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(解放軍第252醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 保定071000)

國外研究已經(jīng)證實(shí)血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的安全性和有效性[1-3]。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，特別是顱內(nèi)支架技術(shù)的發(fā)展，使得顱內(nèi)大多數(shù)動(dòng)脈瘤都能夠通過神經(jīng)介入技術(shù)而得到治療。目前在國內(nèi)有4種顱內(nèi)支架應(yīng)用于臨床：①the Neuroform stent;②the LEO stent;③the Enterprise stent;④the SolitareAB stent[4]。SolitareAB stent是進(jìn)入國內(nèi)最晚的專用支架。我院2010年5月至2013年3月采用SolitareAB stent治療了31例寬頸及復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年5月至2013年3月我院收治31例寬頸動(dòng)脈瘤患者，其中女18例，男13例，年齡36～74歲；31例患者中24例為蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者；33個(gè)動(dòng)脈瘤中9個(gè)動(dòng)脈瘤為未破裂動(dòng)脈瘤，24個(gè)為破裂動(dòng)脈瘤。31例患者經(jīng)治療，33枚the SolitareAB stent被植入。本組病例都是選擇患者HUT分級(jí)為1、2、3級(jí)，HUT分級(jí)5級(jí)患者沒有被入選，HUT分級(jí)4的患者根據(jù)情況，如果患者出現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢的，可考慮進(jìn)行手術(shù)的。

1.2 方法

蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者入院后首先進(jìn)行CTA檢查，如發(fā)現(xiàn)存在動(dòng)脈瘤且瘤頸寬大或瘤頸形狀復(fù)雜或可能需要做支架者，即做支架準(zhǔn)備，包括術(shù)前3 d服用波利維75 mg/d、阿斯匹林100 mg/d。緊急情況下，藥物劑量加倍服用后準(zhǔn)備手術(shù),口服困難者下胃管鼻飼給藥。

所有患者均給予氣管插管、全身麻醉，肝素化后一般采取右側(cè)股動(dòng)脈插管，給予6F指引導(dǎo)管，2枚Y型閥，生理鹽水加壓滴注形成同軸系統(tǒng)。指引導(dǎo)管一般位置放于頸內(nèi)動(dòng)脈巖段(即C2段)或椎動(dòng)脈橫突孔段遠(yuǎn)端(即V2段遠(yuǎn)端)，如果患者血管痙攣嚴(yán)重，應(yīng)后撤指引導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈升段或椎動(dòng)脈橫突孔段近端。早期我們采取將支架的有效部分跨越動(dòng)脈瘤頸釋放，然后將塑型好的微導(dǎo)管穿過支架的網(wǎng)眼進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔進(jìn)行栓塞，但是微導(dǎo)絲很容易進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，且微導(dǎo)管穿過支架網(wǎng)孔進(jìn)入動(dòng)脈瘤時(shí)常非常困難。因此，后來幾乎所有患者均采取支架后釋放技術(shù)或半釋放技術(shù)，即先將Rebar-18微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的指引下跨越動(dòng)脈瘤頸部，再將栓塞動(dòng)脈瘤的微導(dǎo)管在導(dǎo)絲的指引下進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。為防止釋放支架時(shí)微導(dǎo)管頭端擺動(dòng)對(duì)動(dòng)脈瘤產(chǎn)生騷擾，我們將微彈簧圈推送出二、三個(gè)環(huán)，此時(shí)再完全或不完全釋放支架，然后將彈簧圈全部推出，持續(xù)栓塞動(dòng)脈瘤。栓塞完畢后，先將支架完全釋放，再將栓塞動(dòng)脈瘤的微導(dǎo)管緩慢撤出，最后將支架完全電解釋放。

a:頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤;b:支架輔助栓塞后，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉近端三個(gè)小白點(diǎn)為支架的頭端

圖1動(dòng)脈瘤栓塞前后

2 結(jié)果

本組病例共放置33枚支架，支架直徑4～6 mm，長20～40 mm。該支架在完全放置后如果出現(xiàn)異?？梢酝耆栈?，所以支架放置成功率為100%。本組病例中，支架輔助彈簧圈栓塞31枚動(dòng)脈瘤，其中1例支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤后又將支架完全撤出；支架單獨(dú)覆蓋為2枚動(dòng)脈瘤。其中2例患者在動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，當(dāng)時(shí)立即給予追加填塞，由于有支架保護(hù)沒有造成載瘤動(dòng)脈閉塞。術(shù)后經(jīng)CTA檢查(22例)和DSA檢查(3例)發(fā)現(xiàn)所有應(yīng)用支架栓塞動(dòng)脈瘤的患者術(shù)后均未出現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)。患者出院后隨訪6個(gè)月，所有病例沒有出現(xiàn)和支架相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

自從Sekhon等[5]首次報(bào)道支架輔助治療寬頸動(dòng)脈瘤以來，越來越多的學(xué)者采用支架輔助彈簧圈顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤。2002年Neuroform顱內(nèi)動(dòng)脈瘤專用支架誕生。2003年LEO支架出現(xiàn)以及2007年Enterprise支架應(yīng)用于臨床，標(biāo)志著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的一個(gè)嶄新的時(shí)代的到來。Solitare AB支架是最新研制成功，也是最晚進(jìn)入中國市場的支架，是一種可以完全釋放和再回收的新型支架。我們先后采取了網(wǎng)眼技術(shù)、半釋放技術(shù)、完全釋放技術(shù)以及支架覆蓋技術(shù)。和Enterprise支架相比，Solitare AB支架支架完全釋放后可以完全回收，不像Enterprise支架那樣部分釋放后才能收回，所以栓塞動(dòng)脈瘤的支架釋放方式又有新的變化，為相對(duì)應(yīng)治療策略提供了新的選擇即完全釋放技術(shù)，即動(dòng)脈瘤栓塞導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔后將支架完全釋放。我們認(rèn)為這樣的好處是動(dòng)脈瘤可以得到完全的栓塞，如果動(dòng)脈瘤栓塞過程中出現(xiàn)異常又可以完全收回，還可以將此支架當(dāng)做輔助球囊用。本組即有1例寬頸動(dòng)脈瘤完全栓塞后將支架完全收回。

關(guān)于支架輔助的寬頸動(dòng)脈瘤栓塞效果，我們認(rèn)為只要熟練掌握支架的釋放技術(shù)，其對(duì)動(dòng)脈瘤的治療效果是良好的，原因可能為支架增加了動(dòng)脈瘤的填塞致密程度、改變了動(dòng)脈瘤血液動(dòng)力學(xué)、促進(jìn)瘤頸內(nèi)皮增生、使載瘤動(dòng)脈內(nèi)壁結(jié)構(gòu)得以加強(qiáng)[6]。

但是Solitare AB支架也有其不足之處，比如支架釋放后其中間的導(dǎo)絲不存在，如果想在支架釋放后穿越支架再進(jìn)行其他操作時(shí)(如載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端治療)，則導(dǎo)絲導(dǎo)管通過支架內(nèi)腔非常困難。另外，應(yīng)用2枚支架重疊放置(stent in stent)時(shí)操作會(huì)很困難且容易出現(xiàn)危險(xiǎn)。而Enterprise支架釋放后其導(dǎo)絲仍在其中穿行，可以為下次操作做為指引，操作相對(duì)容易得多。

所以由于Solitare AB支架和Enterprise支架回收釋放技術(shù)以及各自特點(diǎn)的不同，為治療不同患者、不同病變、不同血管走形提供了不同的選擇，我們認(rèn)為2種支架并不能完全互相替代，如果發(fā)揮好各自的優(yōu)點(diǎn)，可以使得治療成功率大為上升。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] Molyneux A,Kerr R,Stratton I,et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a tandardiz trial[J].Lancet,2002,360(9342):1267-1274.

[3] Molyneux AJ,Kerr RS,Birks J,et al.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage,death,or dependence and tandardized mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT):long-term follow-up[J].Lancet Neurol,2009,8(5):427-433.

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[5] 梁國標(biāo)，高 旭，李志清，等.Neuroform支架在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療中的應(yīng)用及隨訪[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(5)：409-412.

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