趙 云

右江民族醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，百色，533000

管理體制改革是公立醫(yī)院綜合改革的關鍵點。公立醫(yī)院管理體制改革，是在醫(yī)療服務供需矛盾的形勢下啟動的，在公立醫(yī)療機構行政管制缺陷的基礎上開始的，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的平臺中展開的。

1 公立醫(yī)院管理體制改革的客觀形勢

1.1 行政管制激化醫(yī)療服務供求矛盾的態(tài)勢

廣大群眾日益增長、升級、多樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求與相對落后的醫(yī)療衛(wèi)生服務供給能力的矛盾，是社會主義初級階段縣域醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要矛盾[1]。一方面，隨著人口結構老齡化、疾病類型復雜化，群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務需要將不斷擴大；另一方面，隨著群眾生活品質的提升、健康意識的增強和全民醫(yī)保的建構，日益擴大的醫(yī)療衛(wèi)生需要將轉化為醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。在群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需要擴大和轉化的同時，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系面臨體制性障礙，醫(yī)療服務能力的增長滯后于醫(yī)療服務需求的擴升。由此，醫(yī)療衛(wèi)生服務的供求矛盾將日益擴大和激化，如果不擴大醫(yī)療服務供給和改善醫(yī)療服務能力，廣大群眾將陷入看病難和看病貴的雙重困境。

1.2 行政管制阻滯醫(yī)療服務供求矛盾的解決

從經濟學上看，有3種路徑可以提高醫(yī)療服務能力：①擴大醫(yī)療資源增量，例如引入社會資本興辦醫(yī)療機構；②盤活醫(yī)療資源存量，例如建構民辦醫(yī)院對公立醫(yī)院的競爭機制、醫(yī)療保險對公立醫(yī)院的制約機制；③整合醫(yī)療資源總量，例如建構分級醫(yī)療體系和雙向轉診機制。然而，我國醫(yī)療服務的體制性障礙，嚴重制約醫(yī)療資源增量的擴大，嚴重壓抑醫(yī)療資源存量的盤活，嚴重阻礙醫(yī)療資源總量的整合。醫(yī)療服務的體制性障礙，是指政府對公立醫(yī)院的不當性(方式)、過度性(程度)和殘缺性(內容)行政管制。體制性障礙約束了醫(yī)療服務機構的根本發(fā)展，壓制了醫(yī)療服務能力的有效提升，激化了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的主要矛盾。政府對公立醫(yī)院的行政管制，擴大了醫(yī)療服務供求矛盾的態(tài)勢，也阻滯醫(yī)療服務供求矛盾的治理。

1.3 行政管制推動公立醫(yī)院管理體制的改革

公立醫(yī)院管理體制改革，本質上改的是政府對公立醫(yī)院的行政管制。那么，公立醫(yī)院管理體制改革，是應該選擇優(yōu)化行政管制的保守路徑，還是應該選擇破除行政管制的激進路徑，需要在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中予以探討。醫(yī)藥衛(wèi)生體制的類型決定公立醫(yī)院管理體制的選擇。醫(yī)藥衛(wèi)生體制的分類比較復雜，從供給角度可以劃分為政府主導型體制、社會主導型體制、市場主導型體制3類；從籌資角度也可以劃分為公共集成模式(Public Integrated Model)、公共契約模式(Public Contract Model)、商業(yè)醫(yī)療保險模式(Commercial Medical Insurance Model)3類[2]。兩種劃分模式在內容上不完全對應，例如政府主導型體制不完全對應公共集成模式。政府主導體制可以再分為政府舉辦服務體制和政府購買服務體制[3]。如果采取政府舉辦服務體制，那么這種政府主導體制對應公共集成模式；如果采取政府購買服務體制，那么這種政府主導體制對應公共契約模式。對政府主導型醫(yī)藥衛(wèi)生體制的認識不清導致公立醫(yī)院管理體制改革方向不明。醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性決定了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須堅持政府主導，但是堅持政府主導并不等于堅持政府舉辦。實際上，我國醫(yī)療體制改革既可以走政府舉辦服務的道路，也可以走政府購買服務的道路，所以我國的公立醫(yī)院管理體制既可以采取以優(yōu)化行政管制為導向的改革模式，也可以采取以破除行政管制為導向的改革模式。不同醫(yī)療體制下的公立醫(yī)院管理體制在主體性質、組織結構及制度安排上存在差異，本文比較公立醫(yī)院管理體制改革模式，提出選擇建議。

2 公立醫(yī)院管理體制改革相關概念和主要內容

2.1 管理和體制的內涵

把握公立醫(yī)院管理體制的內涵，必須先弄清管理和體制兩個基本概念。依照《現(xiàn)代漢語詞典》的解釋，體制指的是“國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位等的組織制度”。體制和管理是相連的(管理體制)，掌握管理的內涵，就可以領悟體制的概念。管理是指“管人理事”的過程：“人”泛指管理對象，例如公立醫(yī)院和醫(yī)務人員；“事”實指管理對象必須完成的任務或必須履行的職能，例如提供基本醫(yī)療服務；“管”指管理主體確保管理對象完成任務和履行職能的制度安排，例如政府對公立醫(yī)院進行考核和獎懲；“理”指在管理主體的激勵和約束下，管理對象完成任務和履行職能的手段和路徑，例如提供醫(yī)藥服務的責權利。體制中的“體”主要指管理主體和對象，例如政府是公立醫(yī)院的管理主體，公立醫(yī)院是政府的管理對象；“制”主要指管理主體對管理對象進行績效考核和激勵約束以保障管理對象依規(guī)行事的制度安排，例如政府管理公立醫(yī)院的人、財、物和監(jiān)督公立醫(yī)院的醫(yī)療服務質量。因此，體制主要是指組織體系及制度安排。體制的構建需要兩個步驟：①依據社會需求及職能任務，組建滿足社會需求和履行職能任務的機構和人員；②建構以獎懲為核心的制度安排，保障和推動機構與人員滿足社會需求，履行職能任務。見圖1。

圖1管理的“管人理事”示意

2.2 公立醫(yī)院管理體制改革的主要內容

作為監(jiān)管主體的政府承擔為公眾提供基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務的責任，為此，政府必須做好組建機構和人員、提供條件、設置激勵制度3項工作，以條件保障和激勵制度推動機構和人員提供基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務。依據上述分析，不能有效提供基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務一般由3個原因導致。①組織機構和人員能力欠缺，導致公立醫(yī)院及醫(yī)務人員“不能”依據社會需求提供基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務。②保障條件和激勵制度殘缺。保障條件缺乏導致公立醫(yī)院和醫(yī)務人員“不可”依據社會需求提供基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務，激勵制度殘缺導致公立醫(yī)院和醫(yī)務人員“不愿”依據社會需求提供基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務。③管理低效和失公。管理低效主要是管理者及管理制度對論功行賞和論過行罰基本原則的違背，大功小賞、小功大賞、無功也賞；大過小罰、小過大罰、無過也罰，最終將管理由獎優(yōu)罰劣的過程異化為劣幣驅逐良幣(Bad Money Drives Out Good)的過程。管理低效和失公，不僅僅是能力問題，也是角色和制衡問題，例如在管辦不分的情況下政府對公立醫(yī)院不能承擔中立角色，公正和高效管理自然無法形成。因此，公立醫(yī)院管理體制改革主要包括3個部分：依據“體”的要求，完善組織機構、提升人員能力；依據“制”的要求，完善保障條件、優(yōu)化制度設計；依據“管”的要求，重構管辦關系、改革獎懲機制。

3 不同醫(yī)療體制下公立醫(yī)院管理體制的類型

3.1 政府舉辦服務體制下的公立醫(yī)院管理體制

公立醫(yī)院管理體制可以放在政府舉辦服務體制中分析，也可以放在政府購買服務體制中分析。在政府舉辦服務體制下，由于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的正外部屬性和公共產品性質，政府不僅是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者，也是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的生產者，更是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的管理者。因此，政府舉辦服務體制下的公立醫(yī)院管理體制，其本質內涵可以概括為：政府舉辦公立醫(yī)療機構，并設置保障條件和激勵制度推動公立醫(yī)療機構依照政府要求提供基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務。政府舉辦服務體制下的公立醫(yī)院管理體制本質上是行政部門對公立醫(yī)院的管制體制。政府舉辦模式下的公立醫(yī)院管理體制改革，其根本精神可以凝練為：強化政府對基本醫(yī)療的生產責任(主要指排斥市場)，改善政府對公立醫(yī)院的舉辦制度(主要指發(fā)展規(guī)劃)，完善政府對公立醫(yī)院的保障條件(主要指財政補償機制)，優(yōu)化政府對公立醫(yī)院的管理制度(主要指績效管理制度)。政府舉辦服務體制下的公立醫(yī)院管理體制改革的本質是優(yōu)化政府對公立醫(yī)院的行政管制。見圖2。從國際經驗看，政府舉辦服務體制下的公立醫(yī)院在維護公益性上存在優(yōu)勢，但是在調動積極性上存在缺陷。所以，政府必然為公立醫(yī)院引入績效管理制度和技術，力圖改善醫(yī)療服務效率和提升醫(yī)療服務能力。但是在私營企業(yè)中行之有效的績效管理制度和技術被引入公立醫(yī)院后，紛紛陷入作用低效和功能異化的困局。政府舉辦醫(yī)療體制及其行政管制制度同績效管理制度相互排斥、互不兼容[4]，績效管理作為 “小制度”的提效功能往往被政府舉辦服務體制作為“大環(huán)境”的降效功能抵消。

圖2不同醫(yī)療體制下公立醫(yī)院管理體制

3.2 政府購買服務體制下的公立醫(yī)院管理體制

政府舉辦服務體制下基本醫(yī)療的效率損失及社會公眾的“看病難”，說明要提高公立醫(yī)院的服務能力和醫(yī)務人員的工作績效必須引入市場機制，而不僅僅是在舉辦體制和行政管制中鑲嵌格格不入的績效管理制度和技術，以求既能維護公立醫(yī)院公益性又能調動醫(yī)務人員積極性的公立醫(yī)院管理體制。這就需要尋求既可以確保政府的主導地位以維護醫(yī)療服務公益性，又可以發(fā)揮市場機制的資源配置功能以調動醫(yī)務人員積極性的公立醫(yī)院管理體制。西方國家在經歷了長期的探索和實踐之后，終于構建出一個可以兼容政府作用和市場機制的公立醫(yī)院管理體制：以政府購買服務為治理結構、以管辦分開為根本要求的公立醫(yī)院管理體制。在政府購買服務體制和政府舉辦服務體制下，人們對公立醫(yī)院管理體制的本質、概念和內涵認識大相徑庭。政府購買服務體制的基本理念是，政府必須承擔基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供責任和監(jiān)督責任，但是未必扮演基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的生產者角色和管理者角色。因此，政府購買服務體制下公立醫(yī)院管理體制的內容，可以概括為：政府舉辦醫(yī)療服務籌資機構(例如醫(yī)療保險機構)，并設置保障條件和激勵制度推動籌資機構以經紀人身份，代表患者向多元化醫(yī)療機構戰(zhàn)略采購基本醫(yī)療衛(wèi)生服務?？梢姡徺I服務體制下的公立醫(yī)院管理體制本質上是醫(yī)療保險對公立醫(yī)院的治理機制。依此，政府購買服務體制下的公立醫(yī)院管理體制改革的精神，可以概括為競爭機制、監(jiān)管體制、付費方式3個方面，強化政府對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供責任，破除政府對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的舉辦制度，擴大政府對籌資機構的財政補償，完善政府購買服務的配套制度?？傊?，政府購買服務體制下公立醫(yī)院管理體制改革的本質是破除政府對公立醫(yī)院的行政管制。見圖2。

4 不同醫(yī)療體制下公立醫(yī)院管理體制的比較

政府舉辦服務體制和政府購買服務體制對公立醫(yī)院管理體制的定義有兩個區(qū)別。①對“體”有不同的定義。政府舉辦服務體制將公立醫(yī)院管理體制的“體”定義為醫(yī)療服務管理體系，所以政府舉辦服務體制實際上是從管方角度解構公立醫(yī)院管理體制的主體內涵；而政府購買服務體制將公立醫(yī)院管理體制的“體”定義為醫(yī)療服務籌資體系，所以政府購買體制實際上是從需方角度解構公立醫(yī)院管理體制的主體內涵。②對“制”有不同的定義。政府舉辦服務體制將公立醫(yī)院管理體制的“制”定義為政府直接管理公立醫(yī)院的制度安排，所以政府舉辦服務體制實際上是從行政管制的角度解構公立醫(yī)院監(jiān)管體制的制度內涵；而政府購買服務體制將公立醫(yī)院管理體制的“制”定義為政府間接管理公立醫(yī)院的制度安排，所以政府購買體制實際上是從公共治理的角度解構公立醫(yī)院管理體制的制度內涵。在政府舉辦醫(yī)療體制下，人們必然立足于管方立場并以管制為導向和以舉辦為核心推動公立醫(yī)院管理體制改革；在政府購買醫(yī)療體制下，人們必然立足于需方立場并以治理為導向和以購買為核心推動公立醫(yī)院管理體制改革。見表1。

表1 兩種醫(yī)療體制下的公立醫(yī)院管理體制比較

應該立足于供方立場并以管制為導向和以舉辦為核心還是應該立足于需方立場并以治理為導向和以購買為核心推動公立醫(yī)院管理體制改革，要從現(xiàn)實和戰(zhàn)略兩個層面分析。①我國的醫(yī)療體制是政府舉辦服務體制和政府購買服務體制的混合體，既難以立足于供方立場并以管制為導向和以舉辦為核心推動公立醫(yī)院管理體制改革，也難以立足于需方立場并以治理為導向和以購買為核心推動公立醫(yī)院管理體制改革。我國醫(yī)療體制的混合性體現(xiàn)在兩個方面。從供給角度看，公立醫(yī)院占據主導地位，這些公立醫(yī)院由政府舉辦并由政府管理，這顯示我國的醫(yī)療體制具有政府舉辦的體制特征。但是從籌資體制看，公共籌資占據主導地位，公共籌資機構(醫(yī)療保險機構)由政府舉辦并有財政投入，顯示我國的醫(yī)療體制又具有政府購買的體制特征。在這種混合醫(yī)療衛(wèi)生體制下，我國的公立醫(yī)院管理體制改革必然形成具有雙重立場、導向和核心的公立醫(yī)院管理體制，這種公立醫(yī)院管理體制難免陷入“以醫(yī)為本”和“以患為本”的價值沖突、“管制”和“治理”的制度矛盾、“舉辦”和“購買”的體制排斥。②從戰(zhàn)略角度看，立足于需方立場并以治理為導向和以購買為核心推動公立醫(yī)院管理體制改革理應成為我國公立醫(yī)院管理體制改革的根本選擇，符合我國新醫(yī)改的方向。我國新醫(yī)改的方向可以從3個方面觀察。一是從醫(yī)療籌資角度看，我國正在構建和完善全民醫(yī)保體制。這種全民醫(yī)療保險體制本質上是一種基本醫(yī)療服務的政府購買機制。二是從醫(yī)療服務角度看，我國正在按照“管辦分開”的要求推動公立醫(yī)院體制機制改革，同時引入社會資本舉辦民辦醫(yī)療機構，力求形成多元辦醫(yī)的競爭性醫(yī)療服務體系。三是從醫(yī)療服務監(jiān)管看，我國正在遵循“公共管理”的精神和“市場決定”的政策推動以“放權”為核心的政府職能轉變和以“瘦身”為導向的機構改革。全民醫(yī)療保險體制決定了政府應該站在需方立場而不是站在管方立場推動公立醫(yī)院管理體制改革；管辦分開和供給競爭體制決定了政府應該以治理為導向而不是以管制為導向推動公立醫(yī)院管理體制改革；政府職能轉變和機構改革形勢決定了政府應該以購買為核心而不是以舉辦為核心推動公立醫(yī)院管理體制改革。

5 結論

政府對公立醫(yī)院的不當性(方式)、過度性(程度)和殘缺性(內容)行政管制，約束了公立醫(yī)院的根本發(fā)展，壓制了公立醫(yī)院服務能力的有效提升，激化了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的主要矛盾，這是公立醫(yī)院管理體制改革的客觀形勢。公立醫(yī)院管理體制改革主要由3部分構成：依據“體”的要求，完善組織機構、提升人員能力；依據“制”的要求，完善保障條件、優(yōu)化制度設計；依據“管”的要求，重構管辦關系、改革獎懲機制。不同醫(yī)療體制下公立醫(yī)院管理體制的基本精神和主要內容不同。①政府舉辦服務體制下公立醫(yī)院管理體制改革的基本精神是：強化政府對基本醫(yī)療的生產責任，改善政府對基本醫(yī)療的舉辦制度，完善政府對公立醫(yī)院的保障條件，優(yōu)化政府對公立醫(yī)院的激勵制度。政府舉辦服務體制下公立醫(yī)院管理體制改革的主要內容是：立足于供方立場并以管制為導向和以舉辦為核心推動公立醫(yī)院管理體制改革。②政府購買服務體制下公立醫(yī)院管理體制改革的基本精神是：強化政府對基本醫(yī)療的提供責任，破除政府對基本醫(yī)療的舉辦制度，擴大政府對公共籌資機構的財政補償，完善政府購買服務的配套制度。政府購買服務體制下公立醫(yī)院管理體制改革的主要內容是：立足于需方立場并以治理為導向和以購買為核心推動公立醫(yī)院管理體制改革。比較而言，政府舉辦服務體制下公立醫(yī)院管理體制改革模式背離中國的新醫(yī)改方向，政府購買服務體制下公立醫(yī)院管理體制改革模式符合中國的新醫(yī)改方向，所以建議按照政府購買服務的理念推動公立醫(yī)院管理體制改革。

[1]趙云.縣級公立醫(yī)院的績效型行政化改革模式評價[J].中國醫(yī)院管理，2013，33(2)： 1-3.

[2]OECD.The Reform of Health Care: A Comparative Analysis of Seven OECD Countries[M]. Paris:Organization for Economic Cooperation and Development，1992.

[3]顧昕.全民免費醫(yī)療還是全民醫(yī)療保險——基于健康權保障的制度安排[J].學習與探索，2011(2)：173-177.

[4]Yang Tuan，Shi Yuxiao. Governance and Regulation: An Alternative to the Stalemate in Health Reform Program in China?[J]. Social Sciences in China，2006(4)：16-26.