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(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院心胸外科，廣東 廣州 510515)

隨著胸腔鏡的推廣和普及，胸腔鏡手術(shù)已取代了越來越多的開放手術(shù)，成為主流。對于廣泛開展胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)院而言，低年資醫(yī)生所接觸的開放手術(shù)甚至少于胸腔鏡手術(shù)[1]。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床時往往會感到迷茫，可能在臨床上接觸到的術(shù)式、操作和理念與書本里的東西大相徑庭[2]。因此，臨床上如何開展胸腔鏡手術(shù)的教學(xué)是一個值得探討的問題。

1 胸腔鏡手術(shù)教學(xué)中局部解剖學(xué)的重要性

解剖是外科的基礎(chǔ)，胸腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵在于局部解剖學(xué)的熟悉程度。胸腔鏡手術(shù)是利用胸腔鏡的放大效應(yīng)來進(jìn)行局部的操作。當(dāng)視野放大和集中在某個局部時，初學(xué)者經(jīng)常感到迷茫和不適應(yīng)。胸腔鏡手術(shù)是“無手”的操作，沒有手的觸感，基本憑借圖像的引導(dǎo)和器械完成。比如分離血管時候，需要從表面的縱隔胸膜開始一層層的打開，直到打開血管的外膜。這就要求操作者對腔鏡下血管的位置和毗鄰的解剖關(guān)系非常熟悉。在進(jìn)行腔鏡肺葉切除術(shù)時，肺動脈有時就緊鄰在支氣管的后方，但無法直接看到，需要緊貼支氣管，細(xì)致地游離支氣管和肺動脈之間的間隙。如果不熟悉該處的解剖，分離支氣管后方時容易損傷到肺動脈。因此局部解剖學(xué)的掌握是初學(xué)者必備的基礎(chǔ)。我們必須引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)腔鏡下的局部解剖學(xué)知識。學(xué)生只有熟悉了局部的解剖，才能看懂胸腔鏡手術(shù)，從而逐漸適應(yīng)，產(chǎn)生繼續(xù)學(xué)習(xí)的興趣和信心。

2 胸腔鏡手術(shù)獨(dú)特的視野和解剖路徑

胸腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的視野不同。傳統(tǒng)開胸手術(shù)為術(shù)者眼睛提供了三維視野的感覺，而且允許多角度觀察；對于深部的物體，還可以依靠手的觸覺去感知。胸腔鏡手術(shù)的視野是二維的影像，而且沒有手的觸覺幫助。術(shù)者將術(shù)野二維影像轉(zhuǎn)化為大腦中的三維解剖認(rèn)識，在整個術(shù)中二維和三維解剖認(rèn)識反復(fù)轉(zhuǎn)化和融合，升華到無需思考的反射行為。胸腔鏡手術(shù)的解剖路徑與開放手術(shù)也不相同。在開放手術(shù)中，術(shù)者可以進(jìn)行多角度觀察和操作。如肺葉切除術(shù)，我們可以先將肺葉向前下方牽拉，從斜裂起始處先分離動脈，再將肺葉向后方牽拉顯露肺門，分離肺靜脈和支氣管。而在腔鏡手術(shù)中，因?yàn)椴僮骺椎奈恢檬枪潭ǖ?，解剖路徑和操作角度就很有限[3]。以單向術(shù)式肺葉切除術(shù)為例[4]，從肺門部位軟組織內(nèi)由最表淺的結(jié)構(gòu)開始解剖，什么結(jié)構(gòu)先暴露出來即先離斷，然后漸次推進(jìn)，只在一個方向上逐漸深入，最后處理肺裂，不需來回、上下翻轉(zhuǎn)肺葉。切除上、中葉時采取從前向后的單方向推進(jìn)，切除下葉時為從下向上的單方向推進(jìn)。

3 胸腔鏡手術(shù)的局部解剖學(xué)教學(xué)

胸腔鏡手術(shù)教學(xué)最大的優(yōu)勢在于手術(shù)錄像方便。我們將經(jīng)典的手術(shù)錄像剪輯后用來講解不同術(shù)式的解剖路徑及其解剖學(xué)要點(diǎn)。如下葉切除順序?yàn)殪o脈、支氣管、動脈，最后解剖切斷肺裂不全[4]。在右下葉切除術(shù)中，將下葉向上提起后，首先分離下肺靜脈(圖1a)，要注意保護(hù)中葉靜脈，避免損傷；然后分離下葉支氣管(圖1b)，此過程中要注意右主支氣管和中葉支氣管的空間位置,其后方就是下肺動脈；分離下葉動脈(圖1c)時要注意上葉的后回升動脈和中葉動脈；最后將下葉展開向下方牽拉處理斜裂。進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于胸腔鏡有放大作用，可以較開放手術(shù)操作更精細(xì)，清掃更加徹底。清掃隆突下淋巴結(jié)(第7組)時，由于無法如開放手術(shù)那樣用手指觸摸，而是應(yīng)用電鉤和超聲刀來進(jìn)行操作，因此必須熟悉相鄰的食管、心包、支氣管、隆突和對側(cè)支氣管的解剖關(guān)系(圖1d、e)，避免損傷相鄰結(jié)構(gòu)。

4 新培訓(xùn)模式的構(gòu)建

一些發(fā)達(dá)國家已制訂了腔鏡醫(yī)師的準(zhǔn)入制度[5]。我國衛(wèi)生部也于2007年決定推行“內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)與準(zhǔn)入”試點(diǎn)。目前，我國大型三甲醫(yī)院紛紛開展了內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限的分級管理。因此，腔鏡外科醫(yī)師應(yīng)具備何種資質(zhì)，如何進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)及采用何種方法進(jìn)行培訓(xùn)就成為重要的課題。傳統(tǒng)認(rèn)為必須應(yīng)有200例以上的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)再接受過相關(guān)的基本技能的訓(xùn)練方可開展胸腔鏡手術(shù)[6]。但現(xiàn)在大型醫(yī)院的胸外科手術(shù)基本實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化、腔鏡化，低年資醫(yī)師要積累大量的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)非常困難，而直接就要面對腔鏡手術(shù)。因此傳統(tǒng)的胸腔鏡培訓(xùn)模式面臨考驗(yàn)。

我們認(rèn)為在新形式下需要加強(qiáng)解剖學(xué)的教學(xué)，以彌補(bǔ)低年資醫(yī)師對開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的缺陷。而且腔鏡手術(shù)的解剖路徑與開放手術(shù)存在差異，即使有一定的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，仍然需要學(xué)習(xí)。同時胸腔鏡的二維視野方向感和鏡下操作基本技能的訓(xùn)練也是低年資醫(yī)師的必修課。因此，我們構(gòu)建了“解剖學(xué)教學(xué)+基本技能訓(xùn)練+臨床訓(xùn)練”，三位一體的培訓(xùn)模式。解剖學(xué)教學(xué)中帶教老師通過視頻教材對學(xué)員講解不同手術(shù)操作孔選擇的原理、解剖路徑和解剖要點(diǎn)。我們采用模擬訓(xùn)練器進(jìn)行腔鏡下方向感和持物、結(jié)扎、縫合等基本技能的訓(xùn)練。學(xué)員可以根據(jù)自己的時間和在臨床上面臨的問題自行安排。在手術(shù)帶教中，安排低年資醫(yī)師從扶鏡手開始，循序漸進(jìn)，逐漸到擔(dān)任一助，最終在高年資醫(yī)師的帶領(lǐng)下逐步嘗試進(jìn)行簡單腔鏡手術(shù)。學(xué)員們?nèi)绻谑中g(shù)實(shí)踐中遇到問題時，我們引導(dǎo)他們加強(qiáng)相應(yīng)解剖學(xué)知識的學(xué)習(xí)和基本技能訓(xùn)練，學(xué)員表現(xiàn)出很好的能動性。我們還不定期開展“胸腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥的處理”、“胸腔鏡手術(shù)中常見問題、緊急情況的處理”和“胸腔鏡手術(shù)器械的使用方法”等專題講座，為低年資醫(yī)師補(bǔ)充相關(guān)知識。解剖學(xué)教學(xué)和基本技能訓(xùn)練為使低年資醫(yī)師很快適應(yīng)胸腔鏡手術(shù)打下了良好的基礎(chǔ)；同時臨床訓(xùn)練又檢驗(yàn)了對前面的學(xué)習(xí)成效，低年資醫(yī)師在臨床訓(xùn)練中遇到學(xué)習(xí)瓶頸時可以通過加強(qiáng)前面的學(xué)習(xí)來幫助提高。

a：分離右下肺靜脈；b：分離右下肺支氣管；c：分離右下肺動脈；d:箭頭所示為隆突下淋巴結(jié);e:箭頭所示為隆突

圖1分離右肺下葉手術(shù)及分離隆突下淋巴結(jié)手術(shù)

解剖學(xué)知識的掌握是進(jìn)一步學(xué)習(xí)胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)。在我們的教學(xué)實(shí)踐中，局部解剖學(xué)的教學(xué)，使學(xué)生能夠很快適應(yīng)和理解胸腔鏡手術(shù)，效果顯著。局部解剖學(xué)的學(xué)習(xí)和胸腔鏡下基本技能的訓(xùn)練相結(jié)合，可以使初學(xué)者提高學(xué)習(xí)效率，縮短學(xué)習(xí)曲線。對于當(dāng)前初學(xué)者面臨大量的胸腔鏡手術(shù)，同時又缺少開放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累的新形勢下，局部解剖學(xué)的教學(xué)應(yīng)當(dāng)受到臨床教師的高度重視。

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