)對子宮內(nèi)膜癌診斷結(jié)果， 及患者術(shù)中腹水細胞學陽性率的差異， 為臨床診斷選擇提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2006年1月～2010年12月本院診治的182例子宮內(nèi)膜癌患者。年齡28～76歲， 平均年齡（50.3±10.1）歲。根據(jù)選擇的診斷方法分為：單純分段診刮A組112例及宮腔鏡輔助下的分段診刮B組70例。全部經(jīng)手術(shù)病理診斷證實。

1. 2 診斷方法及步驟 單純分段診刮術(shù)A組：依次先刮取宮頸管組織， 探測宮腔大小， 擴張宮口， 刮取子宮內(nèi)膜組織送檢。宮腔鏡輔助分段診刮術(shù)B組：依次刮取宮頸管組織， 探測宮腔大小， 擴張宮口， 常規(guī)宮腔鏡檢查。全面觀察宮頸管及宮腔情況后， 退出宮腔鏡， 對可疑病變的重點刮取組織送檢。

1. 3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用SPSS11.5軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗， P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 單純分段診刮A組與宮腔鏡輔助下分段診刮B組病理類型及手術(shù)病理分期的比較結(jié)果見表1。

表1 兩組病理類型及手術(shù)病理分期的比較

組織學分類/分期 A組 B組

腺癌 101 62

腺鱗癌 3 2

漿液性乳頭狀癌 7 5

透明細胞癌 1 1

Ⅰ期 96 62

Ⅱ期 11 5

Ⅲ期 5 3

兩組病理組織類型比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組各對應(yīng)的手術(shù)病理分期差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2. 2 兩組患者手術(shù)前后宮頸受累病理結(jié)果的比較 診刮組術(shù)前診斷宮頸受累7例， 術(shù)后病理陽性者15例， 其中5例由單純診刮術(shù)前診斷， 診斷符合率為5/15；宮腔鏡組術(shù)前診斷宮頸受累6例， 術(shù)后病理陽性者7例， 其中6例由宮腔鏡輔助分段診刮術(shù)前診斷， 診斷符合率為6/7。宮腔鏡組對宮頸受累診斷符合率明顯優(yōu)于診刮組（P<0.05）。

診刮組術(shù)前診斷宮頸未受累105例， 其中99例由診刮組術(shù)前診斷， 診斷符合率為99/105；宮腔鏡組術(shù)前診斷宮頸未受累64例， 63例全由宮腔鏡輔助分段診刮術(shù)前診斷， 診斷符合率為63/64。宮腔鏡組與診刮組對宮頸未受累情況診斷符合率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2. 3 兩組腹腔沖洗液細胞學陽性率的差異 術(shù)中探查兩組患者均未見明顯腹水。常規(guī)留取腹腔沖洗液送檢。診刮組細胞學陽性者5例（4.46%）；宮腔鏡組細胞學陽性者2例（2.86%）， 兩組腹腔沖洗液細胞學差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

3. 1 宮腔鏡輔助診刮對子宮內(nèi)膜癌診斷的優(yōu)勢 分段診斷性刮宮是傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜癌術(shù)前診斷及分期的方法。通過刮取宮頸管及宮腔內(nèi)膜檢查提供病理學依據(jù)， 診斷性盲刮對子宮內(nèi)膜癌的漏診率達35%[3]， 尤其當病灶位于宮底宮角等位置時更易漏刮。其無法了解宮頸管及子宮腔的形態(tài)、病變的位置及范圍， 無法對病變部位進行定位活檢， 易遺漏宮底宮角等部位較小的病灶。隨著近年宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用， 術(shù)者可以近距離放大視野直接觀察整個子宮腔情況， 可同時行子宮內(nèi)膜定位活檢。已成為現(xiàn)代診斷宮內(nèi)病變的“金標準”， 其診斷子宮內(nèi)膜癌的符合率明顯高于單純診刮組， 漏診率明顯低于診刮組[4]。宮腔鏡下可提詳細了解宮頸管及宮腔內(nèi)病灶形態(tài)、大小范圍及局部血供情況， 對子宮內(nèi)膜癌診斷有其獨特的優(yōu)勢。

3. 2 宮腔鏡輔助下分段診刮術(shù)預測子宮內(nèi)膜癌宮頸受累情況的優(yōu)勢 臨床通過分段診刮術(shù)初步確立子宮內(nèi)膜癌臨床分期及病理類型診斷。據(jù)此確立首選治療方法， 制定手術(shù)范圍及初步評預后。傳統(tǒng)的術(shù)前診斷方法依靠分段診刮了解宮頸浸潤可能性， 而單純分段刮宮技術(shù)僅憑借手感、無法觀察及判斷病變部位及病灶大小， 可將宮腔脫落于宮頸管的腫瘤細胞誤認為宮頸浸潤。易導致“手術(shù)過治”或術(shù)前放療導致手術(shù)及放療副作用。PETE 等[5]報道分段刮宮結(jié)果為宮頸浸潤者， 廣泛全子宮切除術(shù)后病理診斷符合率僅為26%。本研究對比較顯示兩組宮頸未受累情況的結(jié)果相近， 可能為兩者均無法了解宮頸黏膜下及更深層頸管組織、子宮外病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。宮腔鏡組對宮頸受累診斷的準確率明顯優(yōu)于單純診刮組， 可能為宮腔鏡可直觀了解宮頸管內(nèi)口的位置及頸管黏膜的情況， 可同時行直視下活檢；避免宮腔內(nèi)腫瘤脫出于頸管誤認為宮頸侵犯的情況。降低過度治療的可能。宮腔鏡下無法觀察宮頸間質(zhì)及肌層浸潤， 而核磁共振檢查（nuclear magnetic resonance imaging， MRI）可彌補宮腔鏡在判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤方面的不足[5]。MRI對宮頸病灶診斷方面， 側(cè)重于間質(zhì)部， 而宮腔鏡能準確評估則黏膜面病變。術(shù)前宮腔鏡輔助分段診刮聯(lián)合MRI可全面了解宮頸間質(zhì)浸潤、子宮肌層浸潤深度子宮外病灶、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 為子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期及治療方案的制定提供準確信息。endprint

3. 3 兩種術(shù)前診斷方法對腹腔沖洗液細胞學檢查結(jié)果的影響 宮腔鏡檢查本身是否造成腫瘤細胞的擴散， 從而影響患者的預后， 是臨床醫(yī)師最為關(guān)注的課題。Kudela等[6]進行的一項多中心、前瞻性研究， 將已確診的子宮內(nèi)膜癌患者分為研究組（術(shù)前行宮腔鏡檢查并定位活檢）和對照組（行單純分段診刮）， 其術(shù)中腹水細胞學陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 說明宮腔鏡檢查并不增加內(nèi)膜癌細胞腹腔播散的風險。日本曾作過大規(guī)模的調(diào)查[7]， 顯示宮鏡檢查與子宮內(nèi)膜癌患者5年存活率無關(guān)。本組資料顯示， 兩組患者腹腔沖洗液細胞學陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 提示宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜癌腫瘤腹腔種植和轉(zhuǎn)移未見增加。但因?qū)m腔鏡檢查時膨?qū)m等操作可使宮內(nèi)壓力升高可能導致細胞外移， 對可疑患者進行宮腔鏡檢查時， 宜降低膨?qū)m壓力， 縮短操作時間。有條件者選擇接觸性宮腔鏡檢查， 避免膨?qū)m壓力增加而出現(xiàn)腫瘤細胞向腹腔擴散。本研究顯示， 宮腔鏡輔助下分段診刮可提高對子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前宮腔病變及宮頸受累診斷的準確率， 不增加腫瘤細胞向腹腔擴散的風險。

參考文獻

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[7] 夏恩蘭.宮腔鏡在子宮惡性腫瘤診治中的應(yīng)用與思考.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2010， 26（1）：25-27.

[收稿日期：2014-04-09]endprint

3. 3 兩種術(shù)前診斷方法對腹腔沖洗液細胞學檢查結(jié)果的影響 宮腔鏡檢查本身是否造成腫瘤細胞的擴散， 從而影響患者的預后， 是臨床醫(yī)師最為關(guān)注的課題。Kudela等[6]進行的一項多中心、前瞻性研究， 將已確診的子宮內(nèi)膜癌患者分為研究組（術(shù)前行宮腔鏡檢查并定位活檢）和對照組（行單純分段診刮）， 其術(shù)中腹水細胞學陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 說明宮腔鏡檢查并不增加內(nèi)膜癌細胞腹腔播散的風險。日本曾作過大規(guī)模的調(diào)查[7]， 顯示宮鏡檢查與子宮內(nèi)膜癌患者5年存活率無關(guān)。本組資料顯示， 兩組患者腹腔沖洗液細胞學陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 提示宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜癌腫瘤腹腔種植和轉(zhuǎn)移未見增加。但因?qū)m腔鏡檢查時膨?qū)m等操作可使宮內(nèi)壓力升高可能導致細胞外移， 對可疑患者進行宮腔鏡檢查時， 宜降低膨?qū)m壓力， 縮短操作時間。有條件者選擇接觸性宮腔鏡檢查， 避免膨?qū)m壓力增加而出現(xiàn)腫瘤細胞向腹腔擴散。本研究顯示， 宮腔鏡輔助下分段診刮可提高對子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前宮腔病變及宮頸受累診斷的準確率， 不增加腫瘤細胞向腹腔擴散的風險。

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3. 3 兩種術(shù)前診斷方法對腹腔沖洗液細胞學檢查結(jié)果的影響 宮腔鏡檢查本身是否造成腫瘤細胞的擴散， 從而影響患者的預后， 是臨床醫(yī)師最為關(guān)注的課題。Kudela等[6]進行的一項多中心、前瞻性研究， 將已確診的子宮內(nèi)膜癌患者分為研究組（術(shù)前行宮腔鏡檢查并定位活檢）和對照組（行單純分段診刮）， 其術(shù)中腹水細胞學陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 說明宮腔鏡檢查并不增加內(nèi)膜癌細胞腹腔播散的風險。日本曾作過大規(guī)模的調(diào)查[7]， 顯示宮鏡檢查與子宮內(nèi)膜癌患者5年存活率無關(guān)。本組資料顯示， 兩組患者腹腔沖洗液細胞學陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 提示宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜癌腫瘤腹腔種植和轉(zhuǎn)移未見增加。但因?qū)m腔鏡檢查時膨?qū)m等操作可使宮內(nèi)壓力升高可能導致細胞外移， 對可疑患者進行宮腔鏡檢查時， 宜降低膨?qū)m壓力， 縮短操作時間。有條件者選擇接觸性宮腔鏡檢查， 避免膨?qū)m壓力增加而出現(xiàn)腫瘤細胞向腹腔擴散。本研究顯示， 宮腔鏡輔助下分段診刮可提高對子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前宮腔病變及宮頸受累診斷的準確率， 不增加腫瘤細胞向腹腔擴散的風險。

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