崔俊宇 梅文華 陳美婷 葉仲書(shū)

1 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)教研室，廣州，510632；2 珠海市人民醫(yī)院，珠海，519000

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求矛盾突出，群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重。如何有效控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快上漲，降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。按病種付費(fèi)被認(rèn)為是有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的主要措施之一，有利于加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量[1]。為此，全國(guó)各地陸續(xù)開(kāi)展了關(guān)于病種醫(yī)療費(fèi)用控制的相關(guān)研究。陶紅兵等的研究表明，實(shí)施臨床路徑對(duì)規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為、縮短患者住院天數(shù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、有效控制病種醫(yī)療費(fèi)用等方面有著良好的效果[2]。本研究收集珠海市某三甲綜合醫(yī)院2012年1月-2013年12月6個(gè)單病種住院患者的臨床路徑數(shù)據(jù)，對(duì)該院實(shí)行臨床路徑治療和管理的單病種住院費(fèi)用進(jìn)行分析，了解在臨床路徑管理下單病種患者住院費(fèi)用情況，找出影響住院費(fèi)用的主要因素，為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、降低患者醫(yī)療費(fèi)用、探索按病種付費(fèi)提供參考。

1 資料來(lái)源和方法

1.1 資料來(lái)源

在本次調(diào)查的醫(yī)院中，共有60個(gè)單病種實(shí)行臨床路徑管理并按國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)進(jìn)行分類編碼。本研究分別在非手術(shù)類和手術(shù)類單病種中各選取3個(gè)住院費(fèi)用較高的單病種，其中，非手術(shù)類單病種為Graves病又稱彌漫性甲狀腺腫(ICD-E05.001)、急性腦梗死(ICD-I63.900)和社區(qū)獲得性肺炎(ICD-J18.900)，手術(shù)類單病種為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(ICD-E04.902)、卵巢良性腫瘤(ICD-D27.x00)和子宮肌瘤(ICD-D25.900)。從醫(yī)院的臨床路徑管理系統(tǒng)中收集2012年1月-2013年12月間這6個(gè)單病種的所有出院患者病例共計(jì)2525例，對(duì)收集的病例數(shù)據(jù)資料進(jìn)行邏輯審核。病例臨床路徑信息包括：年齡、性別、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、出院情況、院內(nèi)感染、完成率、變異率、住院費(fèi)用以及9個(gè)項(xiàng)目費(fèi)用(藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等)。

1.2 研究方法

本研究采用描述性分析、秩和檢驗(yàn)分析、相關(guān)分析和多元線性回歸分析對(duì)6個(gè)單病種住院費(fèi)用進(jìn)行分析。采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)收集病例信息，用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 單病種臨床路徑信息及住院總費(fèi)用情況

由于各單病種住院費(fèi)用和住院天數(shù)呈偏態(tài)分布，因此兩者的平均水平以中位數(shù)表示。各單病種病例的平均住院天數(shù)均在各自的臨床路徑治療方案所制定的住院天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，臨床路徑完成率較高，變異率低。見(jiàn)表1。

表1 6個(gè)單病種臨床路徑信息及住院費(fèi)用情況

2.2 單病種住院費(fèi)用構(gòu)成情況

從各單病種住院費(fèi)用構(gòu)成來(lái)看，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)和手術(shù)費(fèi)是單病種住院費(fèi)用的主要構(gòu)成部分。在非手術(shù)類病種中，占住院費(fèi)用比例最高的費(fèi)用項(xiàng)目依次為藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)。而在手術(shù)類病種中，占住院費(fèi)用比例最高的費(fèi)用項(xiàng)目依次為手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)和檢查費(fèi)。治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)和其他費(fèi)用占住院費(fèi)用比例較低。見(jiàn)表2。

表2 6個(gè)單病種住院總費(fèi)用構(gòu)成情況(%)

2.3 單病種住院費(fèi)用影響因素分析

2.3.1 單因素分析。由于住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，因此采用非參數(shù)檢驗(yàn)分析方法。對(duì)性別、職業(yè)、院感情況、支付方式、入院情況、手術(shù)級(jí)別、出院轉(zhuǎn)歸等定性變量進(jìn)行非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。對(duì)年齡、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、藥品費(fèi)比例等定量變量采用spearman秩相關(guān)分析。結(jié)果顯示，在6個(gè)單病種中， 住院天數(shù)與住院費(fèi)用均呈正相關(guān)關(guān)系 (P< 0.05 )，即住院費(fèi)用隨著住院天數(shù)的增加而增加。此外，在不同單病種中，不同院感情況、支付方式、入院情況、手術(shù)級(jí)別、出院轉(zhuǎn)歸的患者，其住院費(fèi)用差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而年齡、術(shù)前住院天數(shù)、藥品費(fèi)比例與患者住院費(fèi)用呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，可結(jié)合多因素分析進(jìn)一步探討。

2.3.2 多因素分析。以住院費(fèi)用為因變量，選取各單病種在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作自變量。由于在單因素分析中，性別和職業(yè)兩個(gè)變量對(duì)住院費(fèi)用的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此不納入多因素分析，見(jiàn)賦值表3。變量入選標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，將數(shù)據(jù)進(jìn)行多元逐步回歸分析，并根據(jù)分析結(jié)果，建立多元線性回歸方程。根 據(jù) 各單 病 種 中 各 影 響 因 素 的 標(biāo) 準(zhǔn) 回 歸 系 數(shù)大小 ，得 出各單病種患者 住 院 費(fèi) 用 的 主 要 影 響 因 素。分析結(jié)果顯示，6個(gè)單病種住院費(fèi)用多因素分析與其相應(yīng)的單因素分析結(jié)果基本一致，其中住院天數(shù)是主要影響因素。根據(jù)各單病種回歸方程的決定系數(shù)大小，各分析因素均能較好地解析各個(gè)單病種住院費(fèi)用的變化情況。由于支付方式與年齡存在關(guān)聯(lián)，年齡作為獨(dú)立因素引入多因素分析模型后，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的支付方式在多因素分析中沒(méi)有納入。見(jiàn)表 4。

表3 各影響因素及其數(shù)量變量化情況

3 討論

3.1 部分單病種費(fèi)用構(gòu)成不合理

在非手術(shù)類單病種的費(fèi)用構(gòu)成中，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)占住院費(fèi)用比例偏高，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等技術(shù)性項(xiàng)目費(fèi)用所占比例較低，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相同[3-4]。其中，急性腦梗死和社區(qū)獲得性肺炎的藥品費(fèi)占比分別為48.3%和44.0%，高于發(fā)達(dá)國(guó)家5%-20%以及發(fā)展中國(guó)家15%-40%的平均水平[5]，也高于我國(guó)2012年三級(jí)綜合醫(yī)院40.4%的平均水平[6]。近年來(lái)國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格不斷調(diào)整，廣東省于2006年對(duì)部分醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格也進(jìn)行了調(diào)整，對(duì)一些檢查類項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行了下調(diào)，適當(dāng)提高了診療、護(hù)理和手術(shù)等技術(shù)性項(xiàng)目?jī)r(jià)格。但從本次研究結(jié)果來(lái)看，部分單病種在費(fèi)用補(bǔ)償方面仍然以藥品、檢驗(yàn)和檢查等物化勞動(dòng)消耗補(bǔ)償為主，醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)還沒(méi)有充分體現(xiàn)，費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制仍不合理。而在手術(shù)類病種中，手術(shù)費(fèi)占比較高，藥品費(fèi)和檢查費(fèi)占比相對(duì)較低，符合手術(shù)類疾病費(fèi)用結(jié)構(gòu)特點(diǎn)；以技術(shù)性為主的治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)占比卻較低。

表4 影響單病種住院費(fèi)用的多因素回歸分析

對(duì)于藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)偏高，可能存在以下幾種原因。①目前，我國(guó)部分醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)偏低，政府財(cái)政補(bǔ)償不足，造成許多醫(yī)院出現(xiàn)政策性虧損，需要“以藥補(bǔ)醫(yī)”來(lái)彌補(bǔ)資金不足。②由于近年來(lái)物價(jià)上漲，藥品研發(fā)和流通成本高企，藥品進(jìn)價(jià)成本高。③醫(yī)院近年來(lái)對(duì)高、精、尖儀器設(shè)備的引進(jìn)和投入增多，雖然對(duì)患者疾病的有效診斷有積極幫助，但費(fèi)用相對(duì)較高。④醫(yī)患信任度下降，部分醫(yī)生受舉證倒置影響和技術(shù)水平限制，更多地依賴儀器設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行診斷。⑤雖然本研究的各單病種均按照國(guó)家臨床路徑治療方案實(shí)施規(guī)范化治療，對(duì)用藥、檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)施指征有相應(yīng)的規(guī)定，但由于開(kāi)展臨床路徑時(shí)間不長(zhǎng)，診療流程和規(guī)范還在不斷完善之中，可能存在部分醫(yī)生對(duì)用藥指征和檢查、檢驗(yàn)指征把握不嚴(yán)的情況。⑥部分醫(yī)生擔(dān)心執(zhí)行臨床路徑治療會(huì)限制臨床思維和技術(shù)能力的創(chuàng)新，降低科室收入，因此對(duì)診療規(guī)定沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，仍按照習(xí)慣用藥和診療。

3.2 住院天數(shù)是單病種住院費(fèi)用的主要影響因素

住院天數(shù)是各單病種住院費(fèi)用增加的主要影響因素，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相同[7-9]。住院天數(shù)能反映患者病情的嚴(yán)重程度，也是醫(yī)院工作效率和醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。從表1可見(jiàn)，各單病種的平均住院天數(shù)接近發(fā)達(dá)國(guó)家7-9天的平均住院天數(shù)水平，但由于各單病種的住院天數(shù)呈偏態(tài)分布，因此仍有部分患者可能因個(gè)體差異、醫(yī)院診療水平和工作效率等原因?qū)е伦≡禾鞌?shù)延長(zhǎng)。本次研究的6個(gè)單病種均屬于臨床上診斷明確、診療有效的病種，其診療水平與國(guó)外差距不大，在臨床路徑的規(guī)范治療下，較少出現(xiàn)因過(guò)度檢查或治療導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)等情況。除患者個(gè)體因素而導(dǎo)致的住院天數(shù)延長(zhǎng)外，醫(yī)院工作效率也是影響患者住院天數(shù)長(zhǎng)短的重要因素。目前，我國(guó)部分醫(yī)院由于內(nèi)部管理不完善，較多出現(xiàn)檢查預(yù)約和出報(bào)告的等候時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)統(tǒng)籌安排不合理、輪候時(shí)間長(zhǎng)，科室會(huì)診不及時(shí)等情況，增加了患者無(wú)效或低效的住院天數(shù)，使患者的住院費(fèi)用增加[8]。因此，縮短患者住院天數(shù)，關(guān)鍵是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，提高醫(yī)院的工作效率、完善內(nèi)部管理，減少患者無(wú)效或低效的住院天數(shù)。

3.3 可控因素和不可控因素對(duì)單病種住院費(fèi)用的影響

年齡、藥費(fèi)比例、入院情況、出院轉(zhuǎn)歸、術(shù)前住院天數(shù)，手術(shù)級(jí)別、院感情況也是患者住院費(fèi)用的影響因素。有研究把住院費(fèi)用影響因素分為可控因素和不可控因素，其中，可控因素包括入院情況、出院轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)和醫(yī)保支付方式等；不可控因素包括年齡、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥或合并癥等[9-10]。醫(yī)院在控制醫(yī)療費(fèi)用時(shí)要對(duì)可控因素進(jìn)行有效的控制與管理，如通過(guò)提高技術(shù)水平、加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理等措施來(lái)縮短患者住院天數(shù)、提高治愈率。同時(shí)，醫(yī)院也需要對(duì)不可控因素進(jìn)行合理的約束和規(guī)范，促進(jìn)不可控因素向可控因素轉(zhuǎn)化，有效控制醫(yī)療費(fèi)用。由于影響患者住院費(fèi)用的因素是多方面的，醫(yī)院管理者需要通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、完善臨床路徑診療規(guī)范、制定病種費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)等綜合措施來(lái)降低患者的住院費(fèi)用。

4 建議

4.1 制定單病種費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院管理者要對(duì)單病種的住院費(fèi)用制定綜合的費(fèi)用控制措施，探索建立單病種費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，建立病種費(fèi)用控制的長(zhǎng)效機(jī)制。醫(yī)院要通過(guò)對(duì)不同病種進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)調(diào)查和分析工作，根據(jù)患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及主要影響因素，對(duì)患者不同年齡段、手術(shù)級(jí)別或病情嚴(yán)重程度的醫(yī)療費(fèi)用加以區(qū)別；同時(shí)要以病種實(shí)際成本為依據(jù)，開(kāi)展單病種成本測(cè)算工作，制定不同病種的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)。

探索建立費(fèi)用控制評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括平均醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)(如平均藥品費(fèi)、平均檢查費(fèi))、費(fèi)用結(jié)構(gòu)指標(biāo)(如藥品費(fèi)比例、檢查費(fèi)比例)、治療效率與效果指標(biāo)(如平均住院天數(shù)、治療有效率)，發(fā)現(xiàn)住院費(fèi)用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提高醫(yī)院的管理水平[10]。根據(jù)費(fèi)用控制評(píng)價(jià)結(jié)果，結(jié)合各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，制定切實(shí)可行的績(jī)效考核辦法和獎(jiǎng)懲措施，讓醫(yī)生積極參與對(duì)病種費(fèi)用的控制。

4.2 完善臨床路徑管理工作

對(duì)臨床路徑的相關(guān)研究表明，臨床路徑在縮短住院天數(shù)、減少藥品和耗材的使用、減少不必要的檢驗(yàn)和檢查項(xiàng)目、改善醫(yī)院管理水平和醫(yī)患關(guān)系等方面有重要作用[11]。醫(yī)院要通過(guò)不斷加強(qiáng)和完善臨床路徑管理工作，根據(jù)疾病治療特點(diǎn)和費(fèi)用影響因素，不斷改進(jìn)和規(guī)范單病種的臨床路徑診療流程。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員，特別是各科室的臨床路徑管理員的培訓(xùn)教育工作，進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥，嚴(yán)格用藥指征，減少不必要的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，規(guī)范診療行為。對(duì)危重病人和老弱病患要加強(qiáng)護(hù)理，減少院內(nèi)感染和并發(fā)癥，提高患者治療質(zhì)量，縮短患者住院天數(shù)。同時(shí)，醫(yī)院要加強(qiáng)各醫(yī)技科室、臨床科室以及手術(shù)科室的協(xié)調(diào)溝通，完善入院治療流程，減少檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目的等候時(shí)間和結(jié)果反饋時(shí)間，適當(dāng)增加人力和設(shè)備的調(diào)配，提高手術(shù)室利用效率，探索住院即日手術(shù)的管理模式，進(jìn)一步縮短患者住院天數(shù)。

4.3 為探索按病種付費(fèi)機(jī)制提供數(shù)據(jù)參考

目前，我國(guó)各地正積極探索符合我國(guó)國(guó)情的按病種付費(fèi)機(jī)制。按病種付費(fèi)需要根據(jù)疾病的診斷、性別和年齡進(jìn)行分組，分組要綜合考慮病情輕重、有無(wú)合并癥和并發(fā)癥、手術(shù)類型以及有無(wú)院感等不同因素，在結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和臨床路徑的基礎(chǔ)上，測(cè)算出各病種不同分組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)[12]。而通過(guò)對(duì)住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行研究，可進(jìn)一步了解年齡、疾病嚴(yán)重程度、有無(wú)并發(fā)癥、手術(shù)級(jí)別等各種不同因素對(duì)住院費(fèi)用影響的大小，在制定按病種付費(fèi)的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)時(shí)對(duì)這些影響因素應(yīng)予以考慮。但各地在研究按病種付費(fèi)的實(shí)踐中，由于部分醫(yī)院信息化程度不高，病種信息不完善，缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持等問(wèn)題，導(dǎo)致各地支付標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一、缺乏可比性。因此，各地需要加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，在繼續(xù)做好科室全成本核算的基礎(chǔ)上，探索建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與病種核算的制度框架，定期收集和完善不同病種的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，分析其病例信息、費(fèi)用結(jié)構(gòu)和費(fèi)用影響因素，積極開(kāi)展定價(jià)談判，為社保部門(mén)對(duì)按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)制定提供數(shù)據(jù)支持，并在借鑒國(guó)外疾病診斷相關(guān)分類系統(tǒng)(Diagnosis Related Groups，DRGs)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷完善按病種付費(fèi)制度。

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