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(解放軍第101醫(yī)院肝膽外科南京軍區(qū)腹腔鏡外科中心，江蘇 無(wú)錫 214044)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是膽道外科常見(jiàn)手術(shù)，在臨床有著廣泛的應(yīng)用。在LC術(shù)前對(duì)膽道情況進(jìn)行詳細(xì)的了解，是避免術(shù)中損傷膽道、減少術(shù)后膽道綜合征發(fā)生概率的前提和必要的選擇。磁共振膽胰管成像(MRCP)是近年來(lái)發(fā)展迅速的一種膽胰管無(wú)創(chuàng)性成像技術(shù)，能夠在無(wú)需造影劑的前提下使膽道結(jié)構(gòu)清晰地顯示出來(lái)，針對(duì)膽道疾病，能夠快速、清晰、直觀地進(jìn)行患者膽道的檢查[1]。本文選擇我院在2011年3月至2012年7月間收治的110例使用LC手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前應(yīng)用MRCP檢查的膽道疾病患者，對(duì)其治療過(guò)程進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組經(jīng)CT檢查和B超檢查確診為膽囊結(jié)石的患者110例，其中20例既往有過(guò)黃疸病史，30例近期有黃疸病史，23例既往有膽源性胰腺炎病史，7例患者膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶不同程度增高，20例提示膽總管擴(kuò)張，其中直徑超過(guò)10 mm者12例，直徑為8～10 mm者8例。患者入組標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)LC手術(shù)進(jìn)行治療；②手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)MRCP檢查；③排除膽總管結(jié)石的患者；④患者年齡小于80歲。

1.2 方法

使用GESigna 3.0TTwinspeed系統(tǒng)，通過(guò)2D以及3D對(duì)膽囊以及膽囊管的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測(cè)；LC采用Storz腹腔鏡氣腹和成像系統(tǒng)。本組例患者的LC手術(shù)均由高年資且同組的醫(yī)師來(lái)進(jìn)行，使用3人4孔法進(jìn)行手術(shù)。將真性膽囊息肉LC切除術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間30 min作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)時(shí)間不超過(guò)30 min為正常手術(shù)，超過(guò)30 min為有一定難度的LC手術(shù)。MRCP指標(biāo)肝外、肝內(nèi)型：在冠狀面圖像顯示膽囊的最大面積時(shí)，使用虛線將膽囊所中斷的肝邊緣進(jìn)行連接，從而將膽囊分成肝內(nèi)、肝外兩個(gè)部分，如果肝內(nèi)部分大于整體面積的1/2，則判斷為肝內(nèi)型，否則為肝外型。膽囊大小：當(dāng)在冠狀面圖像顯示膽囊的最大面積時(shí)，以膽囊底部至頸部作為直徑，以垂直的最大部分作為橫徑。厚度：如果膽囊壁的平均厚度超過(guò)2 mm則為厚，平均厚度不足2 mm則為薄。長(zhǎng)度：以膽囊管的起始部到和肝總管的匯合處為膽囊管長(zhǎng)度。角度：3D圖像中肝總管和膽囊管之間的最小夾角為膽囊管角度。周圍情況：膽囊周圍正常或者存在少量的滲出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LC難易度與患者性別、年齡、膽囊體積、膽囊壁厚度、膽囊位置及膽囊周圍情況的變化無(wú)直接相關(guān)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，與患者膽囊頸部是否存在結(jié)石、膽囊管的長(zhǎng)度有一定的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見(jiàn)表1。LC手術(shù)難易程度與膽囊頸部結(jié)石嵌頓存在明顯的相關(guān)性，與膽囊管長(zhǎng)度存在明顯的負(fù)相關(guān)(γ=-0.08，P<0.05)。

表1 MRCP對(duì)LC手術(shù)難易程度評(píng)估

3 討論

醫(yī)生對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的掌握是LC手術(shù)能否成功的關(guān)鍵[2-3]，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技巧的提升，LC手術(shù)適應(yīng)證范圍也得到了較大擴(kuò)展。影響LC手術(shù)的成功與否和難易程度的因素有：患者的肥胖程度、人工氣腹能否成功建立、手術(shù)設(shè)備情況以及醫(yī)師技術(shù)水平等[4]，還有膽囊本身的因素。因此，如果能夠在術(shù)前對(duì)患者膽囊的情況進(jìn)行詳細(xì)的了解，也就能夠?qū)C手術(shù)的難易程度進(jìn)行判斷，使手術(shù)的成功率得到極大提升，并盡可能減少手術(shù)的并發(fā)癥[5]。在臨床治療中，術(shù)前對(duì)LC手術(shù)難易程度進(jìn)行預(yù)測(cè)通常結(jié)合檢查結(jié)果及病史推斷。孫貞超等[6]研究表明，B超檢查一直以來(lái)都是LC術(shù)前最主要的檢查手段，通過(guò)超聲檢測(cè)對(duì)LC難易度進(jìn)行預(yù)測(cè)，容易受到患者腸道氣體以及檢查者本身技術(shù)水平的影響，其準(zhǔn)確率約為64.0%，對(duì)預(yù)測(cè)的結(jié)果會(huì)造成一定的影響；CT檢查方法由于患者部分膽石與膽汁密度較為接近，無(wú)法準(zhǔn)確地檢出[7]。由于CT和B超檢測(cè)的缺陷，傳統(tǒng)檢測(cè)方式均不能完整地獲得患者膽道的信息。而MRCP技術(shù)的應(yīng)用，使得這一問(wèn)題得到了較好的解決，MRCP技術(shù)對(duì)于胰膽管的結(jié)石、擴(kuò)張、狹窄以及解剖變異等有著較高的特異度和敏感度，另外隨著其他新型技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，以及MRCP和其他MR技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，MRCP將成為對(duì)胰膽管疾病進(jìn)行術(shù)前術(shù)后評(píng)價(jià)的重要影像學(xué)方法之一。

保紅平等[8]的研究表明，LC手術(shù)的難易程度與患者膽囊管的長(zhǎng)度、膽囊頸部是否存在結(jié)石以及膽囊壁厚度存在相關(guān)性。而本研究結(jié)果表明，LC手術(shù)的難易程度和患者膽囊管的長(zhǎng)度、膽囊頸部是否存在結(jié)石有一定的相關(guān)性，和患者的年齡、性別、膽囊體積、位置、膽囊管的角度、膽囊壁厚度、膽囊周圍的情況無(wú)相關(guān)性。這與保紅平等[8]人的研究結(jié)果存在細(xì)微差別，主要是在膽囊壁厚度上的差別，這可能是因?yàn)榛颊吣懩抑車尺B較為嚴(yán)重，而且膽囊壁較為肥厚，造成剝離和取出膽囊結(jié)石較為困難，從而增加了手術(shù)時(shí)間。通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，LC手術(shù)難度與膽囊管長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明膽囊管長(zhǎng)度越短手術(shù)難度越大。其原因在于膽囊管越長(zhǎng)，膽囊三角區(qū)的面積就越大，便于手術(shù)的操作。而膽囊頸部存在結(jié)石的患者，其LC手術(shù)難度相比無(wú)結(jié)石的患者手術(shù)難度有著顯著的提升，因此對(duì)于術(shù)前MRCP檢查中發(fā)現(xiàn)膽囊頸部存在結(jié)石的患者，特別是膽管有壓迫，甚至Mirizzi綜合征者，或考慮膽囊十二指腸內(nèi)瘺者，應(yīng)該謹(jǐn)慎操作，不應(yīng)該強(qiáng)行進(jìn)行LC手術(shù)，以防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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