束云巖，楊來華，李建瑞

Warthin瘤，全稱是腮腺乳頭狀淋巴囊腺瘤，是由Albrecht和Arzt于1916年首次報(bào)道，Warthin詳細(xì)描述了其病理特征，故以其名字加以命名[1]。Warthin瘤好發(fā)于大涎腺，以腮腺為主，其次是頜下腺，可同時(shí)雙側(cè)發(fā)生[2]，是腮腺常見的良性腫瘤之一，通常認(rèn)為其發(fā)病率約占腮腺良性的10%，僅次于多形性腺瘤(80%)[3]。在我國(guó)以廣東省發(fā)病率最高，近年來，由于環(huán)境污染的加重和影像技術(shù)的進(jìn)步，該腫瘤的發(fā)病率有不斷上升的趨勢(shì)[4]，蔡業(yè)均等[5]認(rèn)為Warthin瘤的發(fā)病率已超過多形性腺瘤，且本腫瘤具有多發(fā)傾向及術(shù)后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。到目前為止，國(guó)內(nèi)對(duì)Warthin瘤MRI的報(bào)道尚不多見。收集2006年6月-2013年6月我院及南京軍區(qū)南京總醫(yī)院13例，Warthin瘤患者臨床和影像資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組13例Warthin瘤患者中，男11例(占84.6%)，女2例(占15.4%)，年齡42～79歲，平均年齡55歲，其中50歲以上10例。13例患者中有10例有吸煙史，其中8例有長(zhǎng)期吸煙史。臨床主要表現(xiàn)為腮腺區(qū)后下段、耳垂下、耳屏前、下頜角下無痛性腫塊，1例患者伴有輕度疼痛及表面皮膚紅腫。病史長(zhǎng)短不一，2周～5年，平均14個(gè)月。

1.2檢查方法 采用Siemens Novus 1.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)檢查，相控陣頭部線圈，掃描范圍：從聽眥線至下頜骨頦部，層厚5.0 mm，層間距0.5 mm，視野(FOV)280～300 mm，矩陣(205～226)×256；掃描序列：軸位自旋回波序列(SE)T1WI及快速自旋回波序列(TSE)T2WI，冠狀位脂肪抑制T2WI，增強(qiáng)掃描0.1 mlmol/kg使用對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)靜脈快速注射后行冠狀位、矢狀位、軸位T1WI掃描，為了消除頸動(dòng)脈的搏動(dòng)偽影的干擾，預(yù)先在掃描范圍的上下方使用了預(yù)飽和帶。MRI圖像分析由2名以上的醫(yī)生(其中包括1名具有副主任或以上的職稱)進(jìn)行閱片，重點(diǎn)分析病灶的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、邊界、包膜、信號(hào)、強(qiáng)化特點(diǎn)以及與下頜后靜脈之間的關(guān)系。象限劃分標(biāo)準(zhǔn)：位于下頜后靜脈外側(cè)為淺葉，位于下頜后靜脈深部為深葉。

2 結(jié)果

2.1一般情況 本組13例Warthin瘤共21個(gè)病灶，其中單發(fā)7例，多發(fā)6例；單側(cè)多發(fā)4例，雙側(cè)多發(fā)2例；分布于淺葉13個(gè)，跨葉生長(zhǎng)4例，4例位于深葉；病灶位于后下方16個(gè)，5個(gè)病灶隨機(jī)分布；病灶最大直徑52 mm，最小徑12 mm，平均23 mm；18個(gè)病灶邊界清晰，3個(gè)病灶邊界欠清晰；病灶呈圓形或類圓形14個(gè)，類橢圓形4個(gè)，分葉狀2個(gè)，啞鈴狀1個(gè)。

2.2MRI信號(hào)特征 21個(gè)病灶中在FSE T1WI上信號(hào)均勻者9個(gè)(圖1)，信號(hào)不均勻這12個(gè)，在FSE T2WI脂肪抑制序列上信號(hào)均勻者6個(gè)，信號(hào)不均勻者15個(gè)；與同側(cè)腮腺組織相比，在FSE T1WI上呈低信號(hào)13個(gè)，等信號(hào)6個(gè)，高信號(hào)2個(gè)(圖2)，在FSE T2WI脂肪抑制序列上呈等信號(hào)8個(gè)，稍高信號(hào)13個(gè)，所有病灶在FSE T1WI上均可見低信號(hào)環(huán)；囊變區(qū)多較小(圖3)，有1例見較大囊變區(qū)，囊變區(qū)在FSE T1WI上呈低或更低信號(hào)，在FSE T2WI脂肪抑制序列上呈更高信號(hào)。增強(qiáng)掃描后呈輕度強(qiáng)化4例，中度強(qiáng)化7例，明顯強(qiáng)化2例，囊性部分不強(qiáng)化。

圖1 顯示左側(cè)腮腺下后方類圓形T1WI稍低信號(hào)影，邊緣見低信號(hào)環(huán)，病灶信號(hào)均勻；圖2、3為同一病人，T1WI呈高信號(hào)，內(nèi)見條狀分割影，T2WI脂肪抑制序列呈等信號(hào)，內(nèi)見小圓形高信號(hào)及低信號(hào)影，病灶在T1WI上邊緣可見清晰的低信號(hào)環(huán)。

3 討論

Warthin瘤是最常見的涎腺良性腫瘤之一，占所有單形性腺瘤的70%[6]，據(jù)文獻(xiàn)[7]報(bào)道男女發(fā)病比例為(2.6～10.0)：1，本組病例中男女發(fā)病比例為11:2，與文獻(xiàn)大致相符；發(fā)病高峰為50～70歲，35歲以下本病少見[1]，在本組病例中，最小發(fā)病年齡為42歲的男性；大多數(shù)患者表現(xiàn)為無痛性腫塊，在本組病例中僅1例患者因疼痛就診；Warthin瘤具體發(fā)病病因不明，de Ru等[8]認(rèn)為長(zhǎng)期吸煙是其主要觸發(fā)因素之一，這也可能是造成本腫瘤男女發(fā)病率差異的原因之一，葉紅飛等[9]認(rèn)為，EB病毒感染與之有一定的相關(guān)性。

3.1MRI表現(xiàn)及診斷價(jià)值 Warthin瘤具有一般良性腫瘤的特點(diǎn)[10]：橢圓形或圓形多見；大小約5～50 mm，最大徑多數(shù)小于30 mm；邊界清晰，周圍具有完整的包膜。在本組病例中，腫瘤最大徑為52 mm，平均23 mm，與文獻(xiàn)報(bào)道相符；一般包膜在FSE T1WI及T2WI上表現(xiàn)為腫瘤與周圍腺體之間稍低信號(hào)薄環(huán)，本組病例中以FSE T1WI顯示更為清晰，可能與本組病例所采用的FSE T2WI脂肪抑制序列有關(guān)，由于脂肪組織抑制使其對(duì)比度降低；在本組病例中有1例患者3個(gè)病灶邊界顯示欠清晰，同時(shí)該患者伴有輕度疼痛及表面皮膚紅腫，提示伴有感染。

觀察本組病例的特點(diǎn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)對(duì)Warthin瘤診斷價(jià)值具有一定的參考意義：(1)FSE T1WI上低信號(hào)環(huán)，在本組所觀察的病例中，所有病灶邊緣在FSE T1WI上都有較明顯低信號(hào)環(huán)，并與周圍組織分界清晰，病灶較大時(shí)顯示更為明顯，從而表現(xiàn)出一般良性腫瘤所具有的邊界清晰的特點(diǎn)。(2)在FSE T2WI脂肪抑制序列上表現(xiàn)為稍高信號(hào)或等信號(hào)，多認(rèn)為與病灶內(nèi)富含淋巴細(xì)胞，與淋巴細(xì)胞核密集有關(guān)，不同于一般腫瘤的FSE T2WI高信號(hào)而表現(xiàn)出一定的特異性，囊變區(qū)表現(xiàn)為高信號(hào)；由于腮腺組織脂肪含量較多，大多數(shù)文獻(xiàn)[1，3]報(bào)道FSE T1WI呈低信號(hào)，觀察本組病例的信號(hào)特點(diǎn)，可表現(xiàn)為低信號(hào)，等信號(hào)或高信號(hào)，高信號(hào)可能與病灶內(nèi)膽固醇結(jié)晶析出有關(guān)。(3)雙側(cè)、多發(fā)性病灶：在本組病例中多發(fā)6例，其中雙側(cè)多發(fā)2例，不同于一般良性腫瘤的單發(fā)特點(diǎn)，可能與淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)[11]。(4)特定的發(fā)病部位：Warthin瘤主要位于腮腺的后下方，劉其順等[10]認(rèn)為腮腺淋巴瘤起源于腮腺內(nèi)外淋巴結(jié)內(nèi)異位的唾液腺導(dǎo)管上皮組織和被膜內(nèi)淋巴結(jié)異位腺體，而腮腺內(nèi)淋巴結(jié)一般位于淺葉后下方，因而此處腮腺腺淋巴瘤好發(fā)，在本組21個(gè)病灶中，16個(gè)位于后下方。(5)囊變：由于腫瘤由腺上皮及淋巴樣間質(zhì)構(gòu)成，假復(fù)層柱狀上皮圍成不規(guī)則的腺管及囊腔，腫瘤內(nèi)富含淋巴細(xì)胞，并有淋巴濾泡形成，所以在FSE T2WI脂肪抑制上病灶內(nèi)可見多發(fā)囊變區(qū)，其中以多發(fā)小囊變區(qū)更具有一定的特征。(6)性別和年齡：在本組病例中男性11例，且全部為42歲以上的中老年人，與文獻(xiàn)[1，7]報(bào)道好發(fā)于中老年男性一致。(7)吸煙史：文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道腺淋巴瘤的發(fā)生與吸煙有關(guān)，但具體發(fā)病原因不清，在本組病例中，有長(zhǎng)期吸煙史8例，其中男性7例，女性1例。(8)增強(qiáng)掃描在本組病例中缺乏特異性，表現(xiàn)出一般良性腫瘤共同的強(qiáng)化特征。

3.2鑒別診斷 由于本病發(fā)病率低，缺乏對(duì)本腫瘤的認(rèn)識(shí)，特別是單發(fā)病灶，需要與以下腫瘤進(jìn)行鑒別診斷：(1)涎腺良性淋巴上皮?。合严倭夹粤馨蜕掀げ】蓯鹤?，可出現(xiàn)扁桃體和頸部淋巴結(jié)腫大。Warthin瘤放射性核素锝-99m掃描時(shí)，病灶濃聚，而其他腫瘤無此征象。(2)良性多形性腺瘤：此腫瘤一般表現(xiàn)為邊界清晰，腫瘤較小時(shí)，信號(hào)均勻，較大時(shí)，信號(hào)不均勻，不易與Warthin瘤相鑒別，但本腫瘤好發(fā)于中老年女性，在FSE T2WI上呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描時(shí)常有延遲性逐步強(qiáng)化的特點(diǎn)[12]。(3)腮腺原發(fā)惡性腫瘤(囊腺癌或粘液表皮樣癌)：腫瘤邊界不清晰，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，增強(qiáng)后不均質(zhì)明顯強(qiáng)化，鄰近肌肉組織脂肪間隙顯示不清。(4)腮腺感染性病變：腮腺淋巴結(jié)炎與Warthin瘤繼發(fā)感染臨床和影像較難鑒別，可經(jīng)實(shí)驗(yàn)性的抗感染治療，若經(jīng)治療后感染得到控制，但腫塊又不能消除，應(yīng)考慮Warthin瘤的可能大。

綜上分析，腮腺組織富含脂肪組織，為MRI成像提供了天然的信號(hào)對(duì)比，MRI多序列成像能很好的區(qū)分正常的腮腺與病變組織及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是目前腮腺腫瘤診斷中最理想的檢查方法[13]。對(duì)于發(fā)生于中老年男性的腮腺下后發(fā)腫塊，特別是單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)病灶，應(yīng)想到本病的可能。術(shù)前MRI檢查不但可以對(duì)腫瘤定位、定性，還可以分析腫塊與面神經(jīng)(下頜后靜脈)之間的關(guān)系，為臨床醫(yī)生制定手術(shù)方案提供積極的理論基礎(chǔ)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

[1] 李 濤,崔惠勤.腮腺腺淋巴瘤的MRI診斷[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012, 11(12): 920-921.

[2] 劉彤華.診斷病理學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,20.

[3] 夏建東,江新青,彭國(guó)暉,等.CT及MRI對(duì)腮腺腺淋巴瘤的診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2009,25(5):637-645.

[4] Hilton JM,Phillips JS,Hellquist HB,et al.Multifocal multi-site Warthin tumour[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2008,265(12):1573.

[5] 蔡業(yè)均,劉 聰,張毅穎,等.265例涎腺腫瘤臨床分析[J].北京口腔醫(yī)學(xué),2004,12(1)：43-45.

[6] 盧光明.臨床CT鑒別診斷學(xué)[M].南京：江蘇科技技術(shù)出版社，2011：293.

[7] 許為人,何建明.腮腺腺淋巴瘤的MRI表現(xiàn)回顧性分析 11例[J].口腔醫(yī)學(xué),2010,30(6):364-366.

[8] De Ru JA,Plantinga RF,Majoor MH,et al.Warthin’s tumour and smoking[J].B-ENT,2005,1(2):63-66.

[9] 葉紅飛,呂宏偉.腮腺腺淋巴瘤35例臨床分析[J].口腔醫(yī)學(xué),2011,31(4):239-240.

[10] 劉其順,梁長(zhǎng)紅,黃 飚,等.腮腺腺淋巴瘤的CT和MRI診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2005,54(4):406-409.

[11] 侍 麗,江魁明,徐 莉,等.腮腺腺淋巴瘤的MRI表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(1):24-27.

[12] 羅德紅,石木蘭.腮腺多形性腺瘤的CT表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志,2002,21(2):106-108.

[13] Takashima S,Wang J,Takayama F,et al.Parotid masses: prediction of malignetization transfer and MR imaging findings[J].AJR Am J Roentgenol,2001,176(6):1577-1584.