汪延安 袁華兵

·藥物研究·

我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治策略及成效

汪延安 袁華兵

目的通過抗菌藥物臨床專項(xiàng)整治活動，以促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。方法按“全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案”要求進(jìn)行綜合干預(yù)，對2011至2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行調(diào)查，分析抗菌藥使用率、使用頻度(DDDs)、使用強(qiáng)度(AUD)、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥使用情況及抗菌藥使用費(fèi)用等情況。結(jié)果專項(xiàng)整治后，抗菌藥品種數(shù)、使用率、AUD均達(dá)到規(guī)定要求；Ⅰ類切口抗菌藥物使用率、品種選擇合理率、時間窗、療程符合率等指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；第三代頭孢菌素類DDDs、抗菌藥總費(fèi)用比例明顯下降。結(jié)論我院抗菌藥使用情況基本達(dá)到抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治要求，DDDs分布趨于合理。但在Ⅰ類切口使用率、療程仍需要持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)加強(qiáng)對Ⅰ類切口的監(jiān)管力度，防范相關(guān)指標(biāo)反彈，以確保抗菌藥物應(yīng)用管理可持續(xù)性。

專項(xiàng)治理；抗菌藥物；合理用藥；Ⅰ類切口

近年來，臨床抗菌藥濫用問題日趨嚴(yán)重，由此而引起的多重細(xì)菌耐藥問題已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一[1]。衛(wèi)生部一直致力于改善我國抗菌藥濫用現(xiàn)象，2011年4月起全國范圍內(nèi)開展為期3年的抗菌藥臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，這對加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)抗菌藥物合理使用、保證人民群眾用藥安全產(chǎn)生重大作用。我院作為衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的成員單位之一，一直積極參與抗菌藥物的臨床應(yīng)用監(jiān)測，同時抗菌藥物專項(xiàng)整治也是 “三好一滿意”[2]、“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”[3]、“湖北省縣級公立醫(yī)院綜合改革”、“三級綜合醫(yī)院復(fù)評審”的核心條款，我院以此次專項(xiàng)治理活動為契機(jī)，運(yùn)用PDCA(plan-do-check-action)管理原理不斷改進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理策略，以確?？咕幬锱R床應(yīng)用安全、經(jīng)濟(jì)、合理。本文對我院2011至2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理結(jié)果進(jìn)行報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抗菌藥物規(guī)格品種數(shù)、抗菌藥物使用率、使用頻度DDDs、同期患者住院總天數(shù)、使用強(qiáng)度、使用金額等數(shù)據(jù)均來自我院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。利用系統(tǒng)抽樣法抽取我院2011年1～6月和2012年1～6月甲狀腺、乳腺、疝氣和閉合性骨折等I類切口手術(shù)病歷各200份。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)2010 年1 月至2011 年6 月各科室抗菌藥使用率的均值制定標(biāo)準(zhǔn)。在Excel表格下《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測表》規(guī)定項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)藥品名稱、劑型、規(guī)格、用藥總量、用藥天數(shù)、DDDs等抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)。DDD值參照“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值”及第16 版《新編藥物學(xué)》；抗結(jié)核藥、抗寄生蟲藥、抗真菌藥物未納入抗菌藥物使用強(qiáng)度計(jì)算之列。DDDs值越大，說明該藥用藥頻率越高。根據(jù)衛(wèi)生部2004 年頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]、《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》[5](以下簡稱“專項(xiàng)整治活動”)來判定抗菌藥物應(yīng)用合理性。

1.3 抗菌藥物專項(xiàng)綜合治理 根據(jù)“專項(xiàng)整治活動”要求，完善醫(yī)院組織制度，成立以院長為組長，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、門辦及院感等部門負(fù)責(zé)人參加的專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組；結(jié)合我院情況，制定了抗菌藥物合理應(yīng)用的各項(xiàng)管理制度，如《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定》等，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核的目標(biāo)管理，與績效掛鉤。根據(jù)臨床各科抗菌藥物臨床應(yīng)用特點(diǎn)，與各臨床科室簽訂責(zé)任狀，制定了個性化的抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)。規(guī)范了抗菌藥物品規(guī)，合理制定了抗菌藥物使用目錄。進(jìn)一步完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，利用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)對臨床醫(yī)生的處方和醫(yī)囑實(shí)行動態(tài)監(jiān)測，控制醫(yī)生抗菌藥物分級使用權(quán)限。全面開展臨床藥師查房、會診、疑難病例討論以及抗菌藥物醫(yī)囑與處方審核等工作，與醫(yī)務(wù)科、院感、門辦等部門每周進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控，并通過周通報(bào)、月點(diǎn)評、季分析等形式公示。

2 結(jié)果

2.1 臨床各科室抗菌藥物使用率指標(biāo)制定 抽取我院2010年1月至2011年6月處方30 000張和病歷1 260份，每個季度5 000張門診處方，每個科室每季度10 份病歷，以該平均值為參照同比例下降，結(jié)合衛(wèi)生部“專項(xiàng)整治活動”規(guī)定，制定出個性化的抗菌藥物使用率指標(biāo)。見表1。

表1 抗菌藥物使用率

2.2 抗菌藥物品種數(shù)、使用率、使用頻度、使用強(qiáng)度、使用金額比較 實(shí)施抗菌藥物專項(xiàng)治理，執(zhí)行分級管理后，抗菌藥品種數(shù)減少了22種，抗菌藥物使用頻度、使用強(qiáng)度、抗菌藥物金額比例均呈現(xiàn)下降趨勢。其中第三代頭孢減少了9個品種，DDDs下降了70%以上。見表2、3。

2.3 抗菌藥物品DDDs排序前十位情況比較 與2011年比較，2012年排名前三位抗菌藥物DDDs明顯增加。頭孢呋辛為非限制使用級抗菌藥物，DDDs增加了66.9%，克拉霉素為限制使用級抗菌藥物，DDDs增加了81.6%。口服劑型(克拉霉素、阿莫西林、氨芐西林/丙磺舒等)抗菌藥物DDC較低。見表4。

表2 不同抗菌藥類別DDDs比較

表3 抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、DDDs、使用金額及權(quán)重比

表4 抗菌藥物DDDs前十位排序

2.4 分級管理抗菌藥物DDDs 非限制使用級、限制使用級、特殊使用級抗菌藥物DDDs權(quán)重與使用金額權(quán)重成正相關(guān)關(guān)系。非限制使用級頭孢菌素類抗菌藥DDDs最高，如頭孢替唑、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢丙烯等。見表5。

表5 2012抗菌藥物用藥頻度DDDs分級管理

2.5 I類切口手術(shù)病歷抗菌藥物使用情況 整治后，Ⅰ類切口抗菌藥物使用率、品種選擇合理率、用藥時機(jī)合理率、療程符合率等指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)前術(shù)后無理由更換抗菌藥物比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

表6 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物合理性評估 %

注：與2011年比較，*P<0.01

3 討論

通過對2010年1月至2011年6月抗菌藥物使用率情況調(diào)查，科學(xué)的制定了各科室抗菌藥物使用率指標(biāo)，從而了解各科室用藥習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)管理重點(diǎn)和難點(diǎn)，以促進(jìn)抗菌藥臨床應(yīng)用管理。通過一系列治理后，抗菌藥使用率均達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求，這是從橫斷面上控制抗菌藥物使用。在執(zhí)行抗菌藥物的品規(guī)管理后，抗菌藥物品種減少22個，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部規(guī)定的1品2規(guī)要求；三代頭孢菌素類抗菌藥物DDDs減少了70.4%，AUD呈逐步下降到40DDD以下；抗菌藥物金額權(quán)重由25%下降到13%，這些說明我院抗菌藥物臨床管理收到顯著成效，一定程度上遏制了抗菌藥物濫用現(xiàn)象，但實(shí)現(xiàn)抗菌藥物PDCA管理模式仍是一項(xiàng)長期而艱巨的工作。

專項(xiàng)整治后，我院頭孢菌素類、喹諾酮類抗菌藥DDDs明顯下降，非限制級抗菌藥物DDDs比例占60%以上，說明我院抗菌藥物DDDs分布趨于合理。由于品規(guī)的減少，部分抗菌藥物DDDs明顯上升，特別是非限制級抗菌藥物。因兒童個體差異較大，DDD值無法明確規(guī)定，加上抗菌藥物實(shí)際用量明顯低于消耗量，用成人DDD值、總消耗量計(jì)算兒科抗菌藥物DDDs、AUD存在一定偏差，建議相關(guān)部門進(jìn)一步規(guī)范兒童DDD值和AUD[6]。我院兒科AUD一般在60DDD以上，如果不考慮兒科使用強(qiáng)度，我院其它科室平均使用強(qiáng)度AUD將更低。

我院雖然在專項(xiàng)治理前已經(jīng)制定了抗菌藥物分級管理、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用管理、圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用管理等制度，但缺乏制度落實(shí)的獎懲機(jī)制，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理難有起色，該次專項(xiàng)整治采用行政干預(yù)與技術(shù)支持相結(jié)合，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率、給藥時機(jī)合理率、用法用量合理率均維持在95%作用水平?？咕幬锏氖褂寐?、使用療程是本次專項(xiàng)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[7]。我院I類切口預(yù)防使用率、療程符合率均維持在55%左右的，主要原因是擔(dān)心手術(shù)感染引起的醫(yī)療糾紛，部分醫(yī)生沒有轉(zhuǎn)變觀念，抗菌藥物只是一種輔助手段，長時間3～7 d使用抗菌藥物并不能降低感染的發(fā)生率，應(yīng)該注重嚴(yán)格的消毒技術(shù)與無菌操作[8，9]。相反，只有科學(xué)合理地使用抗菌藥物，不僅能節(jié)約醫(yī)療資源，還能減少細(xì)菌耐藥率的發(fā)生。表3、表6統(tǒng)計(jì)我院I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用率不一致，原因是我院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)是統(tǒng)計(jì)所有I類切口病歷，此次調(diào)查只抽查“專項(xiàng)整治活動”規(guī)定的4種病種。專項(xiàng)治理前發(fā)現(xiàn)我院將左氧氟沙星、克林霉素、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢孟多(特殊使用級)作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥比較普遍。氟喹諾酮類抗菌藥物由于長期不合理使用，其耐藥率逐年增高。為此，衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》嚴(yán)格控制了氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，除泌尿系統(tǒng)手術(shù)外可選用環(huán)丙沙星外，一般不宜作預(yù)防用藥[10，11]。由于克林霉素?zé)o需做皮試，臨床應(yīng)用比較普遍，但克林霉素可增強(qiáng)麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻滯作用，增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能。因而，衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射液臨床使用管理的通知》，僅對于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染[12]。該次專項(xiàng)治理后，這4種抗菌藥物不合理應(yīng)用得到較好控制，嚴(yán)格控制了復(fù)合頭孢類制劑類、特殊使用級抗菌藥的使用。我院嚴(yán)格控制了這兩類藥使用指征，DDDs減少50%左右，使得該類抗菌藥物臨床使用趨于合理。

綜上所述，在干預(yù)前，醫(yī)院雖然制定了抗菌藥物分級管理、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用管理、處方管理等制度，但缺乏制度落實(shí)的獎懲機(jī)制，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理難有起色。通過限定采購品規(guī)、限制處方權(quán)限、控制抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用等專項(xiàng)治理后，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用基本趨于合理。因此認(rèn)為，健全的管理制度、完善的技術(shù)支持體系以及抗菌藥總費(fèi)用控制系統(tǒng)，結(jié)合適當(dāng)?shù)莫剳痛胧┦峭晟茖ｍ?xiàng)治理措施的重要方面。為了鞏固專項(xiàng)整治活動成果，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用的管理，制定各科室AUD指標(biāo)，防范相關(guān)指標(biāo)反彈的可能，真正做到抗菌藥物合理應(yīng)用的PDCA良性循環(huán)。

1 林桂榮.醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題及處理對策.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21:1647-1648.

2 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]號.

3 衛(wèi)生部.2011 年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]號.

4 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004] 285 號.

5 衛(wèi)生部,國家食品藥品監(jiān)督管理局,農(nóng)業(yè)部等.全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理工作方案.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2012]32號.

6 黃華斌，郭淑敏，楊艷玲，等.分科分級控制抗菌藥物使用強(qiáng)度促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物管理.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012,32：309-312.

7 孫薇，劉冬，賈艷艷，等.Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物不合理現(xiàn)象分析.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012,31：1145-1147.

8 Classen DC,Evans RS,Pestotnik SL,et al.The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection.N Engl J Med,1992,326:281.

9 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會,中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科雜志,2006,23:1594-1596.

10 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

11 蔣曉磊,崔玉彬,曹勝華,等.喹諾酮類抗菌藥物研究新進(jìn)展.中國抗生素雜志,2011,36:255-263.

12 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射液臨床使用管理的通知.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]107號.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.060

431700 湖北省天門市第一人民醫(yī)院藥劑科

R 969.3

A

1002-7386(2014)22-3497-04

2014-04-12)