，陳光， ，，

(1.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院超聲科，重慶 400038；2.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科，重慶 400052)

小腿深筋膜在脛骨內踝下后方形成屈肌支持帶，張于內踝與根骨結節(jié)間，形成的管狀結構為跗管。跗管是小腿后區(qū)通向足底的重要路徑，小腿和足底的感染，可經跗管相互蔓延。距小腿關節(jié)內后方的外傷出血也可壓迫跗管內容物，引起跗管綜合征[1-2]。高頻超聲具有操作簡便、實時動態(tài)和分辨率高的特點[3]，廣泛應用于淺表肌肉神經組織病變的檢查與診斷。掌握正常跗管結構的聲像圖解剖，是跗管疾病準確超聲診斷的基礎。本研究對正常健康成人跗管結構聲像圖進行分析，為跗管病變的超聲診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取健康志愿者40人，男20例，女20例，年齡20～40歲，男性平均(29.2±5.7)歲，女性平均(29.3±5.5)歲，2者比較無顯著差異(t=-0.57，P=0.955)。實驗過程均依照醫(yī)院相關規(guī)定及倫理委員會規(guī)定獲得受試者的知情同意。

1.2 方法

檢查對象采取坐位，雙腿呈外展位，采用Philips IU22超聲診斷儀L12-5探頭MSK Gen條件(頻率12 MHz)，對雙足內踝部進行掃查(深度2.5 cm，聚焦0.7 cm)。采用直接掃查法，將無菌耦合劑均勻涂抹于內踝皮膚表面，將超聲探頭置于皮膚表面檢查。以跗管短軸和長軸切面動態(tài)連續(xù)掃查，觀察跗管內組織結構，并與正常解剖結構相對照。以儀器自帶測量軟件于短軸面測量跗管與脛神經短軸切面面積。繼而囑受試者行踝關節(jié)屈伸運動，實時超聲觀測跗管內結構運動表現。

1.3 統計學分析

2 結果

聲像圖能清晰顯示跗管解剖結構。屈肌支持帶向深部發(fā)出3個纖維隔，將跗管分為4個骨性纖維管，分別包繞脛骨后肌腱(TP)，趾長屈肌腱(DF)，脛后動(A)、靜脈(V)及脛神經(N)，長屈肌腱(HFL)。聲像圖短軸切面觀察(圖1)：可見骨性成分呈高回聲，后方可見聲衰減，跗管淺層的屈肌支持帶呈纖薄的帶狀中等回聲，跗管內結構從前至后依次排列為脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動靜脈、脛神經、長屈肌腱。肌腱短軸切面表現為境界清晰的橢圓形中等回聲，內部紋理為叢樣點狀稍高回聲。動靜脈血管橫切面呈類圓形的無回聲區(qū)。神經短軸切面表現為橢圓形蜂窩狀結構，內部蜂窩狀結構的低回聲即為神經束橫切面。長軸切面觀察(圖2)：肌腱呈條帶狀，內部可見密集細線狀紋理；血管呈管狀無回聲，彩色多普勒血流顯像可見管腔內血流信號充盈；神經呈粗細均勻的條狀結構，內部可見平行排列的明暗相間紋理。囑檢查對象行踝關節(jié)屈伸動作時動態(tài)掃查可見肌腱在跗管中呈上下穿梭運動。

跗管短軸切面面積：男性為(7.61±1.00)cm2，女性為(6.61±1.07)cm2，2者比較具有顯著性差異(t=3.053，P<0.01)。跗管內脛神經短軸切面面積：男性為(9.59±0.75)mm2，女性為(8.91±0.74)mm2，2者間比較具有顯著性差異(t=2.887，P<0.01)。

AN：前側；P：后側；TP：脛骨后肌腱；DF：趾長屈肌腱；HFL：長屈肌腱；N：脛神經；V：脛后靜脈；A：脛后動脈

圖1跗管橫截面正常超聲聲像圖和示意圖

A：脛骨后肌腱；B：趾長屈肌腱；C：脛神經；D：長屈肌腱；E：脛骨后血管(管腔內可見彩色多普勒信號)

圖2跗管內結構長軸切面正常超聲聲像圖

3 討論

跗管綜合征是Keck及Lam于1962年首先報道。足部疼痛的一個重要原因,其發(fā)生與跗管解剖結構特點密切相關。跗管位于內踝部，為一狹窄的骨性纖維管，由屈肌支持帶包繞與內踝、跟骨內側面之間共同構成。支持帶向深部發(fā)出3個纖維隔，將跗管又分隔成4個骨纖維管，脛神經及脛后血管、肌腱位于這些骨纖維管內。由于跗管管壁堅硬、伸縮性小，占位性病變、靜脈曲張及踝關節(jié)的反復扭傷造成局部軟組織出血機化或直接損傷等，均可使跗管內容物增加，容易造成脛神經壓迫[4-5]。

高頻超聲分辨率高，能清晰顯示淺表組織結構，目前在肌肉骨骼系統檢查中發(fā)揮著重要的作用[6]。本研究結果顯示，超聲能清晰顯示跗管正常解剖結構，肌腱、神經與血管在聲像圖中具有不同的聲學特點。肌腱短軸切面表現為境界清晰的橢圓形中等回聲，內部紋理為叢樣點狀稍高回聲，長軸切面表現呈條帶狀，內部可見密集細線狀紋理，踝關節(jié)屈伸時，可實時觀察到肌腱的上下穿梭運動。神經短軸切面表現為低回聲橢圓形蜂窩狀結構，長軸切面呈粗細均勻的“電纜樣”結構。血管表現為管狀無回聲區(qū)，彩色多普勒血流顯像可見血流信號充盈。超聲還能對跗管結構厚度、徑線及面積進行測量。本研究超聲解剖圖顯示，男女間跗管短軸面積及脛神經短軸面積有差異性，推測與男女本身解剖差異性有關，但測值與以往研究結果相似[7]。

掌握正常跗管解剖聲像圖的特點，可以對跗管內結構病變特別是跗管綜合征進行定位診斷。例如，聲像圖可測量跗管容積，直觀顯示神經受壓早期輕微病變，表現為神經干回聲的減弱及直徑增粗，可精確測量神經橫截面徑線與面積，可與正常結構聲像正常值比較，顯示其細微差別，有助于病變的檢出，并可顯示其累及的范圍，判斷病變發(fā)展程度。超聲還可顯示引起跗管綜合征的病因，如跗管內占位性病變、炎癥或損傷，以及它們與跗管內結構的關系，從而有助于進行針對性治療[8]。此外，踝關節(jié)運動時的動態(tài)掃查，有助于識別肌腱病變，跗管內結構是否有粘連。

[參考文獻]

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[2] 尹望平，陳德松.跗管綜合征[J].實用骨科雜志，1997，3(4)：226-228.

[3] 吳 蔚，卓麗莎，丁 俊，等.大鼠心臟急性排斥反應模型的超聲表現[J].局解手術學雜志，2010，10(4)：257-260.

[4] Ahmad M，Tsang K，Mackenney PJ，et al.Tarsal tunnel syndrome：A literature review[J].Foot Ankle Surg，2012，18(3)：149-152.

[5] 徐 祎，杜世偉，李冬梅，等.改良微創(chuàng)脛后神經減壓術治療跗管綜合征[J]，武警醫(yī)學，2012，23(11)：973-975.

[7] 殷春霞，李 莉，張文云，等.高頻超聲在踝管綜合征手術中的價值[J].河北醫(yī)藥，2007，29(4)：334-335.

[8] Lopez-Ben R.Imaging of nerve entrapment in the foot and ankle[J].Foot Ankle Clin，2011，16(2)：213-224.