黃 玲 胡莉萍 袁 柳 秦 娜

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢，430030

隨著中國(guó)人口的老齡化和生活方式的改變，老年高血壓的患者不斷增多，使老年人的健康問(wèn)題變得日漸突出。有資料顯示，老年高血壓患者對(duì)自身的疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，可造成患者病情不穩(wěn)定、反復(fù)發(fā)作，并使患者對(duì)治療懈怠或信心不足[1]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在臨床工作中注重老年患者實(shí)際需求，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，以改善患者的治療狀態(tài)和治療效果[2]。本文從認(rèn)知干預(yù)著手，對(duì)患者心理進(jìn)行干預(yù)，即在減輕患者消極情緒的同時(shí)，讓護(hù)士講解健康教育的知識(shí)，以提升老年高血壓患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度，提高治療的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2012年3月-2013年2月在武漢市某醫(yī)院保健樓住院的老年高血壓患者，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)選擇120例患者作為研究對(duì)象。按入院順序?qū)⒀芯繉?duì)象隨機(jī)分為兩組，其中干預(yù)組60例，對(duì)照組60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②符合2009年《中國(guó)高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；③排除老年癡呆、有精神病史或急性發(fā)作期合并其他嚴(yán)重疾病者，所有患者意識(shí)清楚，能夠讀寫。干預(yù)組的60例患者中，男37例，女23例，年齡58-80歲，平均年齡(70.4±5.4)歲，病程1.5-20年，平均病程(10.6±3.4)年，入院次數(shù)1-5次，本次住院時(shí)間7.0-30.5 d，平均(17.2±1.9)d。疾病種類：高血壓1級(jí)20例，高血壓2級(jí)16例，高血壓3級(jí)13例，單純收縮期高血壓11例。對(duì)照組中男35例，女25例，年齡61-80歲，平均年齡(70.5±5.0)歲，病程1.5-22年。平均病程(11.1±2.0)年，入院次數(shù)1-5次，本次住院時(shí)間6.0-31.5d，平均(18.3±1.7)d。 疾病種類：高血壓1級(jí)20例，高血壓2級(jí)16例，高血壓3級(jí)13例，單純收縮期高血壓11例。2組患者在個(gè)人基本資料及疾病、住院情況方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。兩組患者皆知情同意，并自愿參加本研究。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)健康教育模式，護(hù)士向患者介紹飲食、運(yùn)動(dòng)、治療方面的基本知識(shí)，時(shí)間為期5周。隨訪6個(gè)月，每次隨訪時(shí)研究員僅了解患者基本情況及解答一些疑問(wèn)，不做任何指導(dǎo)或反饋。干預(yù)組在常規(guī)健康教育模式基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，即在患者住院的每一個(gè)階段均有針對(duì)性的實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為5周，隨訪6個(gè)月。

1.2.1 入院時(shí)干預(yù)。干預(yù)時(shí)間為1周，其干預(yù)內(nèi)容為熱情接待患者，向其介紹醫(yī)院環(huán)境和規(guī)章制度，使其盡快熟悉環(huán)境，減輕緊張情緒。采用微笑、傾聽等方式，拉近與患者之間的距離。在護(hù)患溝通中，收集患者的基本資料，了解患者對(duì)高血壓的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，不合理信念及不利于疾病的行為，向患者發(fā)放由醫(yī)院自編，內(nèi)容豐富、圖文并茂的健康教育手冊(cè)，使其意識(shí)到疾病控制不良對(duì)健康的威脅和嚴(yán)重后果，幫助患者意識(shí)到知識(shí)是形成正確健康信念的基礎(chǔ)，而正確的健康信念又是形成預(yù)防保健行為的動(dòng)力[3]。

1.2.2 住院期間干預(yù)。干預(yù)時(shí)間為3周，干預(yù)內(nèi)容有幾方面。①認(rèn)知干預(yù)，可采用健康講座，發(fā)放健康教育處方，小組討論等，根據(jù)患者疾病特點(diǎn)及治療安排，幫助患者制定目標(biāo)明確、切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃。向患者介紹合理飲食、減少能量和膽固醇的攝入。選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)(如太極、散步)，提高患者身體素質(zhì)。講解藥物的服用方法，作用及副作用。目前病房的護(hù)理模式多采用床邊指導(dǎo)，一對(duì)一或集中講解的方式。借助家屬的支持或親友戰(zhàn)勝疾病的成功經(jīng)驗(yàn)來(lái)激勵(lì)患者，以糾正其影響健康的行為。②對(duì)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，可幫助患者減輕焦慮不安的情緒，使其積極地面對(duì)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，具體方法為，讓患者邊聽音樂(lè)邊冥想，并按照護(hù)士講授的健康教育知識(shí)進(jìn)行想象，全身肌肉放松，以達(dá)到減壓的效果。放松療法每日由護(hù)士組織1次，每次60分鐘，療程可從患者入院到出院的整個(gè)過(guò)程。

1.2.3 出院前干預(yù)。干預(yù)時(shí)間1周，其干預(yù)內(nèi)容是對(duì)患者隨訪6個(gè)月，出院前介紹離院后可能會(huì)遇到的問(wèn)題和處理方式，將病房聯(lián)系電話和專家門診時(shí)間安排告知患者，以便患者進(jìn)行復(fù)診。同時(shí)，指導(dǎo)患者掌握應(yīng)對(duì)不良情緒的方法，即采取轉(zhuǎn)移注意力、傾訴或放松等方法。隨訪6個(gè)月采用電話隨訪和定期復(fù)診的方式，電話隨訪可在每周五進(jìn)行，若患者有問(wèn)題需要解答，可隨時(shí)進(jìn)行電話咨詢。隨訪期間以表格的形式記錄患者不良健康行為改變的狀況，以不斷鼓勵(lì)患者，使其維持健康行為。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 健康評(píng)估表。從飲食、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)幾個(gè)方面分析患者的基本情況。

1.3.2 心理狀態(tài)評(píng)估。采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)， SAS、SDS 各20 個(gè)條目，根據(jù)每條目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度， 采用Likert 4 級(jí)(1-4 分) 評(píng)分， 最后計(jì)算20 個(gè)條目的總得分， 總分為20-80 分， 分?jǐn)?shù)越高， 表示焦慮、抑郁癥狀越重。于干預(yù)前和干預(yù)后分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.3.3 知信行評(píng)估。對(duì)2組患者干預(yù)前后高血壓相關(guān)知識(shí)，健康信念以及健康行為3方面進(jìn)行分析。①調(diào)查對(duì)象一般情況：包括性別、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、工作狀態(tài)、服降壓藥的種類和居住地。②高血壓知信行評(píng)價(jià)：參照高血壓知識(shí)問(wèn)卷和唐紅英等高血壓治療態(tài)度及信念量表自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷[4]。③該問(wèn)卷涵蓋高血壓基本知識(shí)，健康信念和健康行為3個(gè)方面?；A(chǔ)知識(shí)共14題，答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分?？偡?0分以上為好，5-9分為中，5分以下為差。健康信念共31題，每道題采用5分計(jì)分法，5-1分，分別代表完全同意、同意、說(shuō)不準(zhǔn)、不同意和完全不同意5個(gè)選項(xiàng)。健康行為共18題，每題3級(jí)計(jì)分，0-2分代表從不或偶爾，有時(shí)或大多時(shí)候或總是。各題累積得分，總分得分越高，說(shuō)明患者對(duì)降壓治療越持有正信態(tài)度和信念。該問(wèn)卷經(jīng)3位心血管醫(yī)生和1位心理醫(yī)生評(píng)定后，效度系數(shù)為0.95，問(wèn)卷總體可信度Cyonbach’sα為0.87，其中知識(shí)，健康信念，建立健康行為等方面的Cyonbach’sα分別是0.86，0.92，0.76。該調(diào)查問(wèn)卷由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)患者詳細(xì)講解后發(fā)放問(wèn)卷，患者自行填寫，對(duì)無(wú)法填寫者，由護(hù)理人員逐項(xiàng)詢問(wèn)后代為填寫。入院當(dāng)日發(fā)放問(wèn)卷60份，收回有效問(wèn)卷60份，有效回收率為100%；隨訪6個(gè)月后發(fā)放問(wèn)卷60份，收回有效問(wèn)卷54份，有效回收率為90%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究，共有120例患者，其中干預(yù)組60名患者中，文化程度高中及以上者42人，高中以下者18人，無(wú)文盲者。經(jīng)濟(jì)狀況：4000元/月以上為20人，4000元/月以下為40人。參加社會(huì)醫(yī)療的52人，公費(fèi)醫(yī)療的3人。對(duì)照組60人患者高中及以上40人，高中以下20人，無(wú)文盲者?；橐鰻顩r：已婚52人，未婚8人。職業(yè)：工人3人，職員：18人，商人26人，離退休人員13人。經(jīng)濟(jì)狀況：4000元/月以上為26人，4000元/月以下為34人。參加社會(huì)醫(yī)療的48人，公費(fèi)醫(yī)療的2人。

2.2 效果評(píng)價(jià)

采用健康評(píng)估表了解患者基本情況，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)幾個(gè)方面。結(jié)果顯示，患者健康狀況良好，兩組患者在干預(yù)前焦慮標(biāo)準(zhǔn)分值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者焦慮標(biāo)準(zhǔn)分值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者在干預(yù)前抑郁標(biāo)準(zhǔn)分值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者抑郁標(biāo)準(zhǔn)分值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。干預(yù)組患者在干預(yù)前與干預(yù)后，其知信行差異具有顯著意義(P<0.05)，對(duì)照組患者與干預(yù)組患者在干預(yù)后，其知識(shí)、信念、行為差異均具有顯著意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁標(biāo)準(zhǔn)分值比較 分

表2 兩組干預(yù)前后高血壓知信行比較 分

注：1)與干預(yù)前本組比較，P<0.05；2)與干預(yù)后干預(yù)組比較，P<0.05。

3 討論

目前，我國(guó)對(duì)高血壓患者疾病的控制，取決與患者和家屬對(duì)疾病治療的認(rèn)知態(tài)度，很多高血壓患者在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上存在很多誤區(qū)，有的患者因經(jīng)濟(jì)原因害怕吃藥，對(duì)疾病非常抵觸，認(rèn)為自己血壓較高，但現(xiàn)在還沒(méi)有什么感覺(jué)，該病不會(huì)對(duì)自己造成什么傷害。本次采用健康評(píng)估表了解患者基本情況，其調(diào)查顯示患者健康狀況良好，而張振蘭等相關(guān)研究顯示，老年患者中抑郁的患病率極高，有半數(shù)以上的調(diào)查患者存在抑郁問(wèn)題[5]。

本次調(diào)查顯示，患者的年齡、性別對(duì)研究結(jié)果沒(méi)有影響，而學(xué)歷為高中以上的患者在健康知識(shí)的接受能力、求知欲望方面比高中學(xué)歷以下患者要強(qiáng)；已婚患者較未婚患者有較強(qiáng)的家庭支持，在健康信念和健康行為上有更好的執(zhí)行力；家庭收入固定(4000元/月)或有醫(yī)療經(jīng)費(fèi)保證的的患者，心理狀況較其他患者好，不易產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒。高血壓患者在沒(méi)有良好的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)支持體系情況下，患者在治療過(guò)程中容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，這些情緒會(huì)導(dǎo)致疾病控制不佳。同時(shí)，這些負(fù)性情緒會(huì)造成患者依從性差，影響疾病的治療效果。由此可見，高學(xué)歷、高收入的已婚患者較其他患者有較強(qiáng)的知信行能力。本研究人群大多為中老年患者，當(dāng)他們面對(duì)經(jīng)濟(jì)的壓力及疾病的折磨時(shí)，極易產(chǎn)生負(fù)面情緒。而患者這些錯(cuò)誤的行為和消極的想法不及時(shí)糾正，都會(huì)對(duì)其生理和心理造成嚴(yán)重的后果。因此，幫助患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)健康生活習(xí)慣，樹立積極良好的心態(tài)，對(duì)于鞏固和提高患者治療效果，改正不良生活習(xí)慣具有十分重要的作用。

認(rèn)知干預(yù)是指通過(guò)改變或影響個(gè)體已有的認(rèn)知思維模式來(lái)影響個(gè)體(運(yùn)動(dòng))行為水平的各種主動(dòng)措施。本研究顯示，應(yīng)用認(rèn)知干預(yù)，可幫助患者認(rèn)識(shí)到高血壓疾病的危險(xiǎn)性，培養(yǎng)健康合理的生活習(xí)慣，提高心腦血管疾病的防治意識(shí)，可以幫助患者將危險(xiǎn)因素降到最低[6]。本研究從認(rèn)知入手，根據(jù)老年慢性病患者病程長(zhǎng)，病種多的特點(diǎn)，在治療期間容易出現(xiàn)負(fù)面情緒，易降低患者的依從性[7]，導(dǎo)致治療不理想的情況存在，應(yīng)用認(rèn)知干預(yù)幫助患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合心理調(diào)節(jié)知識(shí)的講解和身心放松的方法進(jìn)行干預(yù)，幫助其樹立治療的信心，使他積極的參與到治療，從而養(yǎng)成健康的行為。對(duì)于高血壓患者存在焦慮緊張情緒，可通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行行為干預(yù)，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，以取得患者的信任。當(dāng)患者遇到問(wèn)題時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行傾訴，護(hù)士對(duì)其進(jìn)行耐心的疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，避免不良情緒的發(fā)生。出院后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，對(duì)其表示關(guān)心和鼓勵(lì)，有利于患者保持良好的心態(tài)。有資料顯示，放松訓(xùn)練可改善患者身心紊亂的狀態(tài)。同時(shí)，在治療時(shí)聽音樂(lè)有增強(qiáng)治療效果的作用，患者在柔和的音樂(lè)中全身放松，可幫助患者血管擴(kuò)張，改善大腦和心肌的供血，調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，從而達(dá)到緩解患者焦慮、不安、緊張的情緒[8]。本次調(diào)查結(jié)果還表明，兩組患者在干預(yù)前焦慮抑郁標(biāo)準(zhǔn)分值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者焦慮抑郁標(biāo)準(zhǔn)分值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說(shuō)明認(rèn)知干預(yù)可明顯緩解患者焦慮抑郁的負(fù)性情緒，調(diào)動(dòng)患者治療的積極性，增強(qiáng)患者治療的信心，提高疾病的治療效果，最終克服焦慮抑郁的情緒[9]。認(rèn)知干預(yù)不僅使患者意識(shí)到疾病的危害，并了解到健康行為的益處，從而使患者改掉不健康的行為[10]。應(yīng)用認(rèn)知干預(yù)幫助患者分析影響人們健康行為的因素，幫助服務(wù)對(duì)象樹立信心，自覺(jué)的養(yǎng)成健康行為，使患者主動(dòng)了解疾病相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，改變不良生活習(xí)慣，堅(jiān)持治療，防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到有效控制疾病的效果。本次調(diào)查表明，認(rèn)知干預(yù)可改善高血壓患者知識(shí)，信念，行為(P<0.05)，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員通過(guò)患者入院時(shí)，住院期間，出院后3個(gè)階段的認(rèn)知干預(yù)，可糾正高血壓患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，提升其健康信念，改正不良生活習(xí)慣。

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