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(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)由于創(chuàng)傷小、痛苦輕、結(jié)石取盡率高、術(shù)后恢復時間短，可使腎功能得到改善，目前已被廣泛應用于臨床治療上尿路結(jié)石[1]。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在手術(shù)結(jié)束時常需留置腎造瘺管及雙J管以起到壓迫止血和引流尿液的作用[2]，而1997年Bellman等[3]報道了首例關(guān)于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)后不放置腎造瘺管的臨床研究，之后關(guān)于部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的臨床研究也相繼出現(xiàn)，研究認為部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)具有減輕患者術(shù)后疼痛、縮短住院時間等優(yōu)勢[4]。本研究選擇2013年5月至2014年5月入住我院需行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療且符合入選標準的上尿路結(jié)石患者206例，按手術(shù)次序的奇偶分為觀察組(部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)組)與對照組(傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)組)，比較部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2013年5月至2014年5月入住我院需行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者中，根據(jù)術(shù)前及術(shù)中情況，按照入選標準入選206例患者進行本項研究，其中男102例，女104例，年齡25～68 歲，平均(42.3±14.9)歲；其中腎盂腎盞結(jié)石132例，輸尿管上段結(jié)石74例；單發(fā)157例，多發(fā)49例。入選標準如下：①單純的腎盂結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石數(shù)量不超過3個，直徑不大于4 cm；②術(shù)中經(jīng)皮腎穿刺僅需單個穿刺通道。③結(jié)石遠端尿路無梗阻因素(如輸尿管下段有結(jié)石或狹窄，前列腺增生影響患者排尿等)；④預計手術(shù)時間不超過2 h者；⑤術(shù)后無結(jié)石殘留，或有較小結(jié)石殘留但不需進行二期清石者。所有患者術(shù)前均完善了相關(guān)實驗室及影像學檢查(包括血尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、生化腎功、泌尿系彩超、腹部正位平片(KUB)、全腹部CT平掃+三維重建、靜脈腎盂造影等)，提示所有患者均無解剖結(jié)構(gòu)異常，對側(cè)腎功能均正常，術(shù)前無明顯泌尿道感染，均已明確上尿路結(jié)石診斷。所有符合入選標準的患者按手術(shù)次序的奇偶分為觀察組(部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)組)103例和對照組(傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)組)103 例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用全身麻醉，術(shù)前30 min使用頭孢美唑鈉2 g靜滴抗感染，麻醉成功后，腎臟積水大于15 mm的患者，留置雙腔氣囊尿管，直接取俯臥位；腎臟積水小于等于15 mm的患者，先取截石位，經(jīng)尿道插入STORZ 9.5F輸尿管鏡，找到結(jié)石側(cè)輸尿管開口，置入F5輸尿管導管至腎盂，退出輸尿管鏡，再留置雙腔氣囊尿管，絲線固定輸尿管導管及尿管，防止輸尿管導管脫出，使用注射器持續(xù)向輸尿管導管注入生理鹽水，制造人工腎積水，再取俯臥位。在B超引導定位下進行穿刺，進入目標腎盞，見尿液流出后置入斑馬導絲，延著斑馬導絲方向依次使用F8-F18筋膜擴張器擴張，最后放置18F工作鞘。從工作鞘內(nèi)放入輸尿管硬鏡，按順序到達腎盂、腎盞及輸尿管上段，找到結(jié)石，采用超聲氣壓彈道碎石，將結(jié)石碎至小于2 mm顆粒并沖出，仔細檢查有無結(jié)石殘留。對照組患者患側(cè)輸尿管內(nèi)置放5F雙J管1根，置入并固定14F腎造瘺管1根；觀察組患者則僅置放雙J管，直接對穿刺口皮膚進行縫合，不置放腎造瘺管，留置導尿結(jié)束手術(shù)。如果患者在手術(shù)中出血量大，或者判斷還殘留較大結(jié)石需要二次清石者，則留置腎造瘺管。

術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征。所有患者于術(shù)后3 h記錄疼痛評分(VAS)，疼痛明顯者，給予杜冷丁(鹽酸哌替啶注射液)50 mg肌肉注射。術(shù)后第1天晨復查血常規(guī)、生化腎功指標。術(shù)后引流尿液清亮并且傷口無尿液滲漏者，可拔除導尿管，安排出院。導尿管引流液持續(xù)偏紅者，密切監(jiān)測生命體征并使用止血藥。所有患者出院前均復查腹部正位片(KUB)，觀察雙J管位置，確定是否有殘留結(jié)石，如果術(shù)后沒有并發(fā)癥，于術(shù)后6～8周回我院在膀胱鏡下拔除雙J管。隨訪1～3個月。

1.3 評價指標

觀察所有患者的手術(shù)時間(置鏡開始至縫合皮膚為止)、結(jié)石清除率、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求量、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后輸出、術(shù)后大出血、術(shù)后發(fā)熱、漏尿時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后恢復正常生活工作時間等指標，計算術(shù)后疼痛VAS評分[5]：0～3分：無痛或有輕微疼痛，但能忍受；4～6 分：疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有漸強烈的疼痛，難以忍受。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

206例患者均順利一期完成手術(shù)，2組手術(shù)時間、結(jié)石清除率、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后輸血、術(shù)后大出血、術(shù)后發(fā)熱病例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)組術(shù)后疼痛評分(VAS)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量、漏尿時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后恢復正常生活工作時間均顯著低于傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)組(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組術(shù)后評價指標對比

3 討論

傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)畢留置腎造瘺管和雙J管是目前泌尿外科醫(yī)生常用的做法，其目的在于：①對于穿刺通道具有壓迫止血的作用；②充分引流腎臟尿液降低感染風險；③保留通道，便于二次清石等操作[6]。但留置腎造瘺管給患者帶來的疼痛不適、漏尿、延長住院時間等不利影響使得部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)逐漸被大家所重視。

最早的部分無管化概念是由Wickham等[7]于1984年提出，該研究報告了傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)后不置放腎造瘺管，應用雙J管內(nèi)引流的可行性，之后Berkman等[8]也報道了關(guān)于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)不置放腎造瘺管可明顯減輕患者疼痛不適、縮短住院時間、減少住院費用等優(yōu)勢。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的報道相繼出現(xiàn)，國外相關(guān)文獻[9-10]報道了完全無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(既不置放腎造瘺管也不置放雙J管)在臨床的應用，Gonen等[11]的研究也認為，對于實施部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的患者，輸尿管足以能夠引流腎臟尿液，國內(nèi)最新的Meta分析[12]也證實了部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的安全性及有效性。

本次研究結(jié)果顯示：①從患者疼痛感受及鎮(zhèn)痛藥物用量來看，觀察組疼痛評分(VAS)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量均低于對照組，說明部分無管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)后不安置腎造瘺管，能夠明顯減低患者術(shù)后傷口疼痛不適的時間級鎮(zhèn)痛藥物的用量。②此次研究結(jié)果顯示觀察組漏尿時間短于對照組，說明無管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)后不留置腎造瘺管加快了傷口的愈合，明顯縮短了術(shù)后傷口漏尿的時間。③傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)手術(shù)順利一般1周出院，部分無管化經(jīng)皮腎鏡能在術(shù)后傷口疼痛、術(shù)后傷口漏尿、傷口愈合等方面明顯縮短住院時間，本研究中觀察組術(shù)后住院時間短于對照組，也證實了這個結(jié)論；④部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)能夠減少在術(shù)后造瘺管護理、傷口換藥、鎮(zhèn)痛藥物等方面的費用，縮短住院時間也降低了住院所產(chǎn)生的各種費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。⑤通過縮短住院時間，患者術(shù)后恢復到正常生活和工作的時間也明顯縮短，本次研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后恢復正常生活工作時間明顯短于對照組。從以上數(shù)據(jù)來看，本次研究顯示部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)相比，在減輕患者術(shù)后疼痛、減少漏尿時間、縮短患者術(shù)后住院時間、降低住院費用及加快患者術(shù)后恢復正常生活工作上具有明顯的優(yōu)勢。

但并不是所有患者均適合部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，國外學者認為，有選擇性實行部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是安全的，并不會引起患者嚴重的并發(fā)癥[13]。對于部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的適應證及禁忌證，國內(nèi)外并沒有統(tǒng)一的標準。Gupta等[14]在進行對照研究中排除了以下患者：①手術(shù)經(jīng)皮腎穿刺為非單通道者；②腎盂集合系統(tǒng)有穿孔者；③雙側(cè)上尿路結(jié)石需行雙側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)者；該研究并未對結(jié)石數(shù)量、大小做出明確的要求，只要符合經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)手術(shù)適應證即可。對于患者是否適合部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)應視術(shù)中具體情況而定，對于術(shù)中出血量較大，手術(shù)操作復雜、時間過長，結(jié)石較大、較多、需二次清石，有極大感染危險的患者，則有放置腎造瘺管及雙J管的必要性[15]。

綜上所述，有選擇性的實施部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是具有有效性的，部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)既能有效地清除結(jié)石，又不增加患者術(shù)后并發(fā)癥風險，還在患者術(shù)后疼痛、住院時間、住院費用、術(shù)后恢復正常生活工作時間等方面具有明顯的優(yōu)勢，不僅減輕患者經(jīng)濟負擔，也節(jié)約了醫(yī)療資源，具有很大的臨床應用價值，值得推廣應用。

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