張文中

北京市公共衛(wèi)生信息中心，北京，100050

目前，全球醫(yī)療服務(wù)面臨著醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療過失嚴(yán)重、醫(yī)療服務(wù)效率低下等種種問題。2010年世界衛(wèi)生報(bào)告中估計(jì)，占總資源的20%-40%衛(wèi)生資源被浪費(fèi)[1]。全世界每年死亡的病例中1/3是藥物不良反應(yīng)所致；在美國每年有53萬可預(yù)防的嚴(yán)重醫(yī)療事件發(fā)生，其中10萬人死亡[2]。

近年來，借助信息技術(shù)的應(yīng)用，低收入國家每年可以節(jié)省12%-24%的衛(wèi)生費(fèi)用[3]，不僅如此，信息技術(shù)還促進(jìn)了服務(wù)模式的創(chuàng)新，很多新的服務(wù)模式得以在信息技術(shù)的支撐下實(shí)現(xiàn)。不僅能夠讓不同人群更便利的選擇醫(yī)療服務(wù)，差異化的制定衛(wèi)生服務(wù)的最佳組合，提高服務(wù)的可選擇性、可及性，滿足不同地域、不同層次的需求，而且有助于衛(wèi)生資源的合理使用，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

1 衛(wèi)生信息技術(shù)生態(tài)系統(tǒng)

“衛(wèi)生信息技術(shù)生態(tài)系統(tǒng)”(Health IT Ecosystem)是一個(gè)比喻式的概念，指利用生態(tài)學(xué)理論與方法來探討人與衛(wèi)生信息技術(shù)的關(guān)系。如下圖1是ONC(the Office of the National Coordinator for Health Information Technology)的報(bào)告中所描繪的衛(wèi)生信息技術(shù)生態(tài)系統(tǒng)圖[4]。如圖所示，衛(wèi)生信息技術(shù)生態(tài)系統(tǒng)是由各種相關(guān)者組成，包括醫(yī)生、醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、技術(shù)開發(fā)人員、研究人員、政策制定者、付費(fèi)方、個(gè)人以及其他相關(guān)方。在此生態(tài)系統(tǒng)中，各參與方相互影響，協(xié)同演化，從個(gè)體、群體、公眾，以人這個(gè)物種為關(guān)鍵，在技術(shù)和市場(chǎng)的推動(dòng)下，從個(gè)人健康信息的共享、公共健康管理和區(qū)域信息交換、大數(shù)據(jù)分析，推動(dòng)系統(tǒng)向更高級(jí)階段發(fā)展，對(duì)應(yīng)業(yè)務(wù)領(lǐng)域臨床指南、公共衛(wèi)生政策到臨床決策支持進(jìn)行系統(tǒng)構(gòu)建。在“十二五”規(guī)劃中，國家層面將推動(dòng)人口健康信息化作為一項(xiàng)重要的政策目標(biāo)。2009年以來，各省市積極開展了區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，在此過程中，普遍存在的問題是：省市衛(wèi)生綜合平臺(tái)系統(tǒng)建起來了，但是數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，缺乏業(yè)務(wù)應(yīng)用，衛(wèi)生信息技術(shù)生態(tài)系統(tǒng)存在著缺陷。

圖1 衛(wèi)生信息技術(shù)生態(tài)系統(tǒng)

隨著醫(yī)療體制改革的深入和衛(wèi)生信息化的發(fā)展，在從事衛(wèi)生信息技術(shù)研究中，不僅要注重系統(tǒng)技術(shù)因素，更要注重非技術(shù)因素，從人、信息、信息環(huán)境等多方面來研究，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

2 醫(yī)療服務(wù)模式

向患者提供接生、計(jì)劃生育、預(yù)防、診斷、治療等方面的服務(wù)，以及藥品、醫(yī)療用具、病房住宿和伙食等的業(yè)務(wù)，統(tǒng)稱為醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)包括醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)療服務(wù)的接受者(簡(jiǎn)稱用戶)、服務(wù)購買者、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)策略等五要素[5]。在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系鏈中，最為核心的要素是服務(wù)提供者，其中，服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)策略隨著社會(huì)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步不斷發(fā)生變化，但是最終能決定服務(wù)品質(zhì)的還是服務(wù)提供者的服務(wù)能力。

圖2為醫(yī)療服務(wù)關(guān)系模型，該模型反映了當(dāng)前我國醫(yī)療體制和服務(wù)體系下，醫(yī)療服務(wù)過程中各參與方之間的關(guān)系。

圖2 醫(yī)療服務(wù)關(guān)系模型

圖中箭頭表示服務(wù)的指向，實(shí)線表示直接服務(wù)，虛線表示間接服務(wù)。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)M(Medical Service Institution)直接為患者P(Patient/People)提供醫(yī)療服務(wù)，第三方機(jī)構(gòu)T(Third-Party Service Provider)通過直接為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，間接為患者提供服務(wù)。S(Services Strategy)是服務(wù)策略。服務(wù)策略是指為達(dá)到服務(wù)目的采取的技術(shù)手段、方式方法等，是解決醫(yī)療健康服務(wù)供需矛盾和服務(wù)效率的前提。醫(yī)療服務(wù)模式是指為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的最終目標(biāo)(保證用戶健康水平，提供良好、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù))，在理念、業(yè)務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)手段(策略)上形成的一種綜合醫(yī)療服務(wù)方式。研究并選擇合適的服務(wù)模式，使得醫(yī)療服務(wù)的人與技術(shù)、人與制度完美結(jié)合，使服務(wù)達(dá)到最理想狀態(tài)。

信息技術(shù)的發(fā)展，使得醫(yī)療服務(wù)策略更加靈活多樣，從而不斷促進(jìn)新的服務(wù)模式出現(xiàn)。衛(wèi)生信息生態(tài)系統(tǒng)理論，圍繞著生態(tài)系統(tǒng)中關(guān)鍵“物種”，即“人”的要素，將人與技術(shù)、人與制度完美結(jié)合，使服務(wù)達(dá)到更理想狀態(tài)，這也是服務(wù)供需雙方所期望的結(jié)果。在傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，由于醫(yī)療資源相對(duì)稀缺，醫(yī)院被動(dòng)接受患者就醫(yī)，醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生處于疲于應(yīng)付的狀態(tài)，因此造成了患者就醫(yī)體驗(yàn)差，感覺“看病難”的問題。

近年來，隨著管理思想、技術(shù)支撐、制度改革等一系列措施的推進(jìn)，出現(xiàn)了很多創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)模式。這些醫(yī)療服務(wù)模式的分類方式有多種，目前尚無統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)。本文以圖2的關(guān)系模型為依據(jù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)基本模式進(jìn)行劃分，分為協(xié)同合作模式、自我管理模式、第三方服務(wù)模式。

3 衛(wèi)生信息生態(tài)系統(tǒng)建設(shè)與醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新

正如生態(tài)系統(tǒng)的條件發(fā)生變化，就會(huì)激發(fā)整個(gè)生態(tài)系統(tǒng)再平衡過程，信息技術(shù)生態(tài)系統(tǒng)的條件發(fā)生變化，隨之激發(fā)技術(shù)生態(tài)再平衡過程，從而刺激新的服務(wù)模式產(chǎn)生。因此，現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)新與衛(wèi)生信息生態(tài)系統(tǒng)的建設(shè)密不可分。同樣，模式的創(chuàng)新及廣泛推廣應(yīng)用，也將推動(dòng)衛(wèi)生信息生態(tài)環(huán)境向更高級(jí)階段進(jìn)化?；谶@一基本認(rèn)識(shí)，擬從3個(gè)方面對(duì)國內(nèi)目前主要的創(chuàng)新模式與衛(wèi)生信息技術(shù)生態(tài)系統(tǒng)的關(guān)系分析。

3.1 協(xié)同合作模式與衛(wèi)生信息技術(shù)生態(tài)系統(tǒng)的關(guān)系

協(xié)同合作的產(chǎn)生技術(shù)條件，數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)集成和業(yè)務(wù)集成，由于有了協(xié)同合作產(chǎn)生的技術(shù)生態(tài)條件，才產(chǎn)生了基于數(shù)據(jù)共享的醫(yī)療協(xié)同，既包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的科室之間電子化的流程處理，例如電子病歷的跨科室調(diào)閱，也包括跨機(jī)構(gòu)間的協(xié)同服務(wù)，例如不同醫(yī)院之間的遠(yuǎn)程會(huì)診。醫(yī)療共同體是協(xié)同模式的另外一種表現(xiàn)形式，網(wǎng)絡(luò)寬帶的發(fā)展和信息集成等技術(shù)的創(chuàng)新，使跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療協(xié)同順利實(shí)現(xiàn)。新醫(yī)改以來，尤其是機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同合作、資源互補(bǔ)，充分發(fā)揮各級(jí)機(jī)構(gòu)的潛力，從體制、管理、技術(shù)上進(jìn)行了很多創(chuàng)新性的實(shí)踐?，F(xiàn)階段在我國比較成功的應(yīng)用案例分為三類，即“醫(yī)療聯(lián)合體”、“區(qū)域協(xié)同”、“遠(yuǎn)程醫(yī)療”，三種模式的技術(shù)生態(tài)要素比較分析，如下表1所示。

3.2 自我管理的應(yīng)用模式與衛(wèi)生信息技術(shù)生態(tài)系統(tǒng)關(guān)系分析

自我管理模式的產(chǎn)生，主要技術(shù)環(huán)境發(fā)生了變化，健康傳感器、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、社交網(wǎng)絡(luò)的出現(xiàn)和普及，帶來了生態(tài)系統(tǒng)的演進(jìn)。該模式下，以服務(wù)主體自我管理為主。其主要特點(diǎn)是：以第三方參與、患者(相關(guān)人)自我健康管理為主要內(nèi)容的服務(wù)模式，目前主要應(yīng)用領(lǐng)域有健康監(jiān)測(cè)、慢病的預(yù)防治療、康復(fù)等。

3.2.1 自我健康管理。自我管理有兩種形式和內(nèi)涵，一種是患者主要是進(jìn)行健康管理的第三方公司，另一種是基于社區(qū)的慢病管理團(tuán)體。通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和健康物聯(lián)網(wǎng)將監(jiān)測(cè)設(shè)備和智能手機(jī)結(jié)合，對(duì)用戶的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)、記錄。

3.2.2 健康社交網(wǎng)絡(luò)。作為社交網(wǎng)絡(luò)SNS的垂直門戶，健康社交網(wǎng)絡(luò)日益興起。醫(yī)療健康領(lǐng)域的社區(qū)主要分為三種：醫(yī)-醫(yī)社區(qū)、醫(yī)-患社區(qū)、患者社區(qū)。在國內(nèi)，前兩個(gè)社區(qū)的代表分別是好大夫和丁香客，第三個(gè)社區(qū)站如其名，PatientsLikeMe，其服務(wù)是提供病患一個(gè)互換訊息的平臺(tái)，供其他病患參考。

3.3 第三方服務(wù)模式與衛(wèi)生信息技術(shù)生態(tài)系統(tǒng)關(guān)系分析

第三方醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的主要原因：資源不能集中于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心能力建設(shè)上；醫(yī)療機(jī)構(gòu)單靠自己能力來降低成本存在很大的困難。物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療檢驗(yàn)中創(chuàng)新性應(yīng)用，促進(jìn)了輔助性醫(yī)療服務(wù)的第三方服務(wù)外包模式，此外，政策與法規(guī)的變化，也使得該模式具備了可操作性。外包模式有效降低醫(yī)療成本和費(fèi)用，提高了檢驗(yàn)效率，合理配置醫(yī)療資源，滿足各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求，為疾病診治爭(zhēng)取最佳的時(shí)機(jī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中患者的多贏。其主要特點(diǎn)是有相對(duì)固定的設(shè)備或設(shè)施，工作流程清晰，可操作性強(qiáng)，容易復(fù)制，實(shí)現(xiàn)了物流技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的緊密結(jié)合，合理調(diào)動(dòng)了資源，一定程度可以緩解目前醫(yī)療資源嚴(yán)重不均衡、醫(yī)療能力不足的問題。

移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的普及，給移動(dòng)醫(yī)療咨詢帶來商機(jī)，以春雨掌上醫(yī)生為代表的醫(yī)療APP獲得了投資者的青睞。以好大夫網(wǎng)站為代表的一批網(wǎng)站，從事著醫(yī)療咨詢服務(wù)，其主要模式以網(wǎng)站為平臺(tái)，為醫(yī)生、患者提供中介咨詢服務(wù)，此外，還提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，以及組織醫(yī)生-患者一對(duì)一的電話交流，并收取一定的咨詢費(fèi)用。

總之，隨著衛(wèi)生信息生態(tài)系統(tǒng)的“進(jìn)化”，新的醫(yī)療服務(wù)模式將呈現(xiàn)以下特點(diǎn)。①政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療服務(wù)信息化穩(wěn)定推進(jìn)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，醫(yī)療系統(tǒng)和保險(xiǎn)、金融互聯(lián)互通，新的服務(wù)模式的迅速發(fā)展。②有更多類型的企業(yè)和其他機(jī)構(gòu)參與到數(shù)字醫(yī)療服務(wù)中，以第三方醫(yī)療服務(wù)外包商的身份參與醫(yī)療服務(wù)，尤其是輔助治療服務(wù)活動(dòng)，并形成了多方共贏的局面。③公共衛(wèi)生等領(lǐng)域的系統(tǒng)將會(huì)在現(xiàn)有數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上，開展數(shù)據(jù)應(yīng)用服務(wù)，充分發(fā)揮三級(jí)預(yù)防的作用。④隨著互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的成熟、普及，更多的個(gè)體參與到數(shù)字健康和保健活動(dòng)中來，形成了主動(dòng)參與，多方互動(dòng)的新業(yè)態(tài)。

表1 協(xié)同合作模式的主要特點(diǎn)與信息技術(shù)生態(tài)要素分析

[1]WHO，Secrets of HIE Success Revealed, Lessons from Leaders. National eHealth Collaborative [EB/OL].[2011-10-18](2014-08-04).http://www.orionhealth.com/case-studies/north-america/secrets-of-hie-success-revealed.pdf.

[2]世界衛(wèi)生組織，2010年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)[EB/OL].[2010-12-01](2014-08-04).http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789245563983_chi.pdf.

[3]世界衛(wèi)生組織，世界衛(wèi)生報(bào)告：衛(wèi)生系統(tǒng)籌資—實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的道路(2010)[EB/OL].[2010-12-01](2014-08-12). http://whqlibdoc.who.int/whr/2010/9789245564027_chi.pdf.

[4]ONC，Connecting Health and Care for the Nation: A 10-Year Vision to Achieve an Interoperable Health IT Infrastructure [EB/OL]. [2011-11-01](2014-08-12). http://www.healthit.gov/ sites/ default/files/ONC10yearInteroperability-ConceptPaper.pdf.

[5]周林，楊吉江，王明宇，等.基于醫(yī)療服務(wù)要素關(guān)系的數(shù)字醫(yī)療服務(wù)模式分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，10(10)：4-6.