馬 亞 申俊龍 王高玲

南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210023

2002年WHO的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球1/3以上的死亡可歸因于吸煙、酗酒、濫用藥品、缺乏運(yùn)動(dòng)、不合理飲食等多種不健康的生活方式[1]。國(guó)內(nèi)關(guān)于健康生活方式的評(píng)估手段的研究起步較晚，對(duì)慢性病患者健康生活方式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的針對(duì)性研究相對(duì)更少，一般以國(guó)外的研究量表為主，如健康危險(xiǎn)度評(píng)估、健康指征與健康問(wèn)卷、健康促進(jìn)生活方式問(wèn)卷等[2]，因此迫切需要建立一套適用于我國(guó)慢性病患者健康生活方式的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本文旨在應(yīng)用德?tīng)柗茖＜易稍兎?gòu)建一套系統(tǒng)、科學(xué)、可操作性及適用性強(qiáng)的慢性病患者健康生活方式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期倡導(dǎo)其建立健康的生活方式，努力提高健康意識(shí)、知識(shí)和技能，不斷改善生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，從而從根本上降低慢性病的發(fā)病率或延緩慢性病并發(fā)癥的發(fā)生。

1 研究方法與步驟

1.1 研究方法

基于德?tīng)柗品ǖ奶攸c(diǎn)，本研究采取現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和郵件函調(diào)的方式進(jìn)行兩輪專家咨詢。根據(jù)兩輪專家咨詢的評(píng)價(jià)結(jié)果和反饋意見(jiàn)，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和修改，最終構(gòu)建出慢性病患者健康生活方式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2 研究步驟

①在廣泛查閱、研究國(guó)內(nèi)外有關(guān)健康生活方式量表和評(píng)價(jià)體系的文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，初步篩選構(gòu)建出供第一輪專家咨詢使用的慢性病患者健康生活方式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架。②為了保證咨詢結(jié)果的可靠性與科學(xué)性，在專家遴選的過(guò)程中充分考慮其年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)、職務(wù)結(jié)構(gòu)、知識(shí)結(jié)構(gòu)等多方面因素，最終遴選出與慢性病和健康生活方式領(lǐng)域相關(guān)的20名專家學(xué)者進(jìn)行專家咨詢。此外，在專家咨詢表中設(shè)置開放性問(wèn)題，以便專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建過(guò)程提出切實(shí)有效的修改意見(jiàn)和建議[3]。③應(yīng)用Excel和SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析工作，根據(jù)計(jì)算結(jié)果對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的指標(biāo)條目進(jìn)行相應(yīng)地刪除和修訂。在此基礎(chǔ)上，采用模糊綜合評(píng)價(jià)法計(jì)算出評(píng)價(jià)體系中各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究最終遴選出的20位專家、學(xué)者，主要從事預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、健康教育、衛(wèi)生事業(yè)管理、流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的研究。①性別：男性為13人，女性為7人。②工作類型：行政管理人員、技術(shù)研究人員、應(yīng)用人員的比例分別為45%、35%、20%。③工作年限：工作年限均值為20.4年。④學(xué)歷情況：研究生以上學(xué)歷為12名，占60%，其中博士學(xué)歷為5名。⑤職稱情況：均具有副高級(jí)及以上職稱，其中副高為11名，占55%，正高為9名，占45%。

2.2 專家積極系數(shù)

即專家咨詢表的回收率，回收率與專家積極性成正比[4]。本次研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，根據(jù)發(fā)出問(wèn)卷數(shù)與收回問(wèn)卷數(shù)的比例計(jì)算出第一輪、第二輪專家咨詢的專家積極系數(shù)分別為85%、100%。本研究的問(wèn)卷回收率基本符合統(tǒng)計(jì)學(xué)上調(diào)查研究必需的樣本數(shù)量，表明專家對(duì)本研究關(guān)心程度較高。

2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度主要用于反映所有專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)意見(jiàn)的一致性，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)其中高度協(xié)調(diào)的專家組和持異端意見(jiàn)的個(gè)別專家[4]。一般情況下，通過(guò)計(jì)算專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)(W)衡量其協(xié)調(diào)程度，其值介于0-1之間，W越大，則說(shuō)明協(xié)調(diào)程度越好，該輪專家咨詢結(jié)果的使用價(jià)值越大。此外，協(xié)調(diào)系數(shù)的可信度需要通過(guò)顯著性檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn))證明其具有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)回收的問(wèn)卷，通過(guò)SPSS數(shù)據(jù)分析軟件計(jì)算出本研究?jī)奢唽＜易稍兊膮f(xié)調(diào)系數(shù)，見(jiàn)表1。

表1 兩輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)

第一輪專家咨詢中評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性和可操作性的專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)較低，說(shuō)明專家在指標(biāo)體系建立的過(guò)程中存在一定的分歧。經(jīng)過(guò)第二輪專家咨詢后，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)得到明顯提高，則表明專家對(duì)慢性病患者的健康生活方式評(píng)價(jià)指標(biāo)的總體框架的意見(jiàn)基本統(tǒng)一。此外，經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)后，P<0.05，因此評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性較高，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 專家權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度是影響評(píng)價(jià)可靠性的重要因素，專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)是衡量其大小的重要標(biāo)準(zhǔn)。一般情況下，以專家的自我評(píng)價(jià)為主，由專家對(duì)問(wèn)卷咨詢問(wèn)題的熟悉程度(Cs)、專家對(duì)方案作出判斷的依據(jù)(Ca)兩個(gè)因素共同決定。最終，專家的權(quán)威系數(shù)為專家的熟悉程度系數(shù)和專家的判斷依據(jù)系數(shù)的算數(shù)平均值，即Cr= (Cs+Ca)/2， Cr值越大，則說(shuō)明專家的權(quán)威程度越高，可靠性越高。通常情況下，專家權(quán)威系數(shù)可接受的范圍為Cr≥0.7。本研究中將專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度分別劃分為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉、很不熟悉，其權(quán)重系數(shù)相應(yīng)賦值為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。專家判斷依據(jù)及其影響程度量化見(jiàn)表2。

本研究對(duì)兩輪專家咨詢回收的問(wèn)卷中專家判斷依據(jù)和對(duì)問(wèn)題的熟悉程度相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算統(tǒng)計(jì)，得出第一輪專家咨詢中專家對(duì)指標(biāo)的判斷系數(shù)為 0.81，對(duì)問(wèn)題的熟悉程度系數(shù)為0.75，則首輪專家權(quán)威系數(shù)為0.78；第二輪專家咨詢中，專家對(duì)指標(biāo)的判斷系數(shù)為0.84，對(duì)問(wèn)題的熟悉程度系數(shù)為0.79，則第二輪專家權(quán)威系數(shù)為0.815。一般而言，專家權(quán)威系數(shù)大于0.7，即代表專家的權(quán)威程度較高。兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)值均表明其權(quán)威度較高，因此本研究的專家咨詢的結(jié)果可靠性較強(qiáng)。此外，將兩次專家咨詢的結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)第二輪專家咨詢的結(jié)果中，專家的判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)呈現(xiàn)小幅度上漲，說(shuō)明專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度較首輪咨詢有一定提高。

表2 專家判斷依據(jù)及其相應(yīng)程度量化表

2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇與修改

2.5.1 第一輪專家咨詢。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)條目的重要性、敏感性、可操作性3個(gè)屬性的均值、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)，對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步修改和完善[5]。首先，將一級(jí)指標(biāo)中的“生理健康生活方式”改為“身體健康生活方式”，專家認(rèn)為身體的概念范圍較生理來(lái)說(shuō)更為廣泛，能較好地反映慢性病患者外顯性的生活方式。同時(shí)，專家認(rèn)為初始評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的針對(duì)性較差，未能重點(diǎn)突出評(píng)價(jià)對(duì)象，即慢性病患者生活方式的特殊性，因此需要在指標(biāo)條目的修正過(guò)程中著重強(qiáng)調(diào)慢性病患者的生活方式特征。另外，專家提出“睡眠質(zhì)量行為”對(duì)慢性病患者生活方式的影響同樣不可忽視，慢性病患者或多或少地存在睡眠障礙，其睡眠質(zhì)量相對(duì)比較差，因此增加二級(jí)指標(biāo)“睡眠質(zhì)量行為”。此外，專家指出“工作活動(dòng)行為”二級(jí)指標(biāo)下的指標(biāo)條目更多的是體現(xiàn)慢性病患者的工作適應(yīng)能力，與其生活方式的健康與否關(guān)系不明顯，因此建議刪除二級(jí)指標(biāo)“工作活動(dòng)行為”。專家認(rèn)為三級(jí)指標(biāo)“團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力”與“溝通交流能力”在概念上難以準(zhǔn)確地區(qū)分兩者的差異，存在指標(biāo)條目重復(fù)的可能，因此可以將兩者合并為一項(xiàng)指標(biāo)，即為“團(tuán)隊(duì)協(xié)作及溝通交流能力”。基于上述專家的修改意見(jiàn)，需要進(jìn)一步對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行系統(tǒng)地刪除、修訂。

2.5.2 第二輪專家咨詢。在對(duì)第一輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行分析、匯總的前提下，修改和完善第二輪專家咨詢表，以此進(jìn)行第二輪專家咨詢。然后，再次回收第二次專家咨詢的問(wèn)卷，通過(guò)計(jì)算所有專家的評(píng)分結(jié)果發(fā)現(xiàn)專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的認(rèn)同度趨于統(tǒng)一，沒(méi)有出現(xiàn)新增或刪除指標(biāo)的情況，且在各指標(biāo)文字描述的專業(yè)性方面也較為滿意。

2.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重的確定

基于上述兩輪專家咨詢的結(jié)果，本研究最終確定了包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)和29個(gè)三級(jí)指標(biāo)的慢性病患者健康生活方式的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。此外，在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立的基礎(chǔ)上，還需確定其各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重。為保證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的公平性，本文以第二輪專家咨詢的評(píng)分結(jié)果為參考依據(jù)，采用模糊綜合評(píng)價(jià)法計(jì)算指標(biāo)體系中各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

模糊綜合評(píng)價(jià)模型為Yi=K*Wi*Rij*Vi，其中Yi為各項(xiàng)指標(biāo)的綜合得分，K表示邏輯數(shù)(本研究中K值為1)，Wi為模糊評(píng)價(jià)的隸屬度，Rij為所有專家對(duì)各指標(biāo)的評(píng)價(jià)矩陣，Vi為評(píng)價(jià)等級(jí)向量的轉(zhuǎn)置。本研究中模糊綜合評(píng)判模型的隸屬度，首先計(jì)算出專家對(duì)指標(biāo)重要性、可操作性和敏感性三項(xiàng)屬性的評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)(總分為100分)，其得分為45.5、32.4、22.1，即隸屬度為(0.455，0.324，0.221)。評(píng)價(jià)等級(jí)向量的計(jì)算，將專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的的評(píng)分劃分為5個(gè)等級(jí)并賦值為9、7、5、3、1，即評(píng)分等級(jí)向量為[9 7 5 3 1]。因此，本文的模糊綜合評(píng)價(jià)模型為：

在此基礎(chǔ)上，計(jì)算出各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，即：Pi=Yi/ΣYj，最終建立的慢性病健康生活方式的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)及其權(quán)重的科學(xué)性分析

3.1.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)的可信度。本研究在初步擬定慢性病患者健康生活方式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，綜合考慮專業(yè)性、知識(shí)性和代表性的因素，最終遴選出來(lái)自預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)研究領(lǐng)域的20位專家學(xué)者，通過(guò)兩輪嚴(yán)格的專家咨詢對(duì)專家的反饋意見(jiàn)不斷加以匯總、修改和完善，很大程度上保證了各指標(biāo)的可靠性、科學(xué)性。其次，為了避免在指標(biāo)的重要性、可操作性、敏感性方面受到專家主觀性的制約，運(yùn)用模糊綜合評(píng)價(jià)法確定各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，進(jìn)一步提高評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的合理性、準(zhǔn)確性。

3.1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重系數(shù)的動(dòng)態(tài)性。隨著疾病譜的變化、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變以及人們健康觀念的逐步發(fā)展，慢性病患者健康生活方式的內(nèi)涵和理念也會(huì)得到進(jìn)一步的深化和豐富。為了及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)慢性病患者健康生活方式的現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，需要不斷地對(duì)其評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)的指標(biāo)條目及權(quán)重系數(shù)進(jìn)行適時(shí)地修改和調(diào)整。此外，在未來(lái)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)際推廣使用過(guò)程中，本次專家咨詢中未能征詢到的其他相關(guān)研究領(lǐng)域的學(xué)者或許會(huì)針對(duì)該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的指標(biāo)條目的內(nèi)容、權(quán)重以及現(xiàn)實(shí)可行性提出一些切實(shí)有效的意見(jiàn)和建議，因此后續(xù)的研究同樣需要綜合考慮專家的意見(jiàn)，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行相應(yīng)地修正和完善。

表3 慢性病患者健康生活方式的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其權(quán)重系數(shù)

3.2 慢性病患者健康生活方式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)涵分析

本研究最終確立的慢性病患者健康生活方式的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，主要從身體健康、心理健康及社會(huì)健康生活方式3個(gè)主要的角度進(jìn)行闡述，其中身體健康是心理健康和社會(huì)健康的物質(zhì)基礎(chǔ)，心理健康是身體健康的精神支柱，社會(huì)健康歸根結(jié)底又取決于身體和心理健康的素質(zhì)狀況，三者缺一不可。該指標(biāo)體系的評(píng)價(jià)對(duì)象主要是慢性病患者，因此其指標(biāo)條目的內(nèi)涵針對(duì)性更強(qiáng)。如二級(jí)指標(biāo)“運(yùn)動(dòng)鍛煉行為”則界定為以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如慢跑、太極拳、氣功等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率主要是依據(jù)慢性病患者的患病種類及自身身體素質(zhì)設(shè)計(jì)個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。三級(jí)指標(biāo)“針對(duì)慢性病患者的膳食結(jié)構(gòu)”主要指在遵循平衡、多樣、適量的膳食原則的基礎(chǔ)上依據(jù)不同慢性病病種的病情需要進(jìn)行劃分，如高血壓患者強(qiáng)調(diào)減少鈉鹽、膳食脂肪的攝入量，適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)、鉀和鈣，嚴(yán)格限制飲酒；糖尿病患者則要求低糖、低鹽，減少膽固醇的攝入量，宜選用粗糧及富含高纖維的食物。

本研究最終確立的慢性病患者健康生活方式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在建立過(guò)程中嚴(yán)格遵循了客觀性、可操作性、全面性、系統(tǒng)性的原則，其可信度、科學(xué)性較為理想，在未來(lái)慢性病患者健康生活方式的實(shí)證研究等相關(guān)領(lǐng)域中具有一定的推廣使用價(jià)值。

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