葉紅梅 王紅仙

上海市第十人民醫(yī)院，上海，200072

任何一項政策的出臺都是多因素綜合作用的結(jié)果，這些因素錯綜復雜。多源流理論為政策分析提供了很好的框架，將政策分析嵌入到組織分析和環(huán)境分析之中，最大限度地容納各種因素，從而把握政策制定過程的全景。國外已有較多學者運用多源流模型對各個領(lǐng)域政策出臺的各個階段進行剖析，取得了豐碩的成果；國內(nèi)運用該理論進行衛(wèi)生領(lǐng)域的案例研究則相對較少?！渡虾Ｊ谢踞t(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》是全國第一部醫(yī)保監(jiān)管工作的地方政府規(guī)章，該管理辦法的出臺遵循了多源流理論的基本框架和精髓。運用多源流理論分析該管理辦法，對于今后我國醫(yī)療保險政策甚至衛(wèi)生政策的制定出臺具有一定的指導意義。因此，本文以美國學者約翰·金登的多源流理論為基礎(chǔ)，分析《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的出臺過程。

1 “多源流理論”與“政策之窗”

1995年美國政治學家約翰·金登借鑒科恩的“垃圾桶模型”，提出了多源流理論。他認為，在多種因素的共同推動下才能促使一項政策被提上議程。這些因素即多源流理論所講的問題源流(Problem Stream)、政策源流(Policy Stream)和政治源流(Political Stream)，這三者是在特定的時刻連接與匯合[1]。

問題源流內(nèi)包括人們和政府關(guān)注的公共問題；政策源流內(nèi)包括各項公共問題的解決方法即政策主張和政策建議[2]；政治源流內(nèi)包括的則是國民情緒、利益團體的爭奪行動等因素[3]，即政治背景等方面的狀況。因此，3條源流的匯合是公共問題、政策建議與政治背景之間的相互結(jié)合。但這3條源流是獨立的，只有在特定的時間點，政策之窗(Policy Windows)才能打開，經(jīng)過3條源流交匯，從而推動政策變遷的實現(xiàn)。

2 多源流角度下《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的出臺

2.1 《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的問題源流

問題源流是指一些私人問題怎樣從眾多問題中凸顯出來，成為公共問題，受到人們和政府內(nèi)部的關(guān)注。上海市基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及存在的問題即為問題源流，主要為以下3個方面：

2.1.1 醫(yī)保覆蓋面不斷擴大，監(jiān)管問題凸顯。隨著上海市醫(yī)療保險品種的增多，參保人群的擴大，醫(yī)保基金總量的增多。醫(yī)保基金使用過程中的問題逐漸增多[4-5]，監(jiān)管難度也隨之增加。醫(yī)?；鸬暮侠硎褂们袑嶊P(guān)系到參保人員的自身利益，因此，醫(yī)保管理的重心逐漸由基金籌集轉(zhuǎn)移到基金監(jiān)管，而如何公平、高效地加大醫(yī)保基金的監(jiān)管力度正是目前醫(yī)保管理部門所關(guān)注的問題。

2.1.2 醫(yī)保違規(guī)行為逐漸增多，合理使用醫(yī)?；鸬碾y度加大。一些不法分子利用參保人員的合法權(quán)益，冒用醫(yī)保卡或從事其他違法活動。部分醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，沒有嚴格遵守醫(yī)保合理用藥及合理治療的原則，造成醫(yī)?；鸬睦速M，嚴重增加了參保人員的醫(yī)療負擔。如何遏止醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生，如何保障醫(yī)保基金的合理使用成為醫(yī)保管理部門亟需解決的難題。

2.1.3 法律法規(guī)體系不健全。目前，上海市醫(yī)療保險的法制工作明顯落后于實踐，只在《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《關(guān)于依法懲處騙取醫(yī)療保險基金行為的通告》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保手冊》中作了相關(guān)地規(guī)定，但立法層次較低、法律效用較弱、缺乏統(tǒng)一的認定和處理標準[6]。雖然《中華人民共和國社會保險法》對基本醫(yī)療保險有相關(guān)規(guī)定[7]，但是上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所在監(jiān)管過程中缺乏行政執(zhí)法和處罰的相關(guān)依據(jù)及具體細則。

2.2 《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的政策源流

政策源流是政策共同體內(nèi)的專家通過分析、考察而提出的各項政策主張、建議和措施。促使《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》出臺的主要政策措施有：

2.2.1 成立專項監(jiān)督機構(gòu)。為解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度加大的問題，2001年9月，上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所成立，執(zhí)法隊伍分成4個小分隊，根據(jù)區(qū)域劃分協(xié)同各區(qū)縣醫(yī)保辦對上海市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員進行監(jiān)督管理。定期對上海市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員進行大檢查和網(wǎng)絡(luò)的實時監(jiān)控。這是上海市醫(yī)保管理部門應(yīng)對問題源流所做出的決策。

2.2.2 規(guī)范化、法制化。2001年7月起，上海市醫(yī)療保險局、上海市公安局聯(lián)合出臺了《關(guān)于依法懲處騙取醫(yī)療保險基金行為的通告》。該通告對于各類騙保行為進行界定并確定了相應(yīng)的處罰。《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保手冊》也對醫(yī)?；鸬氖褂米隽讼嚓P(guān)規(guī)定。這些辦法和規(guī)定的出臺是上海市醫(yī)保管理部門針對醫(yī)保監(jiān)管法律的缺失制定的政策措施。

2.2.3 完善管理。2010年5月，針對醫(yī)?？ㄔp騙案件，上海市人民檢察院向上海市醫(yī)保辦發(fā)出了《檢察建議書》，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，提出了相應(yīng)的建設(shè)性意見。這成為上海市醫(yī)保管理部門完善監(jiān)管過程的建設(shè)性意見，對于醫(yī)保監(jiān)管辦法的出臺具有一定的推動作用。

2.2.4 專家意見。2007年4月的首屆和諧社會與醫(yī)療保險論壇上，中國醫(yī)療保險研究會會長王東進指出，目前急需進行醫(yī)療保險甚至社會保障的立法。從國際的普遍實踐看，都是先行立法，只有立法了才能保證醫(yī)療保險的強制性，才能保證公平和普遍性。醫(yī)療保險的立法是醫(yī)療保險甚至是社會保險制度建設(shè)的重要組成部分。王東進會長指出了醫(yī)保監(jiān)管法律法規(guī)的重要性，這在上海市醫(yī)保管理法制完善的過程中具有一定的專家指導意義。

2010年9月10日，上海市人民政府對《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法(草案)》公開征求意見。就此共同構(gòu)成了該管理辦法的政策源流。2011年1月24日上海市政府第96次常務(wù)會議上通過《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》。

2.3 《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的政治源流

政治源流主要由國民情緒、政黨更迭、壓力集團之間的競爭等因素組成。在《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的出臺過程中，國民情緒以及政府的執(zhí)政理念成為了政治源流的主要部分。

2.3.1 國民情緒。國民情緒是指人們對某特定事情的共同的關(guān)注，主要表現(xiàn)形式為公眾輿論。隨著上海市職工基本醫(yī)療保險規(guī)模不斷擴大，醫(yī)療資源需求對醫(yī)?；鸬囊蕾嚩仍絹碓礁撸鐣τ诨鸬年P(guān)注程度也隨之不斷提高。公眾輿論開始關(guān)注整個醫(yī)?；鸬膭討B(tài)，人們也紛紛采取各種不同的方式來維護自己享受醫(yī)保待遇的權(quán)利。當這種公共輿論進展到一定程度，政府便無法忽視這種國民情緒。同時，政府內(nèi)部和民間會出現(xiàn)一些積極力量，促使政府采取一定的措施去應(yīng)對這些國民情緒，解決這些公共問題。

2.3.2 黨和政府的執(zhí)政理念。我國黨和政府的執(zhí)政理念在各項政策的出臺中起著至關(guān)重要的作用，《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的出臺也遵循著這個原則。2009年，中共中央國務(wù)院下發(fā)“關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見”，意見中要求加強對醫(yī)療保險基金使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管。醫(yī)保基金的合理使用關(guān)系到參保人員的切身利益，是國家得以穩(wěn)定的前提。同時，《社會保險法》體現(xiàn)著黨和政府的執(zhí)政理念，它的頒布催化著本土化細則的誕生。

2.4 “政策之窗”的開啟——“2·1”收購醫(yī)?？ǚ欠怖麍F伙案

多源流分析中的“政策之窗”是指能引起政府部門關(guān)注、影響政策決策的機會，它促使問題源流、政策源流和政治源流匯合到一起，從而推動公共問題提上政府的議事日程?！罢咧啊庇锌赡苁侵改切┱械狡惹行枰鉀Q的問題。它的打開時間很短，推動政策的積極力量必須迅速抓住機會展開行動，否則只能等待下一次“政策之窗”的開啟。筆者認為，《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的“政策之窗”就是“2·1”收購醫(yī)?？ǚ欠怖麍F伙案，該案件使政府更加感受到了醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律缺失的巨大壓力。

2010年2月，上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所與上海市經(jīng)偵總隊開展聯(lián)合執(zhí)法，進行“打擊利用醫(yī)?？ㄔp騙醫(yī)保基金專項行動”，一舉破獲了5個收購醫(yī)保卡非法販賣牟利的犯罪團伙，涉案金額近500萬元[8]。在這次特大騙保案破獲之前，《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的問題源流、政策源流和政治源流已經(jīng)匯聚在一起。在這樣的背景下，《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》被提上了上海市政府常務(wù)會議的議事日程。在這次會議上政策活動家們認為，加快上海市醫(yī)療保險監(jiān)管法律法規(guī)體系的建設(shè)，有利于加強上海市醫(yī)保監(jiān)督管理，使其監(jiān)管過程中有法可依。自此，《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的“政策之窗”正式開啟。

3 結(jié)論

多源流理論從一定程度上解釋了《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的出臺過程，具體過程見圖1。

圖1多源流理論的應(yīng)用

該辦法“政策之窗”的開啟，是在政治時機成熟，經(jīng)歷了政策共同體的長期努力而成。問題源流的形成是開啟“政策之窗”的前提條件。但在我國，黨和政府是以民為本，因此，國民情緒和政府部門的關(guān)注點才是促使“政策之窗”開啟的關(guān)鍵因素。因此，符合民生訴求的政府執(zhí)政理念才能很快轉(zhuǎn)化成政策方案。“政策之窗”的開啟也并非單純的焦點事件觸發(fā)，而是民生訴求與執(zhí)政理念匯合的體現(xiàn)，從而推動政策提上議程。

《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》是根據(jù)《社會保險法》而制定的本土化的細則，是上海市醫(yī)保辦的執(zhí)法依據(jù)，對于上海市醫(yī)保的法制化管理具有重要意義，對于今后我國醫(yī)療保險政策甚至衛(wèi)生政策的制定出臺具有一定的指導意義。問題源流方面，應(yīng)當重視衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀及存在的問題，尤其是一些焦點問題和危機問題；政策源流方面，需要關(guān)注有影響的政策活動家們的建議和主張；政治源流方面，應(yīng)該及時了解公眾的關(guān)注點和政府的執(zhí)政理念[9]。努力把握住“政策之窗”的開啟的短暫時機，將政策意見提上議程。多源流理論作為一種新興的政策科學理論，在《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》出臺過程中的詮釋，為公共衛(wèi)生政策的制定出臺提供了新思路。醫(yī)保管理部門甚至是公共衛(wèi)生管理部門在監(jiān)管、指導政策的過程中，應(yīng)更多地關(guān)注政策活動家們的主張、關(guān)注國民的情緒，領(lǐng)會政策出臺的始末，從而更好地貫徹執(zhí)行衛(wèi)生政策。

[1]梁鴻.公共政策分析方法在衛(wèi)生政策研究中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(5):3-4.

[2]Birkland T A.The World Changed Today:Agenda-Setting and Policy Change in the Wake of the September 11 Terrorist Attacks[J].Review of Policy Research，2004，21(2):179-200.

[3]龔勁.中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策議程分析[J].四川行政學院學報，2010(6):75-78.

[4]馬曉靜，胡翔.我國定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險相關(guān)違規(guī)行為及其監(jiān)管研究[J].中國醫(yī)院管理，2011，31(3):38-41.

[5]李方，劉智慧.醫(yī)保護士執(zhí)行《醫(yī)保藥品目錄》管理芻議[J].護理學雜志，2008，23(4)：57-58.

[6]耿韜，陳興明，陳金江，等.上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查運行管理研究[J].中國衛(wèi)生資源，2010，13(6):290-293.

[7]鄭功成.《社會保險法》:我國社會保障法制建設(shè)的里程碑[J].中國勞動，2011(1):6-9.

[8]陳興明,耿韜.滬醫(yī)保基金無疏漏監(jiān)管[J].中國醫(yī)院院長，2013(11):70-71.

[9]夏俊，朱閔敏，王莉燕.醫(yī)療“騙?！毙袨榉治黾皩Σ遊J].醫(yī)學與社會，2007，20(8):4-6.