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(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶400010)

自1980年P(guān)etrez-Castro報(bào)告利用輸尿管鏡診治相關(guān)疾病以來(lái)，輸尿管鏡相關(guān)技術(shù)已獲得廣泛開(kāi)展[1]，使90%以上的輸尿管結(jié)石患者避免了開(kāi)刀的痛苦[2-3]。我院輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療下段輸尿管結(jié)石以往常采用硬膜外麻醉，患者常訴麻醉穿刺疼痛不適，術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛，住院時(shí)間較長(zhǎng)及住院費(fèi)用較高等問(wèn)題。而局部麻醉操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，麻醉用藥費(fèi)用低廉，在權(quán)衡利弊的情況下對(duì)合適的患者可選用此麻醉方法。為探究局部麻醉和硬膜外麻醉下碎石的有效性及安全性，我們進(jìn)行了半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年12月至2014年2月收治的輸尿管下段結(jié)石患者160例(每名患者均簽署知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)并備案)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí),采用抽簽法隨機(jī)分為局部麻醉組和硬膜外麻醉組。其中局部麻醉組應(yīng)用局部麻醉(80例)，硬膜外麻醉組應(yīng)用硬膜外麻醉(80例)。局部麻醉組80例，男42例，女38例，平均年齡45.3歲；結(jié)石橫徑(0.80±0.31)cm，縱徑(1.52±0.48)cm。硬膜外麻醉組80例，男41例，女39例，平均年齡43.2歲；結(jié)石橫徑(0.82±0.26)cm，縱徑(1.50±0.50)cm。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、病種構(gòu)成均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[4]：①單側(cè)輸尿管下段結(jié)石；②停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而體外沖擊波碎石(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL)困難。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能控制的全身出血性疾病；②嚴(yán)重的心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)；③未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決；④嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。校正手術(shù)醫(yī)師對(duì)研究結(jié)果的影響，兩組患者的主刀醫(yī)師均為我科三位主治醫(yī)師。在進(jìn)行本次研究之前，每位主刀醫(yī)師均有240例以上的輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1.2 術(shù)前用藥和麻醉

局部麻醉組：術(shù)前30 min肌注杜冷丁50 mg。麻醉方法:經(jīng)尿道注入潤(rùn)滑止痛膠(鹽酸利多卡因凝膠)1支。硬膜外麻醉組：經(jīng)L2～L3椎間隙穿刺，穿刺成功后,向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm,注入1.5%利多卡因3 mL作為試驗(yàn)劑量,觀察無(wú)腰麻征象后,再分次注入0.5%羅哌卡因溶液15～18 mL,觀測(cè)麻醉平面,麻醉起效后開(kāi)始擺體位。

1.3 儀器設(shè)備

選用wolf硬性輸尿管鏡,瑞士產(chǎn)EMS氣壓彈道碎石機(jī)(第4代)，1.0 mm碎石探桿。

1.4 手術(shù)方法

待麻醉起效后，輸尿管鏡下找到病側(cè)輸尿管開(kāi)口，以超滑導(dǎo)絲引導(dǎo),在液壓灌注泵幫助下進(jìn)入輸尿管,輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后,減少灌注泵壓力,插至結(jié)石處,退出超滑導(dǎo)絲。經(jīng)工作通道置入直徑1.0 mm碎石探桿,前端輕抵結(jié)石,啟動(dòng)氣壓泵(1.5～2.0個(gè)大氣壓),采用連續(xù)脈沖,輔以單個(gè)脈沖方式將結(jié)石粉碎3 mm以下。完畢后常規(guī)放置雙J管作內(nèi)引流,4周撥管。術(shù)后2組均予輸液及靜滴感染藥物治療3～5 d，并囑多飲水。囑患者1個(gè)月來(lái)院復(fù)查KUB并拔除輸尿管內(nèi)雙J管。

1.5 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用等指標(biāo)，計(jì)算并比較2組手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

共有160例患者納入研究，在整個(gè)研究過(guò)程中無(wú)患者退出。局部麻醉組80例，78例手術(shù)成功，1例術(shù)中誘發(fā)哮喘，停止手術(shù)；1例輸尿管口成角進(jìn)境困難，輸尿管鏡無(wú)法通過(guò)改為開(kāi)放手術(shù)。硬膜外麻醉組80例，77例手術(shù)成功，2例輸尿管開(kāi)口狹窄進(jìn)境困難，1例術(shù)中無(wú)法找到輸尿管開(kāi)口，均改為開(kāi)放手術(shù)。2組手術(shù)成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月后來(lái)院復(fù)查KUB，計(jì)算結(jié)石清除率。2組患者在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但局部麻醉組術(shù)后住院時(shí)間明顯少于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。局部麻醉組總住院費(fèi)用與硬膜外麻醉組總住院費(fèi)用相比，平均節(jié)省約(1 000±212)元，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 患者手術(shù)治療一般情況比較

*:與硬膜外麻醉組比較，P<0.05

3 討論

尿石癥是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，其中輸尿管結(jié)石占33%～54%，70%的輸尿管結(jié)石位于下段輸尿管，即所謂的輸尿管下段結(jié)石[5]。泌尿系結(jié)石及其繼發(fā)的尿路梗阻可損害腎功能[6]。結(jié)石直徑≤5 mm時(shí)，結(jié)石會(huì)自行排出；結(jié)石直徑為5～10 cm時(shí)，47%患者的結(jié)石會(huì)自行排出[7]。雖然少部分輸尿管結(jié)石沒(méi)有明顯的臨床癥狀或只在常規(guī)體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)情況下會(huì)發(fā)生劇烈的腎絞痛[8]。體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是輸尿管下段結(jié)石的常規(guī)干預(yù)手段[9-12]，而輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是目前治療輸尿管下段結(jié)石的首選方法[13]。體外沖擊波碎石術(shù)的創(chuàng)傷很小，但是容易碎石失??；輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)需要在全身麻醉或硬膜外麻醉下施行[11]。有報(bào)道稱輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的成功率已達(dá)90%以上[14]，對(duì)于長(zhǎng)徑大于10 mm的輸尿管下段結(jié)石更是療效確切[15]。

以往輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石多采用全麻、腰椎管內(nèi)或硬膜外麻醉,這類麻醉方法有可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響,甚至導(dǎo)致死亡[16]。Rittenberg等[17]首次報(bào)道了局部麻醉下輸尿管鏡碎石術(shù)的系列病例分析。當(dāng)前的一些研究報(bào)道了局部麻醉下輸尿管鏡下碎石術(shù)的可行性[18-19]。利多卡因?yàn)橹械刃芘c時(shí)效的局麻藥,此類藥物的黏膜穿透能力強(qiáng),理論上只在黏膜表面神經(jīng)周圍起作用,不進(jìn)入神經(jīng)內(nèi),黏膜吸收較少,因其生物轉(zhuǎn)化、清除快,故對(duì)機(jī)體毒性低,不會(huì)干擾生理,對(duì)心血管、中樞神經(jīng)、胃腸道等功能影響較少[20-21],其對(duì)于ASA評(píng)分較高,有一定手術(shù)禁忌的患者也可進(jìn)行。雖然局麻下患者疼痛反應(yīng)相對(duì)椎管麻醉及全麻要高,我們術(shù)前30 min使用鎮(zhèn)痛藥杜冷丁,以起到鎮(zhèn)靜、緩解心理緊張以及初步鎮(zhèn)痛作用。由于無(wú)法實(shí)施雙盲研究，因此難以回避患者及資料收集人員對(duì)麻醉效果的主觀偏倚，所以我們沒(méi)有對(duì)2種麻醉方法的麻醉效果進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分的比較，以保證研究的科學(xué)性。不過(guò)大量的臨床試驗(yàn)及對(duì)基礎(chǔ)研究的推測(cè)足以證明局麻在麻醉效果上的劣勢(shì)。但這對(duì)于短時(shí)間的手術(shù)，以及綜合考慮整個(gè)治療過(guò)程的各種影響因素，其劣勢(shì)是可以接受的。

我們認(rèn)為局麻下行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療下段輸尿管結(jié)石存在以下風(fēng)險(xiǎn)：①術(shù)中麻醉效果相對(duì)欠佳，患者不宜耐受；②對(duì)施行手術(shù)者技術(shù)要求較高；盡管與對(duì)照組相比較其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥率并無(wú)顯著差異，但仍需注意其可能引起泌尿系感染、輸尿管穿孔甚至輸尿管黏膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥[22]。作者綜合考慮局麻下輸尿管鏡碎石術(shù)的適應(yīng)證為：①年齡大于18歲，小于65歲，一般身體條件較好；②輸尿管下段結(jié)石；③無(wú)并發(fā)嚴(yán)重感染或感染已控制；④腎功能基本正常；⑤結(jié)石數(shù)量較少，估計(jì)手術(shù)時(shí)間較短。

綜上所述,我們選擇局麻下治療輸尿管下段結(jié)石，一次性手術(shù)成功率達(dá)97.5%,尤其值得強(qiáng)調(diào)的是，在本研究中我們量化分析了患者的總住院費(fèi)用(這與住院日的縮短以及麻醉費(fèi)用的減少密切相關(guān))，發(fā)現(xiàn)了在取得相同治療效果的情況下局部麻醉相對(duì)于硬膜外麻醉有明顯的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，符合醫(yī)療資源相對(duì)貧乏的實(shí)際情況。故我們認(rèn)為在具有嚴(yán)格適應(yīng)證的患者中，局麻下輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石是一種安全、有效和經(jīng)濟(jì)的碎石技術(shù)。但是由于本次研究的樣本量較小、未使用雙盲和隨訪時(shí)間短等方法學(xué)的缺陷降低了其作為臨床證據(jù)的強(qiáng)度。我們需要更多的高質(zhì)量的臨床研究來(lái)比較2者的優(yōu)劣。

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