張文科 王建琴 楊慶恒 王運強 張軍生 康根超

(河北省晉州市中醫(yī)院內(nèi)科，河北 晉州 052260)

易通湯治療氣虛血瘀型缺血性卒中并發(fā)腦血管痙攣療效觀察※

張文科 王建琴1楊慶恒△王運強 張軍生 康根超

(河北省晉州市中醫(yī)院內(nèi)科，河北 晉州 052260)

目的觀察易通湯治療氣虛血瘀型缺血性卒中并發(fā)腦血管痙攣的臨床療效。方法將70例氣虛血瘀型缺血性卒中并發(fā)腦血管痙攣患者隨機分為2組。對照組34例予尼莫地平片為主治療，配合靜脈滴注活血化瘀、改善循環(huán)及營養(yǎng)腦神經(jīng)液體等常規(guī)治療。治療組36例在對照組治療基礎上加服易通湯治療。2組均以14d 為1個療程，觀察2個療程。比較2組療效，觀察治療前后大腦中動脈平均腦血流速度變化。結果治療組治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組雙側大腦中動脈平均腦血流速度(Vm)改善優(yōu)于對照組 (P<0.05)。結論易通湯治療氣虛血瘀型缺血性卒中并發(fā)腦血管痙攣療效確切。

腦梗死；腦缺血；腦缺血發(fā)作，短暫性；氣虛；湯劑；血瘀；中醫(yī)藥療法

我國是卒中高發(fā)國家，尤以缺血性卒中最為常見，卒中有高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率的特點，據(jù)統(tǒng)計，卒中患者中2/3以上留有不同程度的殘疾[1]。腦血管痙攣是指頸內(nèi)動脈或椎基底動脈系統(tǒng)的動脈硬化斑塊使血管狹窄和出現(xiàn)血流渦流。腦血管痙攣既是誘發(fā)缺血性卒中發(fā)生的重要危險因素，也是卒中后常見并發(fā)癥，腦血管痙攣損害腦血管自身神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，能造成遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損。經(jīng)顱多普勒(TCD)對腦血管痙攣的診斷及預后判斷均具有重要價值，其基本原理是通過血流速度的變化估計管腔狹窄的程度，最重要的監(jiān)測部位通常為雙側大腦中動脈(MCA)。2011-01—2012-12，我們應用易通湯治療氣虛血瘀型缺血性卒中并發(fā)腦血管痙攣36例，并與西醫(yī)常規(guī)治療36例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為河北省晉州市中醫(yī)院內(nèi)科住院患者，隨機分為2組。治療組36例，男19例，女17例；年齡50～70歲，平均(61.30±4.16)歲；病程7～28d，平均(14.00±6.10) d；合并原發(fā)性高血壓9例，2型糖尿病6例。對照組34例，男18例，女16例；年齡50～70歲，平均(60.15±5.30)歲；病程7～28d，平均(15.00±3.26)d；合并原發(fā)性高血壓10例，2型糖尿病5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 缺血性卒中診斷標準參照“各類腦血管疾病診斷要點”[2]。中醫(yī)“氣虛血瘀證”辨證標準符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》氣虛血瘀證的診斷標準[3]。腦血管痙攣診斷標準參考《實用經(jīng)顱多普勒超聲學》制訂[4]。TCD檢查，血流速度超過正常人同支血管平均血流速度加1個標準差時，診斷為腦血管痙攣。臨床具體操作為：患者具有頭暈、頭痛癥狀，并且頭暈、頭痛癥狀不足以用電解質(zhì)代謝紊亂、缺氧等全身狀況或腦缺血等顱腦局部情況解釋，TCD監(jiān)測雙側大腦中動脈(MCA) 平均腦血流速度(Vm)>120cm/s。

1.2.2 納入標準 ①年齡50～70歲；②西醫(yī)診斷同時符合上述缺血性卒中和腦血管痙攣診斷標準，中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證；③簽署患者知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①不符合中、西醫(yī)診斷及納入標準；②患有嚴重心、肝、腎疾病，血液病，精神疾病患者；③伴有深度昏迷、伴發(fā)嘔血等影響中藥治療的患者，經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙等原因引起的腦栓塞者；④凡不符合納入標準，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 尼莫地平片(天津市中央藥業(yè)有限公司，國藥準字H20043915)30mg，每6h口服1次，兼配合靜脈滴注活血化瘀、改善循環(huán)及營養(yǎng)腦神經(jīng)液體等常規(guī)治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加服易通湯。藥物組成：黃芪30～60g，當歸10～20g，川芎10～15g，桃仁10～15g，雞血藤15～30g，絲瓜絡20～30g，淫羊藿10～15g，肉蓯蓉10～15g，肉桂6～10g。加減：氣虛甚者加黨參10～20g；血瘀甚者加水蛭6～10g、地龍10～15g；頭痛甚者加防風10～15g、全蝎6～10g、延胡索10～20g；頭暈甚者加天麻15～20g、鉤藤(后下)10～15g、枸杞子15～25g、菊花15～20g；兼有嘔吐者加清半夏10～15g、生姜10～15g、肉豆蔻10～15g、砂仁15～20g；陽氣不足，畏寒肢冷者加桂枝10～15g、附子6～10g。日1劑，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均以14d為1個療程，觀察2個療程。

1.4 檢測指標

1.4.1 腦血管痙攣檢測方法 患者取平臥位，應用我院超聲診斷科的多普勒診斷儀(北京鑫悅琦科貿(mào)有限責任公司，JTQTCD-2000)在床旁進行超聲檢查。檢查內(nèi)容包括雙側MCA，記錄Vm。

1.4.2 腦血管痙攣程度判定 患者雙側MCA平均血流速度120～140cm/s為輕度痙攣；141～200cm/s為中度痙攣；> 200cm/s 為重度痙攣[5]。

1.5 療效標準 按照 《神經(jīng)病學》中腦血管痙攣的療效判斷標準[6]。顯效：腦血管痙攣完全解除，大腦中動脈血流速度恢復至正常值范圍(約為62cm/s)，臨床癥狀、體征完全消失；有效：血流速度與治療前比較有所下降，未達到痙攣程度，臨床癥狀明顯改善；無效：腦血管痙攣癥狀未解除，大腦中動脈血流速度與治療前比較基本無變化，臨床癥狀無明顯改善?？傆行?%)=[(顯效例數(shù)+ 有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與治療前比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后大腦中動脈平均血流速度比較 見表2。

組 別n治療前治療后7d 治療后14d 治療組36217．38±16．31151．49±13．27?△60．63±12．31?△對照組34216．49±17．28170．32±12．91?88．91±11．82?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后7、14d大腦中動脈平均血流速度均降低(P<0.05)。且治療組治療后7、14d后大腦中動脈平均血流速度與對照組同期比較降低(P<0.05)。

2.3 2組不良反應 2組治療前后肝、腎功能，電解質(zhì)、血、尿常規(guī)均未發(fā)現(xiàn)明顯異常變化?；颊叻幤陂g均未出現(xiàn)不良反應。

3 討 論

腦血管痙攣是中風病科常見病、多發(fā)病。中醫(yī)古籍無腦血管痙攣病名，中醫(yī)學將這種反復發(fā)作的血管痙攣性腦血管病統(tǒng)稱為“頭風”[7]。西醫(yī)治療僅能對癥支持治療，不能從根本上防止頭痛、眩暈再次發(fā)生[8]。目前僅蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣的研究較深入，臨床上不明原因的腦血管痙攣也十分常見，故而探討腦血管痙攣的治療十分重要[9]。國內(nèi)中醫(yī)治療卒中患者并發(fā)腦血管痙攣的病例文獻報道較少。

傳統(tǒng)意義上，腦血管痙攣診斷的金標準是數(shù)字減影血管造影(DSA)，但DSA操作復雜，具有創(chuàng)傷性，在一定程度上受到了限制。CT血管造影(CTA)也是診斷腦血管痙攣的一種方法。但部分患者的病情較重，難以耐受CTA檢查，CTA的應用也有一些局限性。TCD檢查是利用超聲波來檢查顱內(nèi)血管血流動力學的一種技術，是一種無創(chuàng)傷性檢查，患者無痛苦，簡單方便，對診斷腦動脈硬化、腦血管痙攣、腦血管閉塞等有重要的參考價值，其基本原理為多普勒效應。TCD探查MCA等血流信號可以將探頭放在顳部太陽穴，以了解顱內(nèi)血管的血流情況，TCD已經(jīng)成為基層醫(yī)院診斷腦血管痙攣的常用檢查措施。用TCD檢查來監(jiān)測腦血管痙攣的發(fā)生，目前正在得到逐漸的重視[10]。

卒中、腦血管痙攣均屬于中醫(yī)學中風范疇，《雜病源流犀燭·中風源流》曰“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病”，中醫(yī)學認為“腦為髓之海”，腦主要依賴肝腎精血濡養(yǎng)及脾胃運化水谷精微，輸布氣血上充于腦，腦失所養(yǎng)乃作頭痛、頭暈。《靈樞·海論》曰“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，卒中病位在腦，而與腎密切相關，《素問·逆調(diào)論》曰“腎不生，則髓不能滿”，腎藏精，精生髓，髓聚于腦。陰陽互生，溫補腎陽有助于滋生腎精，腎精充，腎氣足，髓化生有源，則髓海得養(yǎng)。頭為“諸陽之府”，凡五臟精華之血，六腑清陽之氣皆朝會于高巔?！夺t(yī)林改錯》言“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”?？梢姕匮a腎陽、培元固本對于卒中的治療和活血化瘀一樣同樣有理論的依據(jù)。易通湯方中以黃芪為君，黃芪性甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)，為補氣要藥，氣足則能助血行；當歸、川芎為臣，當歸甘溫質(zhì)潤，補血圣藥，補血活血；川芎辛散溫通，為血中之氣藥，配黃芪使其補而不滯；桃仁、雞血藤、絲瓜絡皆為活血化瘀通絡之品；淫羊藿、肉蓯蓉、肉桂溫補腎陽，壯元氣之根，以起到“少火生氣”的作用，上述諸藥為佐使之藥。諸藥合用，共奏益氣補血、化瘀通絡、溫補腎陽之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可擴張腦血管，增加腦血流量，改善腦微循環(huán)，降低血液黏稠度，清除自由基抗氧化，增強受損腦細胞的修復功能[11]。黃芪具有鈣離子拮抗樣作用[12]。川芎生物堿成分川芎嗪為一種新型鈣離子拮抗藥，具有抑制自由基產(chǎn)生、提高內(nèi)源性超高氧化物歧化酶活性、清除氧自由基及改善血液流變學等藥理活性[13]。當歸及其有效成分之一阿魏酸鈉有明顯抗血栓作用，可使血栓形成時間延長，血栓長度及質(zhì)量減少，凝血酶原時間延長，血漿纖維蛋白原減少，優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，還可使血液黏滯性降低。肉蓯蓉含微生物堿及結晶性中性物質(zhì)，能提高超氧化物歧化酶活性，抑制過氧化脂質(zhì)的生成，清除自由基，保護腦細胞。淫羊藿苷可通過擴張血管平滑肌而增加實驗動物腦血流量，降低腦血管阻力，保護腦缺血損傷[14]。淫羊藿苷對半胱氨酸刺激平滑肌細胞的增殖作用有顯著的抑制作用，其影響了增殖平滑肌細胞的細胞周期，使雜期細胞數(shù)量減少，促進增殖的兔血管平滑肌細胞凋亡，表明淫羊藿苷具有良好的抗動脈粥樣硬化的作用[15]。中藥除單味藥的藥理作用外，通過復方的配伍還可起到協(xié)同作用，中藥的研究和開發(fā)在預防和治療缺血性腦血管疾病方面有著廣闊的前景[16]。治療組的優(yōu)勢在于中藥治療是多靶點、多層面發(fā)揮療效，而對照組只是側重緩解腦血管痙攣。治療組藥物作用機制可能包括改善腦循環(huán)，降低腦血流速度，拮抗鈣離子，防止腦損害，保護腦細胞等，療效確切，值得推廣。

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(本文編輯：董軍杰)

ObservationofYitongtangonischemicstrokepatientswithqideficiencyandbloodstasiswithcerebralvasospasm

ZHANGWenke*，WANGJianqin，YANGQingheng，etal.

*MedicalDepartment，JinzhouHospitalofTraditionalChineseMedicineinHebeiProvince，Hebei，Jinzhou052260

ObjectiveTo observe the clinical effect of Yitongtang on ischemic stroke patients with qi deficiency and blood stasis with cerebral vasospasm.Methods70ischemic stroke patients with qi deficiency and blood stasis with cerebral vasospasm were randomly divided into two groups.34cases in control group were treated by oral Nimodipine tablets，cooperating with intravenous drip of，improving blood circulation and nutrition liquid in the brain and other conventional treatment.36cases in treatment group

Yitongtang on the basis of control group treatment.The therapeutic course was 14days in two groups.The effect was compared in two groups.The changes of average brain bilateral middle cerebral artery blood flow velocity were observed.ResultsThe effect of treatment group was better than that of the control group (P<0.05).Improvement of average brain bilateral middle cerebral artery blood flow velocity in the treatment group (Vm) was better than that of control group (P<0.05).ConclusionYitongtang has definite effect on ischemic stroke patients with qi deficiency and blood stasis with cerebral vasospasm.

Cerebral infarction；Cerebral ischemia；Cerebral vasospasm；Stroke；Qi deficiency；Decoction；Blood stasis；Traditional Chinese medicine therapy

※ 項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2013年中醫(yī)藥類科研計劃課題 (編號：2013150)

張文科(1969—)，男，副主任中醫(yī)師，學士。從事心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科中西醫(yī)診療工作。

R287；R743.330.531；R743.31

A

1002-2619(2014)12-1774-03

2014-07-29)

△ 通訊作者：河北省晉州市中醫(yī)院內(nèi)科，河北 晉州 052260

1 河北省蔚縣衛(wèi)生學校，河北 張家口 075700