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(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215151)

門脈高壓由門靜脈系統(tǒng)壓力升高所致，按照病因可分為肝前型、肝內(nèi)型和肝后型，其主要致病因素為血吸蟲病和肝硬化[1]。由于肝硬化門脈高壓患者的肝功能損害、凝血機(jī)制異常和低蛋白血癥等臨床表現(xiàn)，其合并膽石癥發(fā)病率較高，是正常人發(fā)病率的2～3倍[2]。且膽石癥合并肝硬化門脈高壓使患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，給治療帶來了較大挑戰(zhàn)。為分析膽石癥合并肝硬化門脈高壓的臨床特點(diǎn)以及術(shù)中、術(shù)后情況，筆者選取我院2007年4月至2010年5月收治的17例膽石癥合并肝硬化門脈高壓患者進(jìn)行了分析，現(xiàn)將研究過程與結(jié)論報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者17例，男12例，女5例，年齡43～73歲，平均52歲。其中肝炎肝硬化15例，血吸蟲肝硬化2例。診斷主要依據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超、CT等影像學(xué)檢查，以及術(shù)中證實(shí)[3]。術(shù)前明確診斷12例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并門脈高壓癥5例。擇期手術(shù)16例，急診手術(shù)1例。肝功能child分級(jí)：A級(jí)12例，B級(jí)4例，C級(jí)1例。17例患者臨床指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，本臨床研究具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

單純膽囊結(jié)石6例為A組，行膽囊切除；膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石10例為B組，行膽囊切除加膽總管探查；膽總管結(jié)石1例為C組，行膽總管切口取石T管。

1.3 手術(shù)效果

3組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況及病死率均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。17例患者共出現(xiàn)7例并發(fā)癥，并發(fā)癥率41.2%，1例病死，病死率5.9%。

2 結(jié)果

15例康復(fù)出院，膽漏1例，經(jīng)引流后痊愈。切口裂開1例，門靜脈血栓、腸梗阻1例，自動(dòng)出院1例，死亡1例，死于術(shù)后肝功能衰竭。術(shù)后患者均有不同程度的腹水酶及黃疸指數(shù)升高。其中出血800 mL以上者2例。

3 討論

肝硬化門脈高壓患者均存在不同程度的肝功能損害，肝臟功能儲(chǔ)備差，部分患者還伴有脾功能亢進(jìn)，因此患者往往伴有低蛋白血癥、腹水及凝血機(jī)制障礙。疾病本身、手術(shù)、麻醉可加重其負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致術(shù)后肝功能失代償甚至衰竭。因此，對(duì)該類患者能否手術(shù)，何時(shí)進(jìn)行手術(shù)應(yīng)結(jié)合患者肝功能的情況以及其他身體狀況作出全面的評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)。如狀況許可，術(shù)前也應(yīng)充分準(zhǔn)備，改善肝臟功能，消除腹水，術(shù)前輸注新鮮的血漿，冷沉淀，維生素以改善肝功能及凝血狀態(tài)[4]。同時(shí)處理好其他合并癥，如糖尿病、心肺疾病。手術(shù)者必須充分估計(jì)到手術(shù)的難度，及術(shù)中可能發(fā)生的情況，做好周密的準(zhǔn)備，如配備富有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)人員，以應(yīng)對(duì)各種意外，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。備血及其他血制品要充足。我院的17例病例中，肝功能分級(jí)在A、B級(jí)的患者，除1例因術(shù)中大出血，術(shù)后切口裂開，致術(shù)后肝功能衰竭外，其余術(shù)后均順利康復(fù)，肝功能C級(jí)的1例患者因急性梗阻性膽管炎急診手術(shù)，術(shù)后因肝功能衰竭而死亡。因此，對(duì)于肝功能child分級(jí)A、B級(jí)的患者，如無其他合并癥可在充分準(zhǔn)備的前提下?lián)衿谑中g(shù)，或適當(dāng)準(zhǔn)備后急診手術(shù)。而對(duì)于肝功能child分級(jí)C級(jí)的患者，則需慎之又慎，以保守治療為妥，切忌急診手術(shù)。如需手術(shù)，則需待肝功改善至B及方可手術(shù)。

表1 3組患者一般資料對(duì)比

表2 3組患者手術(shù)情況對(duì)比

肝硬化的患者，凝血障礙、異位靜脈曲張、門-肝靜脈小分支異常吻合、門靜脈-肝動(dòng)脈短路、膽囊深藏腫大肝內(nèi)、肝門解剖比鄰變異等使手術(shù)困難、風(fēng)險(xiǎn)增大，出(滲)血是主要危險(xiǎn)[2]。

手術(shù)切口可取肋緣下或腹直肌切口，無論取何種切口，切口宜大，暴露要充分。如遇到膽囊位置較深的患者，術(shù)中應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)切口，在肝右葉膈面墊塞棉墊，以利操作。術(shù)中操作要精細(xì)、輕柔。本案中有1例因助手拉鉤不當(dāng)造成肝門區(qū)曲張靜脈破裂大出血，處理極為困難，術(shù)中患者一度處于休克狀態(tài)。最后通過墊塞明膠海綿、止血紗布棉墊壓迫止血，出血量高達(dá)800 mL余。

術(shù)中在膽囊床及肝十二指腸韌帶處如遇到不可避免的血管，切不可用電刀電凝、電灼，應(yīng)穩(wěn)妥地給予縫扎。手術(shù)方式因根據(jù)術(shù)中局部的情況而定，力求簡(jiǎn)單有效。如膽囊三角區(qū)解剖不清，切不可強(qiáng)行切除膽囊?？纱蜷_膽囊，取出結(jié)石，擴(kuò)大膽囊切口至膽囊頸部，靠近肝面切除部分膽囊壁，處理殘留的膽囊黏膜。膽囊頸部予內(nèi)荷包縫合或行間斷縫合，局部放置引流管。如需同時(shí)探查膽總管，應(yīng)小心縫扎膽總管前面的曲張靜脈，再切開膽總管。探查膽總管下端時(shí)，應(yīng)輕軟，如遇難于取出的結(jié)石，而患者的全身情況較差，為避免延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中膽道出血概率，可先行膽總管引流，術(shù)后用膽道鏡取出[5]。本組有1例因術(shù)中出血按此法處理，效果良好。

術(shù)中如遇到較大的血管性出血，應(yīng)先用紗布?jí)浩戎寡蛘咦钄喔问改c韌帶初步控制出血后，考慮好方法，做好準(zhǔn)備后，清除積血，慢慢暴露出血點(diǎn)，用血管艾利斯夾住出血點(diǎn)，予縫扎止血，力爭(zhēng)一次成功。切忌反復(fù)止血，盲目鉗夾結(jié)扎，以致術(shù)中誤傷膽管、門靜脈，加大手術(shù)的困難，而術(shù)中反復(fù)出血、低血壓以及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)必將加重肝功能的損害，導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭[6]。如遇難以控制的大出血，應(yīng)壓迫止血后，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)生協(xié)同處理。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，可在創(chuàng)面覆蓋止血紗布，明膠海綿后壓迫止血，壓迫時(shí)間15 min以上。本組1例通過壓迫止血，2例縫扎止血，效果滿意。同時(shí)靜脈輸注纖維蛋白原、血小板、冷沉淀等凝血物質(zhì)。

對(duì)于門脈高壓癥合并膽道結(jié)石的患者，術(shù)后應(yīng)密切注意：①密切注意引流管的情況，防止術(shù)后出血，術(shù)后出血主要為手術(shù)創(chuàng)面的滲血，因此術(shù)后需糾正凝血功能，可補(bǔ)充維生素k、輸注冷沉淀，纖維蛋白原等。②保護(hù)肝功能，特別是對(duì)那些術(shù)前肝功能較差，術(shù)中出血量較多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者。我們發(fā)現(xiàn)無論何種手術(shù)，患者均不同程度出現(xiàn)腹水或肝臟酶及黃膽指數(shù)的升高。術(shù)后輸注新鮮的血漿、白蛋白、支鏈氨基酸、維生素等，對(duì)保護(hù)肝臟，減少腹水是有益的。同時(shí)選用對(duì)肝臟無損害的廣譜抗生素。③防治感染及其他合并癥，術(shù)后不但要積極防治手術(shù)部位的感染，同時(shí)還要防止肺部、腸道的繼發(fā)感染。其次要控制好原有的合并癥如糖尿病、肺心病等[7-8]。

總之，肝硬化門脈高壓患者的膽道手術(shù)，術(shù)中易出血，術(shù)后易出現(xiàn)肝功能不全，甚至衰竭，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,術(shù)前做好包括手術(shù)人員在內(nèi)的各項(xiàng)準(zhǔn)備，以最大限度提高手術(shù)成功率。

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