朱賀 吳云海

37例重癥傳染病無床旁B超引導(dǎo)的半臥位右頸內(nèi)靜脈穿刺置管體會(huì)

朱賀 吳云海

回顧性分析本院多年以來重癥傳染病患者由于疾病本身的原因無法長期獲得平臥體位或即便短期內(nèi)獲得不能堅(jiān)持全程平臥體位完成的37例患者, 進(jìn)行了半坐臥位無床旁B超定位引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù), 過程比較順利, 成功率較高, 并發(fā)癥較少, 值得推廣?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例總數(shù)37例, 其中男20例, 女17例。肝硬化合并急性左心衰竭6例, 腎綜合征出血熱急性腎功能衰竭、肺水腫8例, 獲得性免疫缺陷綜合征合并呼吸衰竭3例,肝硬化合并失血性休克11例, 肝癌合并呼吸衰竭4例, 腎綜合征出血熱三期重疊合并急性呼吸窘迫綜合征5例, 上述患者在穿刺前均無法取得滿意的平臥體位。置入中心靜脈又是臨床搶救患者的必須手段。通過中心靜脈導(dǎo)管可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)上述患者心臟功能以及及時(shí)獲得中心靜脈壓, 腎功能衰竭患者通過導(dǎo)管行血液透析及持續(xù)性腎臟替代治療, 是輸注升壓藥物的必要通路, 及時(shí)給予患者完全胃腸外營養(yǎng)。中心靜脈導(dǎo)管為ARROW公司的雙腔大口徑中心靜脈導(dǎo)管。

1.2 具體操作方法 由于患者不能平臥, 只能取半坐臥位,床頭抬高30～45°, 頭可以適度偏向左側(cè)30°左右。首先要選好穿刺點(diǎn), 于甲狀軟骨上緣向右2～3 cm觸及頸內(nèi)動(dòng)脈后, 再向外旁開5 mm左右處進(jìn)針, 穿刺針要與頸部皮膚呈15°左右的夾角, 針尖指向同側(cè)乳頭的方向, 邊進(jìn)針邊造負(fù)壓, 當(dāng)穿刺針感落空感后, 血流迅速進(jìn)入注射器內(nèi)時(shí), 左手固定穿刺針, 右手置入導(dǎo)絲, 順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管, 導(dǎo)管留置深度12～13 cm,縫合固定。

2 結(jié)果

本組行半坐臥位下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管37例。一次穿刺成功25例；多次(2～5次)穿刺成功12例。操作時(shí)間均在1 h之內(nèi)完成, 全程心電監(jiān)測(cè)。術(shù)中、術(shù)后患者均未出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促等不適癥狀, 心電監(jiān)測(cè)全程無心律失常及低血氧飽和度的報(bào)警。術(shù)后床旁胸片顯示導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)。

3 討論

中心靜脈穿刺置管, 由于它的方便快捷性以及操作簡(jiǎn)便性, 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室、血液凈化中心等科室, 成為搶救危重患者時(shí)的必要手段, 通過中心靜脈導(dǎo)管可以快速補(bǔ)充血容量, 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓, 是腎功能衰竭患者行血液透析及持續(xù)性腎臟替代治療、肝功能衰竭患者行人工肝治療的有效途徑。但它的實(shí)際操作有一定的難度與風(fēng)險(xiǎn)［1］, 尤其是對(duì)于半臥位的患者, 頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)弱, 導(dǎo)致定位困難, 增加了穿刺難度, 頸內(nèi)靜脈不充盈后導(dǎo)致造負(fù)壓后血管有效管腔進(jìn)一步縮小, 導(dǎo)致置入導(dǎo)絲困難。由于非B超引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)僅憑借術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn), 存在一定的操作風(fēng)險(xiǎn), 對(duì)危重癥患者來說, 更容易造成嚴(yán)重的并發(fā)癥, 從而加重患者的病情。因此, 要預(yù)先熟悉頸部的解剖, 尤其是頸內(nèi)靜脈及其周邊血管的走行方向與毗鄰關(guān)系［2］。目前臨床操作主要是借助患者自身的體表解剖標(biāo)志, 確定頸內(nèi)靜脈的位置與深度。在甲狀軟骨切跡至環(huán)狀軟骨下緣的階段內(nèi), 頸內(nèi)靜脈走行相對(duì)固定于頸總動(dòng)脈的外側(cè)淺面, 是穿刺置管首選位置［3］。在甲狀軟骨上緣水平以下頸內(nèi)靜脈始終位于頸總動(dòng)脈外側(cè)［4］。熟悉掌握頸內(nèi)動(dòng)靜脈的解剖是穿刺成功的首要條件。在穿刺點(diǎn)的選擇上, 與平臥體位下穿刺時(shí)相同。穿刺的成功率與術(shù)者的個(gè)人操作經(jīng)驗(yàn)有直接的關(guān)系。進(jìn)針的角度會(huì)與平臥體位完全不同, 要略小于平臥位的角度以及要避免進(jìn)針過深。由于半坐臥位時(shí), 靜脈回流加快, 導(dǎo)致血管充盈度下降, 造負(fù)壓不應(yīng)過大, 以免增加不必要的反復(fù)靜脈穿刺, 降低動(dòng)靜脈瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外, 由于半坐臥位時(shí), 靜脈壓較低, 加上患者一般不能憋氣, 故有潛在空氣栓塞的可能［5］。

綜上所述, 在特定的患者以及特殊的病情下, 患者急需中心靜脈通路進(jìn)行搶救時(shí), 非B超引導(dǎo)下的半坐臥位下行床旁頸內(nèi)靜脈穿刺置管是可行的, 尤其在基層醫(yī)院危重患者的搶救中, 因無法獲得床旁B超的支持, 患者的體位又極其特殊的情況下, 完成頸內(nèi)靜脈穿刺是可行的, 值得在基層醫(yī)院以及無床旁B超的條件下推廣, 給患者的搶救提供必要的幫助。

［1］ Conces DJ, Holden RW.Aberrant locations and complications in initial placement of subclavian vein catheters.Arch Surg, 1984, 1l9(3):293.

［2］ 朱鴻武.兩點(diǎn)定位法在右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺中的應(yīng)用體會(huì).廣東醫(yī)學(xué), 2007,28(11):1725.

［3］ 張振.頸內(nèi)靜脈穿刺置管的簡(jiǎn)易方法.中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2007,19(5):273.

［4］ 彭裕文.局部解剖學(xué).第5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002: 44.

［5］ 李為蘇,李寧.營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治.中國實(shí)用外科雜志, 2002,21(11):697-701.

2014-04-01］

110000 沈陽市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科