王景成 章永剛 王會(huì)新 于彩霞 楊勇

·論著·

介入療法治療股骨頸骨折預(yù)防股骨頭壞死

王景成 章永剛 王會(huì)新 于彩霞 楊勇

目的 探討采用介入治療方法治療股骨頸骨折的臨床治療效果。方法對(duì)收治的25例股骨頸骨折患者采用經(jīng)關(guān)節(jié)囊穿針引導(dǎo)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后再采用介入治療方法-經(jīng)供應(yīng)股骨頭頸血運(yùn)的旋股內(nèi)、外動(dòng)脈給抗凝藥尿激酶和血管活性藥654-2和罌粟堿，本組病例隨訪12～36個(gè)月，術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月復(fù)查拍片，觀察骨折愈合進(jìn)展情況及股骨頭是否發(fā)生壞死，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月各查髖關(guān)節(jié)核磁1次觀察是否發(fā)生股骨頭壞死。結(jié)果本組25例患者骨折臨床愈合時(shí)間4～8個(gè)月骨折不愈合1 例，骨折不愈合率4%；股骨頭壞死2例，股骨頭壞死率8%。采用Harris髖關(guān)節(jié)等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)19例，良3，一般2例，差1例，優(yōu)良率88%。結(jié)論股骨頸骨折患者采用內(nèi)固定術(shù)結(jié)合介入方法治療可促進(jìn)骨折愈合降低股骨頭的壞死率，并可加快髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

股骨頸骨折；介入治療；股骨頭壞死；預(yù)防

股骨頸骨折是一種常見的骨折，占骨折總?cè)藬?shù)的3.58%，大部分患者為老年人。近年隨著我國人口老齡化股骨頸骨折發(fā)病率逐年增高，股骨頸骨折的治療存在骨折不愈合(15%)和股骨頭缺血壞死(20%～30%)2個(gè)主要難題[1]，因此，股骨頸骨折的治療一直是骨科醫(yī)生需要解決的難題之一。為探討解決這一問題，我們?cè)谂R床上采用介入治療方法治療股骨頸骨折，取得了良好的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院骨科2009年6月至2011年1月，收治的25例股骨頸骨折患者采用經(jīng)關(guān)節(jié)囊穿針引導(dǎo)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后再采用介入治療方法-經(jīng)供應(yīng)股骨頭頸血運(yùn)的旋股內(nèi)、外動(dòng)脈給抗凝藥尿激酶和血管活性藥654-2和罌粟堿，通過改善股骨頭頸血供，促進(jìn)骨折愈合降低股骨頭的壞死率，按Garden分型標(biāo)準(zhǔn)：GardenⅢ型20例，GardenⅣ型5例。其中男12例，女13例；年齡57～72歲，平均年齡65歲。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療：手術(shù)入路為髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路的一部分，切口長度4～6 cm，近端起自股骨大粗隆，沿股骨外側(cè)正中向遠(yuǎn)端切開皮膚，切開闊筋膜后深層遠(yuǎn)端縱行切開股外側(cè)肌4 cm長直達(dá)股骨骨面，近端使用左手食指鈍性分離臀中肌和闊筋膜張肌之間的間隙至髖關(guān)節(jié)囊前方 ，將一骨圓針(直徑4 mm)透視下經(jīng)關(guān)節(jié)囊向股骨頭鉆入(與股骨頸成45度角方向)，助手將患肢屈髖45～60度稍內(nèi)旋大腿沿股骨軸線牽引，術(shù)者左手協(xié)助牽引患肢，右手轉(zhuǎn)動(dòng)骨圓針復(fù)位股骨頸骨折。用3根空心釘固定骨折。透視骨折解剖復(fù)位，空心釘長度合適、位置良好。無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，電凝出血點(diǎn)，逐層縫合切口。

1.2.2 介入治療：內(nèi)固定術(shù)后，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管，C型透視下將導(dǎo)管引導(dǎo)到患側(cè)股動(dòng)脈，注射血管顯影劑碘海醇，觀察旋股內(nèi)、外動(dòng)脈及其分支上干骺、下干骺動(dòng)脈，囊內(nèi)、外動(dòng)脈環(huán)的血供情況，判斷股骨頭頸血供的破壞程度。然后透視下先后將導(dǎo)管引導(dǎo)到患側(cè)旋股內(nèi)、外動(dòng)脈分支起始處個(gè)經(jīng)導(dǎo)管緩慢注射0.9%氯化鈉溶液40 ml尿激酶1 500 U、血管活性藥654-2(山莨菪堿)10 mg和罌粟堿30 mg。分別再于術(shù)后7 d和14 d重復(fù)治療各1次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者臨床愈合時(shí)間、骨折不愈合率、股骨頭壞死率。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)評(píng)分采用Harris等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：<70分為差；70～79分為一般；80～89分為良；90～100分為優(yōu)。

2 結(jié)果

本組病例，隨訪12～36個(gè)月，術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月復(fù)查攝片，觀察骨折愈合進(jìn)展情況及股骨頭是否發(fā)生壞死，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月各查髖關(guān)節(jié)核磁1次觀察是否發(fā)生股骨頭壞死。通過對(duì)本組病例隨訪，統(tǒng)計(jì)病例的臨床愈合時(shí)間，骨折不愈合病例數(shù)、骨折不愈合率，發(fā)生股骨頭壞死病例數(shù)、股骨頭壞死率。連續(xù)隨訪3年，無股骨頭壞死、骨折不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的影像證據(jù)和臨床表現(xiàn)。見表1、2。

3 討論

股骨近端血液供應(yīng)主要有3個(gè)來源：(1)主要來源為關(guān)節(jié)囊支包括旋股內(nèi)動(dòng)脈和旋股外動(dòng)脈，旋股內(nèi)動(dòng)脈供用股骨近端的大部分血運(yùn)，旋股外動(dòng)脈供用股骨頭的少部分血運(yùn)，二者匯合組成髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外動(dòng)脈環(huán)外動(dòng)是供應(yīng)股骨頭和股骨頸的主要血運(yùn)來源。但由于股骨近端存在骺板，其屏障作用使骨骺和干骺端之間骨內(nèi)沒有吻合支只在骨外吻合；(2)圓韌帶動(dòng)脈，供應(yīng)股骨頭卵圓窩附近區(qū)域的血運(yùn)，但大部分不能深入股骨頭，此動(dòng)脈老年后多閉死，部分人此動(dòng)脈缺如；(3)股骨干的營養(yǎng)動(dòng)脈只達(dá)到股骨頸和股骨頭內(nèi)血管只有很少的吻合支。因此，一旦股骨頸骨折供用股骨頭頸的血運(yùn)立即遭到破壞，特別是移位的GardenⅢ型和GardenⅣ型股骨頸骨折，股骨頭頸的血供遭到破壞更嚴(yán)重。股骨頸骨折后因骨折端的出血使髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)處于高壓狀態(tài)，使供用股骨頭頸的血管被壓閉塞，進(jìn)而影響股骨頭頸的血運(yùn)。因此治療股骨頸骨折應(yīng)盡快固定骨折，并應(yīng)用其他治療方法改善股骨頭頸的血供才能預(yù)防股骨頭的壞死和骨折不愈合這兩大并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 骨頸骨折病例發(fā)病年齡、骨折臨床愈合時(shí)間、骨折不愈合率、股骨骨頭壞死率

表2 本組患者24個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 例

目前引起股骨頸骨折并發(fā)癥發(fā)生的因素較多，但文獻(xiàn)報(bào)道減少并發(fā)癥的關(guān)鍵是選擇合理治療方式[2]。股骨頸骨折的治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。手術(shù)方法又包括內(nèi)固定和人工髖關(guān)節(jié)置換。股骨頸骨折的合理治療主要根據(jù)患者的骨折情況、骨骼密度、年齡、受傷前活動(dòng)情況、是否患有其他疾病、患者的預(yù)期壽命和依從性來決定?；颊呷砬闆r穩(wěn)定，不患有慢性病小于65歲的患者應(yīng)急診行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。75～80歲的患者一般行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)置換術(shù)，有較高功能要求且骨質(zhì)量好的患者也可行內(nèi)固定術(shù)。一般治療方式的選擇更應(yīng)該取決于生理年齡[3]而不能只依據(jù)實(shí)際年齡。我們治療股骨頸骨折，如果患者無手術(shù)禁忌在入院24 h內(nèi)盡快給予閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定，閉合復(fù)位不成功的患者即采用經(jīng)關(guān)節(jié)囊穿針引導(dǎo)復(fù)位空心釘內(nèi)固定的方法，然后再采用介入療法，通過向旋股內(nèi)外動(dòng)脈注射抗凝藥尿激酶1 500 U、血管活性藥654-2(山莨菪堿)10 mg和罌粟堿30 mg盡早使供用股骨頭頸的血管重新再通，改善股骨頭頸血供，促進(jìn)骨折愈合降低股骨頭的壞死率。股骨頸骨折的愈合緩慢(臨床愈合時(shí)間大約需4～6個(gè)月)。有文獻(xiàn)報(bào)道采用人工髖關(guān)節(jié)置換方法治療老年股骨頸骨折術(shù)后可以早期下地活動(dòng)，功能恢復(fù)快，并發(fā)癥減少，療效可靠，不需二次手術(shù)[4]，目前骨科臨床治療骨頸骨折行人工假體置換術(shù)的年齡逐漸放寬。任何假體的使用壽命有限，加之人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染、假體松動(dòng)、股骨近端骨折等并發(fā)癥的存在，遠(yuǎn)期療效并不確定。即使再好的人工髖關(guān)節(jié)也代替不了自己愈合的股骨頸，并且人工假體置換術(shù)治療費(fèi)用較高，又加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此作者認(rèn)為股骨頸骨折的治療應(yīng)首先采取內(nèi)固定治療(除非不能耐受二次手術(shù)的高齡患者)，術(shù)中同時(shí)給予介入治療，通過向旋股內(nèi)外動(dòng)脈注射抗凝藥尿激酶1 500 U、血管活性藥654-2(山莨菪堿)10 mg和罌粟堿30 mg盡早使供用股骨頭頸的血管重新再通，改善股骨頭頸血供，可促進(jìn)骨折愈合降低股骨頭的壞死率。

本方法的優(yōu)越性作者認(rèn)為經(jīng)關(guān)節(jié)囊穿針引導(dǎo)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：(1)避免損傷神經(jīng)血管，使手術(shù)簡便易行。(2)引導(dǎo)復(fù)位的骨圓針既可以輔助股骨頸骨折復(fù)位又可以起到維持股骨頸骨折復(fù)位利于骨折固定的作用，可使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，從而解決了股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量差增加骨折不愈合和股骨頭壞死發(fā)生率的問題。(3)經(jīng)關(guān)節(jié)囊穿針引導(dǎo)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可降低髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓，使因囊內(nèi)高壓閉塞的供應(yīng)股骨頭血供的血管重新開放，有利供應(yīng)股骨頭、頸血運(yùn)的改善。從而解決了髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓致股骨頭壞死率增高的問題。(4)它的較大優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，最大限度地保留了關(guān)節(jié)囊的完整性，不破壞關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外動(dòng)脈環(huán)的完整性，從而不損傷股骨頭、頸的血供。介入治療不但通過導(dǎo)管向旋股內(nèi)、外動(dòng)脈注射抗凝藥尿激酶1 500 U、血管活性藥654-2(山莨菪堿)10 mg和罌粟堿30 mg，可使供用股骨頭頸的血管重新再通，有利于改善股骨頭頸血供，從而降低股骨頭的壞死率。還可以在向患側(cè)股動(dòng)脈，注射血管顯影劑碘海醇，觀察旋股內(nèi)、外動(dòng)脈及其分支上干骺、下干骺動(dòng)脈，囊內(nèi)、外動(dòng)脈環(huán)的血供情況，判斷股骨頭頸血供的破壞程度，預(yù)測(cè)股骨頸骨折的轉(zhuǎn)歸。有報(bào)道認(rèn)為通過高選擇性血管造影技術(shù)可預(yù)測(cè)其預(yù)后，并可對(duì)股骨頸骨折患者治療方式的選擇提供理論依據(jù)[2]。股骨頸骨折僅憑X線骨折分型判斷骨折的轉(zhuǎn)歸存在一定的主觀性，甚至盲目性，只有采用數(shù)字堅(jiān)硬造影技術(shù)(DSA)了解股骨頸骨折后股骨頭血供的變化才能判斷股骨頸骨折的轉(zhuǎn)歸[5]。

股骨頸骨折患者的術(shù)后主要并發(fā)癥是骨折不愈合、股骨頭壞死和髖關(guān)節(jié)功能障礙。影響骨折不愈合的原因有患者的年齡、骨折的錯(cuò)位程度、骨折的部位、骨折的復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間和開始負(fù)重的時(shí)間。我們通過采用經(jīng)關(guān)節(jié)囊穿針引導(dǎo)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方法，降低了髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓狀態(tài)、提高了股骨頸骨折的復(fù)位質(zhì)量、使骨折得到了合理的內(nèi)固定、微創(chuàng)操作最大限度地保留髖關(guān)節(jié)囊的完整性降低了股骨頸骨折的不愈合率及股骨頭的壞死率，縮短了患肢的制動(dòng)時(shí)間，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。然后再采用介入治療方法-經(jīng)供應(yīng)股骨頭頸血運(yùn)的旋股內(nèi)、外動(dòng)脈給緩慢注射抗凝藥尿激酶1 500 U、血管活性藥654-2(山莨菪堿)10 mg和罌粟堿30 mg改善股骨頭頸的血供有利于降低股骨頸骨折的不愈合率和股骨頭壞死率。通過我們長期對(duì)本組病例隨訪,股骨頭壞死率8%、骨折不愈合率4%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的15%和20%～30%[1]，根據(jù)Harris的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中優(yōu)19例，良3例，一般2例，差1例，優(yōu)良率88%。

采用經(jīng)關(guān)節(jié)囊穿針引導(dǎo)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折術(shù)后再采用介入治療方法-經(jīng)供應(yīng)股骨頭頸血運(yùn)的旋股內(nèi)、外動(dòng)脈給抗凝藥尿激酶1 500 U、血管活性藥654-2(山莨菪堿)10 mg和罌粟堿30 mg，通過改善股骨頭頸血供，可降低骨折的不愈合率和股骨頭的壞死率，有利于髖關(guān)節(jié)功能的改善和恢復(fù)。本方法的不足之處在于本組病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間短，我們觀察、總結(jié)的數(shù)據(jù)及結(jié)論還待臨床進(jìn)一步檢驗(yàn)證實(shí)。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.021

063700 河北省灤縣人民醫(yī)院骨科

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2013-09-11)