程慧 范衛(wèi)澤 王生池 梁少卿 臧會玲 王立忠 周成亮 王毅

·論著·

NT-proBNP在老年膿毒癥患者預后評價中的應用價值

程慧 范衛(wèi)澤 王生池 梁少卿 臧會玲 王立忠 周成亮 王毅

目的探討氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)對于老年膿毒癥患者心功能和預后判斷的意義。方法選擇老年膿毒癥患者79例，入院后行NT-proBNP、肌鈣蛋白I(cTnI)測定及心臟超聲等檢查，并進行急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分。根據(jù)入院24 h內(nèi)APACHE Ⅱ評分分為A組≤15分28例,B組16～24分30例,C組≥25分21例,并根據(jù)心臟超聲左心室射血分數(shù)(LVEF)分為LVEF≥50%組31例和LVEF<50%組48例,分別比較各組NT-proBNP、cTnI、LVEF和APACHE Ⅱ評分及病死率的區(qū)別。結果C組患者血漿NT-proBNP、cTnI濃度明顯高于A、B組患者(P<0.01)。B組患者血漿 NT-proBNP濃度,cTnI濃度高于A組(P<0.01)；C組患者LVEF明顯低于于A、B組(P<0.01)，B組患者LVEF明顯低于于A組(P<0.05)；C組患者病死率明顯高于A、B組(P<0.05)。LVEF<50%組患者 NT-proBNP、cTnI濃度及APACHEⅡ評分均明顯高于LVEF>50%組(P<0.05)。結論血NT-proBNP和APACHE Ⅱ評分都可以評估老年膿毒癥患者病情嚴重程度和預后，兩者升高提示預后不良。

N末端腦鈉肽前體；肌鈣蛋白I；左心室射血分數(shù)；膿毒癥；預后

膿毒癥(Sepsis)是指由感染引起的全身炎性反應綜合征(SIRS)，可發(fā)展為膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床常見的死亡原因之一。老年患者多存在全身各器官功能低下，免疫力下降，對抗生素治療反應差，感染不易控制，醫(yī)療花費高，治療難度大，病死率高。因此，及早甄別高危老年膿毒癥患者對于搶救尤為重要。近年來，血清N端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平與膿毒癥的關系，逐漸得到醫(yī)學界的重視。本研究著重探討老年膿毒癥患者血NT-proBNP的水平變化，探討其對于老年膿毒癥患者心功能和預后判斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診重癥監(jiān)護室 2011 年 1月至2013 年 6月收治的79例老年膿毒癥患者為研究對象，符合美國危重病協(xié)會與拯救膿毒癥運動組織2008年制定的診斷標準[1]。其中男52例，年齡(68±7)歲；女27例，年齡(69±7)歲；肺感染28例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重20例、急性胰腺炎13例、急性膽囊炎8例、急性闌尾炎5例、泌尿系感染3例、皮膚軟組織感染1例、嚴重創(chuàng)傷1例。入院后常規(guī)行NT-proBNP、肌鈣蛋白I(cTnI)測定及心臟超聲等檢查，并進行急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分。根據(jù)入院24 h內(nèi)APACHEⅡ評分分為A、B、C組。A組(APACHEⅡ≤15分)28例，其中男17例，女11例；年齡(68±5)歲。B組(16～24分)30例,其中男20例，女10例；年齡(67±8)歲。C組(≥25分)21例，其中男15例，女6例；年齡(65±6)歲。均排除原有心功能不全、急性冠脈綜合征、瓣膜性心臟病、COPD、慢性腎功能不全、惡性腫瘤、免疫缺陷病及近3個月內(nèi)使用過激素或免疫抑制劑的患者。3組的性別比、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)又分為左心室收縮功能正常組(LVEF≥50%)31例，左心室收縮功能減低組(LVEF<50%)48例。

1.2 研究方法 所有患者入院后行APACHEⅡ評分。APACHE Ⅱ評分由年齡、慢性健康狀況評分(CPS)、15-格拉斯哥評分(GCS)、急性生理學功能評分(APS)4部分組成。年齡0～6分。格拉斯哥評分(GCS)指標包括：睜眼反應1～4分、語言反應1～5分、運動反應1～5分。APS指標包括：血常規(guī)(平均紅細胞壓積、白細胞)、腎功能(血肌酐、血糖)、呼吸、體溫、心率、平均動脈壓、血氣分析(pH值、動脈氧分壓、血碳酸氫根含量)、血鈉和血鉀共12項指標，每項分值0～4分；CPS分值0～5分；總分值0～71分。入院1 h內(nèi)抽取靜脈血送檢 ，采用深圳瑞來生物工程有限公司生產(chǎn)的ReLIA SSJ-2檢測儀，以膠體金法進行各組血漿的NT-proBNP及cTnI的濃度檢測。心臟彩超于入院24 h內(nèi)完成，由彩超室提供檢查報告，使用飛利浦IU22型超聲心動圖儀，取心尖四腔心切面，用改良的Simpson單平面法計算LVEF。比較各組APACHEⅡ評分，NT-proBNP，cTnI及LVEF有無差異及對預后的影響。

2 結果

2.1 不同APACHEⅡ評分組觀察指標比較 C組患者血漿NT-proBNP、cTnI濃度明顯高于A、B組患者(P<0.01)。B組患者血漿 NT-proBNP、cTnI濃度高于A組(P<0.01)。C組患者LVEF明顯低于于A、B組(P<0.01)。B組患者LVEF明顯低于A組(P<0.05)，C組患者病死率明顯高于A、B組(P<0.01)。見表1。

組別APACHEⅡ評分NT?proBNP(pg/ml)cTnI(μg/ml)LVEF(%)死亡率[例(%)]A組(n=28)13．2±2．2673±2140．5±0．347±102(7．14)B組(n=30)20．1±3．21342±577?0．9±0．8?41±10?4(13．33)C組(n=21)26．3±3．8 2693±1242?#1．5±1．0?#37±11?#6(28．57)?#

注：與A組比較，*P<0.01；與B組比較，#P<0.01

2.2 不同LVEF組觀察指標比較 LVEF<50%組患者 NT-proBNP、cTnl濃度及APACHEⅡ評分均明顯高于LVEF≥50%組(P<0.05)。LVEF≥50%組死亡率低于LVEF<50%組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別APACHEⅡ評分NT?proBNP(pg/ml)cTnI(μg/ml)死亡率[例(%)]LVEF≥50%組(n=31)19±71080±472 0．8±0．53(9．67)LVEF<50%組(n=48) 24±5? 2495±1386?1．4±1．1?9(18．75)

注：與LVEF≥50%組比較，*P<0.05

3 討論

隨著人口的老齡化，膿毒癥的發(fā)病率和病死率逐年增加，是老年患者臨床上常見的死亡原因之一。APACHEⅡ 評分是世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評分系統(tǒng)，廣泛用于病情估計及病死率的預測，APACHEⅡ分值越高，病情越重，死亡危險性越大。本研究中發(fā)現(xiàn)，隨著APACHEⅡ評分分值的增加，病情明顯加重，病死率顯著上升，與文獻報道[2,3]一致。

NT-proBNP是BNP前體(proBNP)進一步分解而成的神經(jīng)激素，具有利尿、利鈉、擴張血管及抑制腎素血管緊張素和醛固酮分泌等作用，NT-proBNP半衰期較長(60～120 min)，體外穩(wěn)定性好，且相對分子質量大，監(jiān)測速度快，易于檢測，因此檢測NT-proBNP較BNP有更好的準確性，能夠對心力衰竭的診斷和預后做出正確的評估[4]。Parker等[5]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者存在急性心室擴張， 心室壓力和容量負荷增加引起 NT-proBNP的釋放。有研究發(fā)現(xiàn)，在左心室功能正常的膿毒癥患者中，NT-proBNP水平也會增高[6]。這說明在膿毒癥中NT-proBNP水平的升高還存在另外一個機制，其可能原因是膿毒癥患者釋放大量促炎性因子(IL-1β、IL-6、TNF-α)和內(nèi)毒素，可能介導NT-proBNP基因的表達[7-9]，從而導致BNP分泌增加，這些炎性介質和內(nèi)毒素直接的心臟毒性作用還能導致心肌細胞功能障礙，導致心肌損害(cTnI升高)，進而引起心室擴張，心肌收縮力下降(LVEF下降)，導致NT-proBNP水平升高。Hoffmann等[10]。對57例嚴重膿毒癥患者血清NT-proBNP的檢測發(fā)現(xiàn)，血漿中NT-proBNP濃度顯著增高，>1 400 pg/ml時，病死率增加3．9倍，所以認為NT-proBNP可以作為嚴重膿毒癥病情嚴重程度判定的實驗室指標。本研究顯示，老年膿毒癥患者NT-proBNP均顯著大于正常值，且隨著APACHEⅡ評分增加而明顯升高。伴隨著NT-proBNP增高，cTnI增高而LVEF降低，患者的預后越差。

多項研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者LVEF<50%者，NT-proBNP水平較LVEF≥50%者升高更明顯[11，12]。本研究也得到同樣的結果，說明膿毒癥患者NT-proBNP濃度高者心肌收縮功能障礙更顯著。LVEF<50%者病死率較LVEF≥50%者有增高趨勢，但未達統(tǒng)計學差異(P>0.05)，提示膿毒癥合并心功能不全患者可能預后更差。本研究觀察患者例數(shù)較少，有待增加樣本量進一步研究。

心肌損傷標志物cTnI具有高度敏感和特異性，cTnI釋放表明心肌細胞損傷或細胞膜完整性的喪失，心肌細胞膜通透性增加，從而導致血漿cTnI水平升高[13]。文獻研究認為，膿毒癥時心肌氧消耗量增加，心臟灌注壓明顯降低，心肌處于持續(xù)性缺血缺氧狀態(tài)，可造成對心肌的嚴重損傷；膿毒癥時誘發(fā)的NO代謝異常及氧似抗氧化系統(tǒng)不平衡，也可能造成對心肌的損傷；膿毒癥時各種炎性介質、炎性因子通過不同途徑如氧自由基損傷、能量代謝異常、缺血-再灌注損傷、細胞內(nèi)鈣超載、細胞凋亡、異常受體信號表達等等，均可能造成對心肌的損傷，使血漿cTnI質量濃度增高[14-16]。有研究表明，嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者，血漿cTnI質量濃度的升高與疾病的嚴重程度、APACHEⅡ評分及短期預后密切相關[17]。本研究結果顯示膿毒癥患者的cTnI濃度不僅反映了心肌損傷的程度，而且在一定程度上反映了膿毒癥的嚴重程度，提示患者的預后不良。

總之，NT-proBNP和APACHE Ⅱ評分一樣可以對老年膿毒癥患者的病情和預后具有一定的評估作用，膿毒癥時NT-proBNP水平的升高不僅與心功能受損有關，也與全身炎性反應相關；它既能反膿毒癥患者的心功能，又能評估病情嚴重程度，可作為評價膿毒癥患者危險分層及預后評估的重要的實驗室指標。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.030

項目來源：石家莊市科學技術研究與發(fā)展計劃(編號：111461323)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科(程慧、王生池、梁少卿、臧會玲、王立忠、周成亮、王毅)；河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)五科(范衛(wèi)澤)

王生池，050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科；

E-mail：shchw9061@163.com

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A

1002-7386(2014)22-3437-03

2014-05-06)