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        ERCP用于老年患者診斷和治療的安全性和耐受性分析

        2014-08-28 11:39:30,,,,
        局解手術(shù)學(xué)雜志 2014年5期
        關(guān)鍵詞:括約肌膽總管膽道

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        (第四軍醫(yī)大學(xué):1. 唐都醫(yī)院消化科,西安 710038;2. 西京醫(yī)院消化科,西安 710032;3. 神經(jīng)解剖學(xué)雜志編輯部,西安 710032)

        內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)已是一種廣泛應(yīng)用于膽道梗阻性疾病診斷和治療的技術(shù),對膽道系統(tǒng)疾病,特別是結(jié)石具有重要的診斷和治療價值[1-2]。膽囊和膽管疾病通常是老年人的多發(fā)病,特別是膽道結(jié)石會嚴(yán)重影響老年人的健康。ERCP用于老年患者的診斷和治療是否安全,其耐受性如何已經(jīng)受到臨床醫(yī)生和患者的廣泛關(guān)注[3-5]。膽道疾病在沒有誤診和管理缺陷的情況下給予適當(dāng)?shù)闹委煵粫黾酉嚓P(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險,因此早期應(yīng)用ERCP對臨床表現(xiàn)不典型的老年患者進(jìn)行診斷更為重要[2]。有研究表明,ERCP術(shù)后并發(fā)癥在年輕患者和老年患者之間無明顯差異[6-9],用ERCP對老年人進(jìn)行疾病排除或診斷是必要和可行的。本文研究的目的是對老年膽道疾病患者用ERCP進(jìn)行診斷和治療的安全性和有效性進(jìn)行回顧性分析,并討論其臨床意義。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        統(tǒng)計(jì)分析行ERCP的肝膽胰疾病患者資料收集時間為2010年1月至2013年12月,60歲及以上患者1560例分別來自西京醫(yī)院(n=1166)和唐都醫(yī)院(n=394)診斷和治療,年齡60~86歲,平均(71.6±11.4)歲。數(shù)據(jù)包括患者一般特征、疾病史、臨床和生化特征、ERCP相關(guān)并發(fā)癥等,對有膽道括約肌切開術(shù)或括約肌切開術(shù)史患者,術(shù)前患有急性胰腺炎,急性膽囊炎也應(yīng)在積極治療后或同時進(jìn)行ERCP。ERCP后并發(fā)癥至少包括ERCP后胰腺炎,胃腸道穿孔和出血中之一。患者按年齡分組,其中60~69歲組(n=1 116)中,男540例 (48.4%),女576例(51.6%),年齡(66.4±4.8)歲;≥70歲組(n=444)中,男246例 (55.7%),女198例(44.3%),年齡(76.3±5.0)歲。2組既往疾病史,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

        老年患者懷疑膽道疾病時必須做到全面檢查和進(jìn)行??茣\,進(jìn)行全面客觀的綜合分析,明確重要臟器功能狀態(tài),以確定ERCP的可行性,保證圍手術(shù)期安全,排除內(nèi)鏡檢查禁忌癥。全部患者進(jìn)行ERCP均簽署知情同意書,其研究方案經(jīng)過西京醫(yī)院和唐都醫(yī)院倫理委員會內(nèi)部審查,符合要求。ERCP前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查,碘過敏試驗(yàn),空腹血糖應(yīng)控制在7.0 mmol/L以內(nèi)。禁食12 h, 術(shù)前30 min肌注地西泮10 mg,山莨菪堿10 mg,哌替啶75 mg。手術(shù)過程常規(guī)檢測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度,其中546例在全麻下進(jìn)行ERCP。對全麻患者,在建立靜脈通路后,輸入乳酸林格液,鼻導(dǎo)管吸氧,以芬太尼1 μg/kg,丙泊酚1.5~2.5 mg/kg,順序緩慢分次靜脈注射至睫毛反射消失開始進(jìn)鏡,檢查中以微量泵持續(xù)泵入丙泊酚0.1~0.15 mg·kg-1·min-1),檢查結(jié)束前5 min停止用藥。

        術(shù)前備好器材,包括Olympus JF240/260電子十二指腸鏡、Olympus三腔拉式切開刀或針形刀,Boston 黃斑馬導(dǎo)絲,取石網(wǎng)籃、球囊、鼻膽引流管或塑料支架,Olympus 機(jī)械碎石器,造影劑選用碘海醇注射液。通過連接線把內(nèi)鏡、患者回路電極板、高頻發(fā)生器連接起來形成回路,取俯臥位后置入牙墊,使牙墊外緣緊貼門齒。

        1.3 操作方法

        ERCP按常規(guī)方法進(jìn)行。對結(jié)石患者應(yīng)通過ERCP掌握膽總管結(jié)石部位、大小、數(shù)目,以及膽管的形態(tài)、狹窄及變異情況等。當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸降部時拉直鏡身,調(diào)節(jié)十二指腸乳頭位置于視野中央,用切開刀選擇性插入膽總管,注入造影劑進(jìn)一步明確結(jié)石部位與大小[2,5]。使用拉式切開刀沿11~12 點(diǎn)方向切開乳頭括約肌,切割功率為35 W,切開長度根據(jù)結(jié)石大小及乳頭形態(tài)決定。結(jié)石小于1.5 cm,直接用取石網(wǎng)籃取出。泥沙樣結(jié)石給予取石氣囊清掃,結(jié)石大于等于1.5 cm,經(jīng)機(jī)械碎石后分次取出。

        1.4 數(shù)據(jù)分析

        2 結(jié)果

        對潛在的復(fù)合因素,包括高血壓,冠狀動脈疾病,血清總膽紅素,膽管結(jié)石或膽囊切除史等進(jìn)行多變量Logistic回歸分析, 2組人群中相關(guān)因素的差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(95%CI=1.029-3.198,OR1.821,P=0.039)。老年ERCP檢查和治療中,2組間在成功插管、插管困難和插管失敗均有一定差異(表1);2組間腫瘤發(fā)生膽道梗阻和膽總管結(jié)石臨床診斷無明顯差異,但ERCP診斷、術(shù)后并發(fā)癥和急性胰腺炎并發(fā)癥均有一定差異(表1),70歲及以上的患者耐受性反而較好。多變量分析結(jié)果,70歲及以上的患者膽管結(jié)石大約是60~69歲患者的2倍(OR1.685,95%CI= 1.187-2.401,P= 0.004)。

        表1 ERCP用于老年患者診斷和治療結(jié)果分析[例(%)]

        3 討論

        隨著ERCP的廣泛應(yīng)用,人們對其并發(fā)癥的認(rèn)識也在不斷提高,在檢查標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)成共識的基礎(chǔ)上,減少并發(fā)癥風(fēng)險的措施業(yè)已形成,并且取得很大進(jìn)展[8-12]。對老年ERCP患者進(jìn)行適當(dāng)選擇,應(yīng)用新技術(shù)并熟練操作,及時防治并發(fā)癥是診治成功的關(guān)鍵。前瞻性系列研究已證明ERCP近期并發(fā)癥發(fā)生率為5%~10%[10-13],其常見的并發(fā)癥是胰腺炎、出血和穿孔等,有時也伴有心肺功能改。這些并發(fā)癥嚴(yán)重時甚至需要手術(shù)干預(yù),導(dǎo)致永久性殘疾或死亡[5-7]。ERCP膽管炎多數(shù)發(fā)生在惡性梗阻性黃疸和引流失敗,或膽總管功能障礙或閉塞,穿孔主要發(fā)生在十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)或內(nèi)鏡相關(guān)危險因素引起,但有時很難確定[13-14]。ERCP并發(fā)癥中死亡是比較罕見的(低于0.5%),通常是心肺并發(fā)癥引起[3-5,8]。與普遍持有的觀念相反,ERCP的危險因素似乎與老年患者年齡增加沒有必然關(guān)系。

        ERCP和內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)潛在因素有機(jī)械性、化學(xué)性、酶、微生物和熱(灼)損傷等。研究表明[11-14],ERCP重要危險因素包括年齡因素、潛在Oddi括約肌功能紊亂、既往ERCP后胰腺炎史和血清膽紅素。對于老年患者伴Oddi括約肌功能障礙的膽道梗阻性疾病作為ERCP并發(fā)癥風(fēng)險已被證實(shí),事實(shí)上,Oddi括約肌功能障礙對任何年齡患者ERCP診斷或治療發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險都是重要的[12-15],其導(dǎo)致的風(fēng)險為10%~30%[16-17]。BillrothⅡ式胃切除術(shù)引起的壺腹周圍憩室也可能是ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎風(fēng)險因素之一[10,15]。

        ERCP相關(guān)的技術(shù)問題早已被公認(rèn)為是導(dǎo)致ERCP術(shù)后胰腺炎重要的危險因素,如乳頭損傷多數(shù)是插管困難和胰管造影注射次數(shù)多引起。多種危險因素的存在使ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率大大增加,多種危險因素的交互效應(yīng)是患者發(fā)展為嚴(yán)重的ERCP術(shù)后胰腺炎的征兆[16-17]。因此,對老年患者進(jìn)行個體化ERCP是相當(dāng)重要的[9,12-15]。

        ERCP并發(fā)癥是公認(rèn)的和有據(jù)可依的,接受ERCP患者,特別是老年患者必須適當(dāng)進(jìn)行選擇。老年患者進(jìn)行診斷性和治療性ERCP是安全的,耐受性良好[6-9]。ERCP后胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生老年患者可能要比年輕患者低,70歲以上不應(yīng)該成為ERCP選擇排除標(biāo)準(zhǔn)。不斷更新和使用新技術(shù),提高操作技能,熟練掌握ERCP診斷和治療技能,對老年患者及時發(fā)現(xiàn)和控制并發(fā)癥術(shù)是ERCP成功的關(guān)鍵。

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