， ，，，

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院骨科，重慶 400038)

股骨粗隆間骨折的老年患者常是骨質脆弱、身體虛弱的復合體，同時處理好這兩方面問題的手術方法就是一種理想的治療方法[1]。經皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)具有手術時間短、切口小、出血少、術后疼痛輕和功能恢復快的優(yōu)點，然而，部分患者易引起術中失血量、術后引流量與術后血紅蛋白(hemoglobin，HGB)下降程度不一致[2-4]。Sehat等[5]于2000年提出的“隱性失血”概念可以合理解釋這一現(xiàn)象。以前的研究分析了手術方式、阿司匹林治療、術中低血壓、消化道出血是圍手術期失血的獨立危險因素，但對于不同股骨粗隆間骨折類型的隱性失血未做進一步研究[6-7]。本文通過分析PCCP手術治療老年股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血的影響因素，預測圍手術期HGB<80 g/L的老年患者，降低嚴重貧血所引起心血管事件的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年3月至2012年3月在我科接受PCCP治療的股骨粗隆間骨折患者136例，其中男49例，女87例；年齡60～101歲，平均80.9歲，平均體質量52 kg，平均身高158 cm，平均血容量3 468 mL。骨折分型：A1型33例，A2.1型27例，A2.2型26例，A2.3型30例，A3型20例。身體狀況根據(jù)美國麻醉學會(American Society of Anaesthe-siologists，ASA)分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級74例，Ⅲ級54例，Ⅳ級2例。研究的納入標準：①新鮮股骨粗隆間骨折；②行閉合復位PCCP內固定手術；③圍手術期24 h輸液總量小于2 000 mL；④大于60歲的老年患者；⑤有體質量、身高記錄。

1.2 治療方法

所有患者接受骨盆前后位及患側髖關節(jié)側位X線片檢查，骨折AO分型根據(jù)X線片完成，并通過CT三維重建進一步精確分型。血常規(guī)在入院當天或第2天測量，術后第2～4天復查血常規(guī)。患者圍手術期HGB<80 g/L或HGB<100 g/L合并貧血癥狀予以輸血治療[8]。圍手術期24 h輸液總量小于2 000 mL。

根據(jù)ASA分級術前風險評估，術中記錄麻醉方式、術中血壓情況。所有手術由同一名副高職稱骨科醫(yī)師完成。骨折采用牽引床閉合復位，C型臂X線機透視，標準PCCP手術操作[2]。記錄從開始切口到切口縫合完畢的手術時間和術中出血量，術后傷口不放置負壓引流，加壓包扎，術中失血量計為顯性失血量。術后第1天骨盆前后位及患側髖關節(jié)側位X線片常規(guī)檢查，指導患者坐立訓練。

1.3 資料收集及隱性失血的計算

資料收集包括年齡、性別、身高、體質量、骨折AO分型、ASA分級、住院時間、延遲手術時間、手術時間、顯性失血量、術中血壓小于60 mmHg、術前血常規(guī)、術后2～4 d血常規(guī)、圍手術期輸血量、合并內科疾病、阿司匹林應用、鈣離子拮抗劑的應用、術前功能狀態(tài)等?；颊哐萘客ㄟ^Nandler公式計算，PBV=k1×h3+k2×w+k3(其中h為身高，單位為m；w為體質量，單位為kg)；男性：k1=0.366 9,k2=0.032 19,k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1,k2=0.033 08,k3=0.183 3[9]?？偸а客ㄟ^Gross方程計算，總失血量=血容量×(術前HCT-術后HCT)/平均HCT[10]。隱性失血量計算根據(jù)Sehat等[5]提供的方法,隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 圍手術期隱性失血的相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果

回顧性分析了152例，有16例被排除在外，其余136例納入統(tǒng)計分析，平均住院時間9.4 d，術前HGB平均為103 g/L，末次HGB平均為95 g/L，平均手術時間52 min,平均顯性失血量50 mL，平均隱性失血量499 mL，隱性失血量占總失血量92.54%，平均輸血量278 mL，術后HGB平均下降11.00 g/L。

2.2 入院時、術后不同HGB水平的患者分布

PCCP組中入院時HGB<80 g/L患者12例(8.82%)，其中A1型1例，A2.1型1例，A2.2型1例，A2.3型6例，A3型3例。術后HGB<80 g/L 患者26例(19.12%)，其中A1型2例，A2.1型1例，A2.2型3例，A2.3型12例，A3型8例。圍手術期不同HGB水平的患者分布見表1。術前、術后HGB<80 g/L患者發(fā)生率比較(8.82%和19.12%，P=0.018)，差異具有統(tǒng)計學意義。

典型病例(圖1)：1例85歲男性患者，A2.3型骨折HGB術前為117 g/L，術中失血50 mL，術后HGB下降至70 g/L。

a：左髖關節(jié)正位X線片；b：左髖關節(jié)CT；c：左髖關節(jié)CT三維重建；d：術后左髖關節(jié)正位X線片

圖1 85歲男性A2.3型股骨粗隆間骨折患者影像資料

2.3 不同骨折類型隱性失血的單因素方差分析

根據(jù)骨折AO分型分為5組，不同骨折類型之間的總失血量(F=2.431，P=0.000)、隱性失血量(F=1.969，P=0.000)單因素方差分析組間差異有統(tǒng)計學意義。而顯性失血量(P=0.952)，隱性失血量占總失血量比例(P=0.564)組間差異無統(tǒng)計學意義。A1～A3型隱性失血量進一步多重比較，A2.3型(862.31±459.38)mL、A3型(698.04±500.94)mL隱性失血量分別高于A1型、A2.1型、A2.2型，差異有統(tǒng)計學意義。A2.3型、A3型之間總失血量、隱性失血量差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A1型、A2.1型、A2.2型之間總失血量、隱性失血量差異無統(tǒng)計學意義(圖2)。

*：與A1、A2.1、A2.2隱性失血量比較，P<0.05；#：與A1、A2.1、A2.2總失血量比較，P<0.05

圖2不同骨折類型顯性失血量、隱性失血量、總失血量比較

2.4 隱性失血因素分析

根據(jù)年齡分為60～80歲和大于80歲2組，其中60～80歲組63例，大于80歲組73例；根據(jù)麻醉方式分為神經阻滯麻醉組60例，椎管內麻醉76例；18例老年患者因心腦血管疾病長期服用阿司匹林預防血栓形成；單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡大于80歲，合并心血管疾病，及術前阿司匹林應用可能增加隱性失血(表2)。A2.3型、A3型骨折，股神經阻滯麻醉也與隱性失血增加有關。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)術前服用阿司匹林和A2.3、A3型骨折是增加圍手術期隱性失血的危險因素(表3)。

表2 圍手術期隱性失血單因素分析

3 討論

3.1 MIPPO技術對隱性失血影響

PCCP手術采用微創(chuàng)經皮鋼板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術，股骨大粗隆遠、近端分別為2 cm、4 cm左右手術切口，鋼板經皮膚、股外側肌下植入，套筒保護下固定螺釘，在較小的軟組織窗口內快速完成PCCP手術操作，這明顯減少了骨與軟組織血管網的損傷，同時也減少了血管損傷后進入組織間隙的內出血。MIPPO技術的應用明顯減少了顯性、隱性失血，微創(chuàng)PCCP手術與傳統(tǒng)DHS手術失血量的比較也證實了MIPPO技術的微創(chuàng)性[2-4,11]。但是，臨床醫(yī)師容易忽略微創(chuàng)手術圍手術期隱性失血的評估，圍手術期HGB<80 g/L的患者估計不充分。本組研究中，有1例A2.3型股骨粗隆間骨折患者，入院時HGB為117 g/L，顯性失血量50 mL，術后HGB下降至70 g/L(圖1)；顯性失血不能解釋在術后血紅蛋白水平下降的程度，如果臨床醫(yī)師忽略隱性失血的存在，輸血不及時可能導致嚴重心血管事件的發(fā)生。PCCP手術平均顯性失血量為50 mL，平均隱性失血量499 mL，占總失血量92.54%，這表明患者術后血紅蛋白水平大幅下降主要歸因于大量的隱性失血。除了微創(chuàng)PCCP手術所引起的較少的顯性、隱性失血外，還存在其他因素引起的大量隱性失血。

表3 圍手術期隱性失血的多元線性回歸分析結果

3.2 圍手術期隱性失血的影響因素

單因素分析發(fā)現(xiàn)(表2)，大于80歲患者的隱性失血量明顯高于60～80歲者，隨年齡增長，骨脆性增加，也增加了嚴重粉碎性骨折的機會，增加骨折所引起的隱性失血。長期服用阿司匹林藥物患者隱性失血高，主要由于阿司匹林的抗血小板聚集作用持續(xù)近10 d，遠長于術前阿司匹林的停藥時間，術前會增大骨折部位形成的血腫，術中延長切口出血時間，增加麻醉部位血腫形成風險，但骨折、手術誘導患者的高凝狀態(tài)，圍手術期抗凝藥物的停用會增加血栓事件的發(fā)生率，權衡利弊，臨床醫(yī)師往往選擇增加失血量的抗凝藥物預防血栓形成的嚴重后果[6]。為了預防心、腦血管血栓形成，長期服用阿司匹林的心、腦血管疾病患者也與隱性失血的增加有關，與Foss等[7]研究類似。神經阻滯麻醉患者隱性失血高于椎管內麻醉，可能與神經阻滯麻醉患者年齡高，合并心血管內科疾病多，間接增加了隱性失血。A2.3型、A3型骨折為不穩(wěn)定性、粉碎性骨折，內出血多，隱性失血量明顯多于簡單、穩(wěn)定性骨折，骨折類型是圍手術期隱性失血的重要影響因素。手術方式、術中低血壓、圍手術期消化道失血、消化性潰瘍、溶血等因素也是增加隱性失血的影響因素[5,7]。

3.3 多元線性回歸模型對隱性失血的預測

Smith等[12]報道髖部囊外骨折術前HGB下降20.2 g/L，暗示術前大量失血與骨折相關。骨折可能是微創(chuàng)PCCP手術圍手術期隱性失血的主要影響因素。多元線性回歸分析阿司匹林與骨折類型是圍手術期隱性失血量增加的危險因素，骨折類型對隱性失血的影響大于阿司匹林(表3)。本研究中術前應用阿司匹林預防血栓形成的患者18例，相對于髖部骨折患者而言，股骨粗隆間骨折是髖部骨折微創(chuàng)手術患者隱性失血的主要因素,可以更加準確地預測股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血。針對不同骨折類型的隱性失血進行單因素方差分析，A2.3型、A3型骨折隱性失血量明顯高于A1型、A2.1型、A2.2型(圖2)；主要在于A2.3型、A3型骨折為不穩(wěn)定性、粉碎性骨折，周圍軟組織撕裂嚴重，股骨粗隆及周圍軟組織血管損傷明顯增加，內出血隱藏于斷端、肌間隙、皮下組織等潛在腔隙，大量隱性失血導致為圍手術期HGB的大幅度下降，HGB<80 g/L發(fā)生率高。所以，通過A2.3型、A3型骨折可以預測微創(chuàng)PCCP手術老年患者圍手術期存在大量隱性失血以及HGB<80 g/L患者。

3.4 圍手術期隱性失血的危害及預防

股骨粗隆間骨折患者入院時HGB<80 g/L發(fā)生率8.82%，術后HGB<80 g/L發(fā)生率19.12%(表1)；其中A2.3型、A3型骨折導致HGB<80 g/L的主要因素，具有較高的輸血需求。主要在于嚴重粉碎性、不穩(wěn)定性骨折導致大量隱性失血，另一方面合并多種疾病的老年患者術前HGB水平不高，常合并不同程度的貧血。因此，患者從受傷到入院這段時間也會引起大量的隱性失血，術前、術后的進行性失血，導致入院時、術后發(fā)生嚴重貧血，如果圍手術期HGB低于80 g/L患者輸血不及時，并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率會明顯增加，影響患者術后功能恢復[13-14]；這也提醒臨床醫(yī)師入院時、術前12 h內、術后及時評估股骨粗隆間老年患者HGB水平，特別是A2.3型、A3型骨折患者，通過嚴格的輸血策略及時糾正嚴重貧血，同時減少輸血風險。防止心血管事件的發(fā)病率和死亡率的增加[15-16]。

總之，微創(chuàng)PCCP手術所引起顯性、隱性失血少，骨折所引起的大量隱性失血是術后HGB大幅度下降的主要原因；術前阿司匹林應用、骨折類型是股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血的獨立危險因素；老年股骨粗隆間骨折患者術前貧血發(fā)生率高，A2.3型、A3型骨折存在大量隱性失血，圍手術期HGB<80 g/L發(fā)生率高，輸血需求高，圍手術期需及時評估HGB水平，有計劃地輸血治療嚴重貧血。

[參考文獻]

[1] 郭慶山.老年股骨粗隆間骨折手術治療的合理選擇[J].局解手術學雜志，2010，19(6)：453-454.

[2] Gotfried Y.Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures[J].J Orthop Trauma，2000，14(7)：490-495.

[3] Panesar SS，Mirza S，Bharadwaj G，et al.The percutaneous compression plate versus the dynamic hip screw:a meta-analysis[J].Acta Orthop Belg，2008，74(1)：38-48.

[4] Yang E，Qureshi S，Trokhan S，et al.Gotfried percutaneous compression plating compared with sliding hip screw fixation of intertrochanteric hip fractures:a prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg Am，2011，93(10)：942-947.

[5] Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty?Correct blood loss management should take hidden loss into account[J].Knee，2000，7(3)：151-155.

[6] Chechik O，Thein R，F(xiàn)ichman G，et al.The effect of clopidogrel and aspirin on blood loss in hip fracture surgery[J].Injury，2011，42(11)：1277-1282.

[7] Foss NB，Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J].J Bone Joint Surg Br，2006，88(8)：1053-1059.

[8] Jeffrey L，Carson MD,Mercy Kuriyan MD.What should trigger a transfusion?[J]Transfusion，2010，50(10)：2073-2075.

[9] Nadler SB，Hidalgo JH，Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery，1962，51(2)：224-232.

[10] Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58(3)：277-280.

[11] 楊 柏，孫 浩，馬 巖，等.鎖定DHS結合MIPPO植入治療股骨粗隆間骨折[J].局解手術學雜志，2012，21(5)：568-569.

[12] Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al.The hidden blood loss after hip fracture[J].Injury，2011，42(2)：133-135.

[13] Foss NB，Kristensen MT，Kehlet H.Anaemia impedes functional mobility after hip fracture surgery[J].Age Ageing，2008，37(2)：173-178.

[14] Spahn DR.Anemia and patient blood management in hip and knee surgery:a systematic review of the literature[J].Anesthesiology，2010，113(2)：482-495.

[15] Carson JL，Terrin ML，Noveck H，et al.Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery[J].N Engl J Med，2011，365(26)：2453-2462.

[16] Kumar D，Mbako AN，Riddick A，et al.On admission haemoglobin in patients with hip fracture[J].Injury，2011，42(2)：167-170.