屈瑞博 童莉 韓國良

·護(hù)理研究·

腮腺腫物摘除術(shù)后護(hù)理改進(jìn)效果分析

屈瑞博 童莉 韓國良

目的腮腺區(qū)手術(shù)為口腔頜面外科常見手術(shù)，探討術(shù)后護(hù)理改進(jìn)對腺腫物摘除術(shù)后患者的護(hù)理效果。方法總結(jié)2010年10月至2013年6月收治的80例腮腺腫物摘除患者的術(shù)后護(hù)理過程作為觀察組,對2007年8月至2010年9月常規(guī)護(hù)理的58例腮腺腫物摘除患者作為對照組，對腮腺術(shù)后的并發(fā)癥及護(hù)理對策進(jìn)行了分析研究。結(jié)果觀察組加強(qiáng)術(shù)后術(shù)區(qū)包扎的管理，適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)和多方位的協(xié)作治療有效減少術(shù)后并發(fā)癥。干預(yù)組滿意度高于對照組，檢查時間低于對照組(P<0.05)。結(jié)論護(hù)理改進(jìn)是促進(jìn)腮腺腫物摘除患者機(jī)體恢復(fù)的有效路徑，在實(shí)際工作中取得了滿意的結(jié)果。

腮腺腫瘤；術(shù)后；護(hù)理

由于在生存環(huán)境的改變、食物咀嚼種類質(zhì)地的變化以及人類行為的演化等多重因素的影響下，口腔頜面部涎腺腫瘤的發(fā)生率日趨增多[1]。涎腺腫瘤中以腮腺腫瘤為最常見，約占到一半以上[1，2]。雖然科技在不斷發(fā)展，但目前的腮腺腫瘤大多仍以手術(shù)切除為主要的治療手段[3]。由于腮腺術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)血管交列分布，且部分手術(shù)為腮腺腺體的不完全切除等等因素，故不僅術(shù)前，術(shù)中需做好縝密的準(zhǔn)備工作，術(shù)后更應(yīng)強(qiáng)調(diào)細(xì)致的觀察和護(hù)理，避免或提早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，只有這樣才能達(dá)到一個較為滿意的結(jié)果。我院口腔科收集整理了2010年10月至2013年6月收住院的80例腮腺腫物及腮腺淺葉切除患者，對其術(shù)后的護(hù)理結(jié)合愈后加以分析評價如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2013年6月收住院的患者80例作為觀察組，女26例，男54例；年齡25～79歲，平均年齡(58.33±13)歲；腫物生長于右側(cè)腮腺患者41例，左側(cè)39例。其中術(shù)后出現(xiàn)短暫性涎瘺 5 例均在3個月內(nèi)恢復(fù)，面神經(jīng)所支配部分區(qū)域短期癱瘓13例，半年內(nèi)恢復(fù)10例，半年以上1年內(nèi)恢復(fù)3例。術(shù)后平均留院8 d。對照組為2007年8月至2010年9月收住我院的患者56例，女37例，男39例；年齡27～62歲，平均年齡(61.21±16)歲。2組患者在年齡、性別比、腫物生長部位、短期癱瘓情況等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 觀察患者術(shù)后護(hù)理

1.2.1 術(shù)區(qū)包扎的護(hù)理：掌握術(shù)中情況作出針對性的護(hù)理措施，尤其是全麻患者。術(shù)后立即進(jìn)行傳統(tǒng)腮腺加壓包扎難度大，因此，術(shù)后更應(yīng)注意加壓包扎的有效性。術(shù)前頂枕區(qū)留有短發(fā)比全部去凈毛發(fā)更能保持繃帶穩(wěn)定，但要維持適宜長度。傳統(tǒng)繃帶加壓包扎中力度較為重要，并采用負(fù)壓吸引法輔助引流。術(shù)后護(hù)理工作的重點(diǎn)是對加壓包扎持續(xù)穩(wěn)定性的觀察和患者的術(shù)后指導(dǎo)及行為教育。值得注意的是在加壓包扎期間對耳垂區(qū)的軟組織的巡檢不容忽視，否則易引起由過度壓迫造成的缺血壞死。部分患者采用彈力繃帶替代傳統(tǒng)繃帶進(jìn)行包扎，由于寬度和彈力的增加使包扎的穩(wěn)定性和力度進(jìn)一步增加，但彈力繃帶的彈力各異，患者術(shù)后的問題集中反映在對彈力繃帶加壓包扎的長期不耐受上，這需要操作者進(jìn)行包扎時對不同患者，不同彈力的繃帶的包扎力度的精確掌握，這皆來自于長期經(jīng)驗(yàn)的積累和摸索。

1.2.2 面神經(jīng)功能的準(zhǔn)確把握：首先，仔細(xì)觀察術(shù)后鼓腮、吹口哨、鼻唇溝、眼睛閉合、額紋等指標(biāo),并與病人交流有無面部不適感,如麻木、放射性疼痛等。通過叩擊試驗(yàn)、觸、痛覺常規(guī)檢查方法、出汗試驗(yàn)等方法判斷神經(jīng)損傷及部位，尤其需和術(shù)者結(jié)合探討面部癥狀為一過性還是永久性。術(shù)后初期加壓包扎的力度應(yīng)充分考慮組織水腫期對神經(jīng)組織的直接壓迫和血供的影響，在不引起死腔和血腫的基礎(chǔ)上梯度加壓包扎起到了良好的術(shù)后效果，指導(dǎo)患者術(shù)后的理療和表情肌的輔助運(yùn)動。由于部分患者由于面神經(jīng)顳支顴支的功能障礙會出現(xiàn)閉目不全的癥狀，此時，應(yīng)用眼膏等藥物護(hù)眼，以預(yù)防暴露性角膜炎。對于面神經(jīng)下頜緣支損傷的患者還應(yīng)注意口角區(qū)的護(hù)理。

1.2.3 保持呼吸道通暢：呼吸道的通暢對于任何術(shù)后患者都至關(guān)重要。腮腺術(shù)后患者有其一定的特殊性，顱頜繃帶的包扎是利用頂頦部硬組織的力量來支撐固位，其下頭頦部的位置應(yīng)確保穩(wěn)定，尤其是全麻術(shù)后的患者，應(yīng)及時巡護(hù)。其次，由于術(shù)區(qū)位于頭面部還應(yīng)注意術(shù)后有無血腫的下移和頜下區(qū)、頦下區(qū)及頸部的腫脹。繃帶的包扎限制了下頜運(yùn)動，所以口腔內(nèi)分泌物的清理則更應(yīng)及時徹底。

1.2.4 生命體征的檢測：注意術(shù)后各項(xiàng)基本指標(biāo)的檢測。術(shù)前應(yīng)充分了解患者有無基礎(chǔ)疾病，依次來動態(tài)檢測判斷術(shù)后病情變化的輕重，醫(yī)護(hù)的相互配合才能幫患者平穩(wěn)的渡過術(shù)后的風(fēng)險期，對平復(fù)家屬的心態(tài)也相當(dāng)重要。

1.2.5 傷口情況觀察：采用醫(yī)護(hù)結(jié)合查房換藥，使醫(yī)患護(hù)三者對病情平行了解，共同參與，真正將主動配合參與模式引入臨床。進(jìn)行滲透性醫(yī)學(xué)交流，共同分析引流物的質(zhì)、形、量，切口及周緣組織變化等相關(guān)情況。

1.2.6 飲食指導(dǎo)口腔衛(wèi)生情況：術(shù)后的飲食護(hù)理應(yīng)力求更加人性化，將術(shù)后護(hù)理的限制性訓(xùn)誡思維改為誘導(dǎo)配合方式。與患者及家屬共同制定術(shù)后食譜，避免刺激性飲食，分階段改變飲食的種類和性狀。

1.3 評價方法 (1)安排專人觀察并記錄兩組拔除引流管時間及術(shù)后住院時間(指自手術(shù)結(jié)束至術(shù)后創(chuàng)口愈合出院時間)。(2)通過患者出院時進(jìn)行無記名的滿意度調(diào)查，填入欄分為“滿意”、“一般”、“不滿意”三種選項(xiàng)進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 觀察組在進(jìn)行護(hù)理改進(jìn)后，拔管引流管理時間及住院時間明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組術(shù)后拔除引流管時間、住院時間比較

表1 2組術(shù)后拔除引流管時間、住院時間比較

組別拔除引流管時間住院時間觀察組(n=80)4.22±1.438.23±1.62對照組(n=56)6.32±1.5613.24±5.42t值7.9946.711P值<0.001<0.001

2.2 護(hù)理質(zhì)量滿意度 2組患者在護(hù)理質(zhì)量評價中，對照組滿意為46例，滿意率為82.1%，而干預(yù)組滿意77例，滿意率增加至96.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護(hù)理滿意度

3 討論

腺體手術(shù)是口腔頜面外科手術(shù)中相對復(fù)雜部分，而腮腺區(qū)手術(shù)由于解剖結(jié)構(gòu)的原因術(shù)后護(hù)理則更具難度。我科在回顧分析以上病例后總結(jié)出以下在腮腺區(qū)腫物摘除術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)：首先，正確合理的加壓包扎是保證術(shù)后良好恢復(fù)的關(guān)鍵步驟。它的松緊度目前尚無合理的量化指標(biāo)，需要長期的經(jīng)驗(yàn)摸索。加壓的穩(wěn)定持續(xù)有賴于包扎技術(shù)，患者的配合和及時的觀察調(diào)整。再有就是患者心理的疏導(dǎo)和調(diào)整，這需要在術(shù)后護(hù)理工作中不僅要與術(shù)者充分的溝通，了解術(shù)中情況，還要更加細(xì)致的進(jìn)行術(shù)后觀察，對癥狀進(jìn)行全局的預(yù)判，針對性的進(jìn)行心理護(hù)理。其次，就是打破醫(yī)護(hù)患的相對孤立關(guān)系，以共同主張參與模式進(jìn)行術(shù)后的個性化人性化護(hù)理。在打破角色疆界基礎(chǔ)上重建人本思想，加強(qiáng)三者的溝通理念，這樣不僅可以促進(jìn)患者的康復(fù)，同時也鑄建了和諧的醫(yī)患及社會關(guān)系。

腮腺術(shù)后殘余的腺體組織在不同程度上仍然保持著原有的分泌功能，如不加以處理則會引發(fā)如唾液潴留，涎瘺，感染等并發(fā)癥，不僅給患者帶來了痛苦，還嚴(yán)重影響了術(shù)后的傷口的早期愈合，保持腮腺加壓包扎區(qū)的穩(wěn)定與牢固是有效減少術(shù)后涎瘺的發(fā)生及預(yù)防術(shù)區(qū)出血的最直接有效手段。術(shù)后應(yīng)進(jìn)一步明確術(shù)式，術(shù)中切除范圍，尤其是腮腺組織的保留范圍、腺體余留的多寡等。本次護(hù)理發(fā)現(xiàn)，在負(fù)壓吸引和彈力繃帶包扎比較：單獨(dú)的負(fù)壓吸引可利于觀察切口恢復(fù)，皮瓣組織血供及引流物等。加壓包扎則是利用機(jī)械力量使剩余腺體萎縮，消滅死腔，減少術(shù)后局部出血。雖然負(fù)壓吸引較加壓包扎能有效解決患者的術(shù)后張口受限問題，但就我科的長期觀察和分析來看，負(fù)壓吸引在消滅組織死腔和減少剩余腺體分泌方面尚有不足。首先組織術(shù)后空腔并非一規(guī)則腔隙，組織塌陷可能將整個腔隙分割為數(shù)個，單獨(dú)的負(fù)壓引流不可能消滅所有腔隙。這一點(diǎn)似乎全面的加壓包扎做的更徹底。其次，剩余腺體組織的分泌功能是術(shù)后涎瘺的發(fā)生的使動因素，利用持續(xù)的吸引力來使剩余腺體萎縮失去分泌功能，力量略顯不足。目前的大多國內(nèi)文獻(xiàn)報道研究中的結(jié)果顯示，負(fù)壓引流能有效減少腮腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但仔細(xì)分析不難發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓引流管拔除后，大多數(shù)人仍會采取繼續(xù)一段時間的加壓包扎，這樣的結(jié)果較令人滿意。我們認(rèn)為，單獨(dú)的比較加壓包扎和負(fù)壓引流對腮腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響不甚合理。二者的聯(lián)合應(yīng)用效果較單獨(dú)使用更好。通過我科此項(xiàng)分析中的 5 例涎瘺發(fā)生的原因發(fā)現(xiàn)涎瘺的發(fā)生均與加壓位置改變致加壓不充分有關(guān)。雖然人們分析了眾多可能導(dǎo)致涎瘺發(fā)生的原因，有些問題尚不可定論，但術(shù)后的加壓包扎仍不可小覷。在術(shù)后護(hù)理及觀察中除對腮腺區(qū)的引流物加以注意外加壓包扎的穩(wěn)定和舒適性不容忽視，這對術(shù)后的護(hù)理工作提出了更高的要求。對于加壓的時間有學(xué)者研究顯示在負(fù)壓引流3～4 d后繼續(xù)進(jìn)行加壓包扎6 d可以有效預(yù)防涎瘺發(fā)生[4]。

面神經(jīng)的術(shù)后功能障礙是腮腺術(shù)后的常見并發(fā)癥，有人統(tǒng)計(jì)過術(shù)后暫時性面癱的發(fā)生率約為9.3%～64.6%[5]。面神經(jīng)功能的準(zhǔn)確判斷對醫(yī)患雙方的心理及認(rèn)同度有極為重要的意義，面部表情是人類反應(yīng)內(nèi)心世界的代表特征，表情肌功能的喪失是難以接受的，并可能會給患者難以想象的心理壓力，嚴(yán)重影響其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同度。有研究表明術(shù)后的面癱癥狀可影響患者的心理健康，以軀體化、人際關(guān)系緊張和焦慮為突出表現(xiàn)，強(qiáng)迫、敵對、恐懼等方面表現(xiàn)明顯[6]。本研究中80例患者中50～59歲年齡段患者所占比例最大，為總病例數(shù)的40%。此年齡段人群正值人類由中年向老年邁進(jìn)的更替階段，無論男性還是女性患者情緒波動更為明顯。另一方面，面神經(jīng)功能的完整與否對術(shù)者的心理也會造成莫大的壓力。尤其是良性腫瘤患者，醫(yī)患雙方均有較大的期望值。這就需要在術(shù)后觀察護(hù)理治療中對患者病情信息的正確傳遞和表達(dá)。

腮腺術(shù)后護(hù)理中心理安撫作用在此尤為重要，對于判斷為永久性面癱患者應(yīng)積極與患者交流使其重拾生活信心，對于判斷為短暫面癱患者應(yīng)對其加以心理疏導(dǎo)，使其保持足夠的理解，并積極的采取相應(yīng)的輔助措施幫其恢復(fù)功能這樣才能有效地避免不必要的醫(yī)患糾紛。不可否認(rèn)，面神經(jīng)的損傷大多來自于手術(shù)的操作，但仍有一部分暫時面癱是由于術(shù)后過緊的加壓包扎直接作用于游離的面神經(jīng)分支或使面神經(jīng)的血供受阻所引起，如能在術(shù)后的護(hù)理觀察中準(zhǔn)確掌握和及時調(diào)整包扎的松緊度，這一部分原因所引起的暫時性面癱完全可以避免。

在術(shù)后滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者在實(shí)施護(hù)理改進(jìn)的干預(yù)組中的滿意率達(dá)96.3%，高于對照組的82.1%。此外，觀察組患者的拔除引流管時間及住院時間顯著縮短(均P<0.01)。有研究結(jié)果也證實(shí)良好的心理干預(yù)可以提高面癱患者的治療效果[7]。很多人認(rèn)為腮腺術(shù)后面神經(jīng)支配區(qū)域的功能障礙與手術(shù)有莫大關(guān)系。

總之，觀察組護(hù)理干預(yù)的改進(jìn)是促進(jìn)腮腺腫物摘除患者機(jī)體恢復(fù)的有效路徑，在實(shí)際工作中取得了滿意的結(jié)果。

1 劉華，李龍江，溫玉明，等.涎腺腫瘤3461例臨床病例分析.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004, 20：475-477.

2 后軍，顏雨春，曾賀.722例口腔頜面部涎腺腫瘤構(gòu)成比分析.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006,41：229-230.

3 李文鹿，朱偉，劉法昱，等.腮腺區(qū)腫瘤145例臨床分析.中國實(shí)用口腔科雜志，2012,25：5440-5441.

4 李志強(qiáng)，艾偉健，劉曙光.加壓包扎時間對腮腺術(shù)后涎瘺發(fā)生的影響研究.中國實(shí)用口腔科雜志，2013,5：173-174.

5 Marchese-Ragona R, De Filippis C, Marioni G, et al．Treatment of complications of parotid gland surgery.Acta Otorhinolaryngol Ital，2005，25：174-178.

6 王安亭，呂艷利.術(shù)后暫時性面癱對患者心理的影響.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012,15：72-73.

7 李利.心理干預(yù)對貝爾面癱病人負(fù)性情緒及預(yù)后的影響.護(hù)理研究，2010,24：1342-1343.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.065

053000 河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院

R 473.6

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1002-7386(2014)07-1100-03

2013-09-27)