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(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院整形美容外科，重慶 400037)

瞼外翻(ectropion)，即眼瞼與眼球脫離，瞼結(jié)膜外露，眼瞼閉合不全。輕者可引起溢淚，結(jié)膜充血，重者可發(fā)生瞼緣糜爛，眼球潰瘍甚至失明。瞼外翻根據(jù)發(fā)病原因可分為先天性和后天性，而后者可再分為老年退化性、麻痹性、瘢痕性以及機械性[1]。其中瘢痕性瞼外翻是臨床上最常見的類型，多由燒燙傷、外傷，藥物治療、過敏、眼瞼手術等原因造成[2]。主要治療方式包括“V-Y”成形術、“Z”成形術、鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移術、以顳淺動脈額支為血管蒂的額部島狀瓣和游離植皮術等[3-4]。但手術效果不一，尤其是Ⅱ、Ⅲ度瘢痕性瞼外翻，術后效果不佳，易復發(fā)，究其原因為整復手術的細節(jié)處理存在差異。按照眼瞼外翻分度法標準[5]，現(xiàn)將2005年至2012年我科收治的46例Ⅱ、Ⅲ度瘢痕性瞼外翻患者的資料進行統(tǒng)計分析，探討手術治療效果及細節(jié)處理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

Ⅱ、Ⅲ度瘢痕性瞼外翻患者46例，男21例，女25例， 56只眼瞼，其中上瞼28只(左上瞼20只，右上瞼8只)，下瞼28只(左下瞼16只，右下瞼12只)，年齡2～77歲，平均36歲，年齡層0～17歲患病人數(shù)30例(65.2%)，18歲以后16例(34.8%)，其中Ⅱ度33例，Ⅲ度13例，住院時間為5～23 d。病因：燒燙傷31例(67.4%)，其他外傷10例(21.7%)，眼袋整復術后4例(8.7%)，面部皮膚結(jié)核治療后1例(2.2%)。本組患者手術時間為傷后2個月至51年，均伴有不同程度的眼瞼閉合不全，結(jié)膜充血，視物模糊，溢淚、畏光、疼痛等表現(xiàn)，部分患者角膜出現(xiàn)云翳，視力嚴重下降。

1.2 治療方法

手術采用0.5%利多卡因加1∶20 000腎上腺素進行局部浸潤麻醉。常規(guī)消毒面頸部后，根據(jù)瘢痕分布范圍 ，觀察沿眼瞼部存留的正常皮膚與瘢痕組織交界處設計手術切口線(圖1)，盡量保留眼瞼部的正常皮膚組織及深部的眼輪匝肌環(huán)，瞼裂松解兩側(cè)分別超出內(nèi)外眥處，并折向眼裂水平，顯露內(nèi)外眥韌帶。按設計線切開瞼緣瘢痕皮膚、皮下直到眼輪匝肌表面，徹底松解攣縮，盡可能保留眼輪匝肌環(huán)狀結(jié)構，并向瞼緣方向松解，使眼瞼復位，并使其與眼球緊密貼合，使眼瞼能閉合，常規(guī)于上下瞼中內(nèi)和中外1/3處進行瞼緣融合處理。形成的上下眼瞼新的創(chuàng)面取相應大小的全厚皮片覆蓋，皮片大小富余，避免張力。內(nèi)外眥處皮片內(nèi)以4-0薇喬線固定于內(nèi)外眥韌帶上，5-0慕絲線間斷縫合并打包固定適當加壓包扎。

術后囑患者多閉眼休息，必要時遮蓋健側(cè)眼，使用生理鹽水及抗生素眼液行沖洗處理，術后常規(guī)使用抗生素2～5 d。10～12 d拆除縫線后，硅凝膠瘢痕貼或瘢痕凝膠及佩戴彈力套等抗瘢痕處理，以預防及減輕后期的皮片攣縮。術后3～6個月視恢復情況松解瞼緣融合，以免因修復組織收縮形成瞼緣切跡。

a:虛線示松解切口;b:眼瞼支持結(jié)構，虛線為切口選擇

2 結(jié)果

本組46例，56只眼瞼，隨訪時間為術后3個月至2年。術后移植皮片存活良好，無皮片壞死、術區(qū)感染等情況發(fā)生，無明顯瘢痕增生。眼瞼外形恢復及閉合情況良好，結(jié)膜充血，溢淚等癥狀基本消失?；颊邔κ中g效果滿意，滿意度達97.8%(圖2)。

a:術前睜眼;b:術前閉眼;c:術后1月睜眼;d:術后1月閉眼

3 討論

瘢痕性瞼外翻是臨床常見類型，可引發(fā)角膜病變，云翳、結(jié)膜充血、鼻淚管阻塞或暴露，嚴重影響患者視力及生活質(zhì)量。瞼外翻可分為4度：①0度：休息時眼瞼不能閉合，呈現(xiàn)兔眼畸形，眼睛睜開的時候，眼瞼露白，鞏膜過度暴露；②Ⅰ度：瞼球分離及眼瞼露白，兔眼畸形，流淚；③Ⅱ度：下眼瞼外翻，瞼結(jié)合膜下翻外露，下穹窿存在；④Ⅲ度：下眼瞼完全外翻，瞼結(jié)合膜外翻，下穹窿消失[5]。其中0、Ⅰ度即輕度瞼外翻，Ⅱ度即中度外翻，Ⅲ度則為重度瞼外翻[6]。本文對就診于我科的46例Ⅱ、Ⅲ度瞼外翻患者的臨床資料進行了統(tǒng)計，對手術細節(jié)進行了總結(jié)，以此來進一步指導臨床實踐。本組臨床資料顯示患者的發(fā)病年齡傾向于青少年，而發(fā)病原因主要是火焰燒傷及熱液燙傷，有學者[7]認為其原因可能是這個年齡階段的孩子活潑好動，心智不成熟，危險意識不夠，同時對于防御危害、保護自己的能力欠佳。而成年人瞼外翻的發(fā)病原因則更多的以外傷、手術或者其他疾病引起。

瘢痕性瞼外翻的發(fā)生是由橫向和縱向的瘢痕攣縮牽拉導致，其中縱向瘢痕攣縮起主要作用，橫向瘢痕攣縮可加劇外翻程度及眼瞼畸形。瘢痕性瞼外翻手術治療的基本原則是增加眼瞼前面組織在垂直方向上的長度，重建眼瞼支持結(jié)構，使眼瞼回到正常或接近正常的解剖位置，恢復其生理功能。目前主要采取皮瓣和皮片移植的方式進行治療。皮瓣移植可采取的手術方式包括“V-Y”成形術，“Z”成形術等?！癡-Y”成形術適用于局限性輕度的眼瞼中央位置的瘢痕性瞼外翻；“Z”成形術主要用于外翻不明顯，形成明顯條索狀攣縮的瘢痕性瞼外翻患者[8]，但均帶來供區(qū)損傷，容易導致瞼外翻復發(fā)。中重度瘢痕性瞼外翻可使用以顳淺動脈額支為血管蒂的額部島狀瓣修復[3]，但皮瓣壞死的風險較高，同樣會造成供區(qū)損傷。Wetton等[9]使用額部正中皮瓣用于修復上下瞼瞼外翻，但是只適用于青年人，且如前額全層燒傷者無法應用。游離植皮術是治療瘢痕性瞼外翻最常見且易于操作的方式，可在隱蔽部位如上臂內(nèi)側(cè)、耳后等取皮，且適用于各種程度外翻者。我科主要選擇耳后、上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片，取皮量大小視上下瞼松解后形成的創(chuàng)面而定，以超出創(chuàng)面約20%為宜[10-11]，以減少術后皮片攣縮再次形成瞼外翻的概率。供區(qū)根據(jù)張力情況直接縫合或行中厚皮片移植覆蓋。也有使用黏膜移植或者母親皮膚同種異體移植物的報道[12-13]。

眼瞼正常生理位置的維持由瞼板、韌帶系統(tǒng)以及眼輪匝肌共同發(fā)揮作用。瘢痕性瞼外翻的手術治療的主要目的是恢復眼瞼的正常生理位置，其中手術切口的選擇對術后效果至關重要。王煒[3]等采用在下瞼緣3 mm，平行于瞼緣切口，并超出內(nèi)外眥，懸吊游離皮片，但瞼緣下3 mm處切開，容易損傷深面的眼輪匝肌等支持結(jié)構，全厚皮片移植后，術后容易造成醫(yī)源性外翻，或者需做瞼緣融合術。我科手術切口主要選擇眼瞼周圍瘢痕與近瞼緣處的正常皮膚交界處，切口設計同樣超出內(nèi)外眥處(圖1b)，這樣可保留近瞼緣處正常皮膚以及皮膚深面的瞼板、眼輪匝肌等正常組織結(jié)構，減少術后瞼外翻復發(fā)概率。此外，因內(nèi)外眥韌帶與眼輪匝肌肌腱有一定的重疊，其在面部組織中相對固定。使用慕絲線，采用皮內(nèi)縫合的方法，將全厚皮片分別縫合于內(nèi)外眥韌帶，利用此韌帶的牽引力量，增強眼瞼水平向牽引力，以此對抗術后移植皮片的攣縮，減少眼瞼畸形復發(fā)的概率。對于嚴重外翻者，還采用瞼緣融合的方法，進一步減少術后皮片攣縮，降低瞼外翻的發(fā)生概率，同時，也可避免皮片打包后睫毛、紗布等刺激角膜。

本文對我科收治的46例Ⅱ、Ⅲ度瞼外翻患者進行了臨床資料總結(jié)和手術細節(jié)的探討。加強兒童安全教育及看護，減少燒燙傷等發(fā)生，對預防瘢痕性瞼外翻的發(fā)生至關重要。采用全厚皮片移植，可減少使用局部皮瓣造成的供區(qū)損傷，同時，注重手術切口選擇等手術細節(jié)，對瘢痕性瞼外翻的修復可取得良好的治療效果。

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