鄧曉曉 席修明 王曉燕 楊 佳 馬 曉

首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京，100069

信任是一種狀態(tài)，即事先確信相關主體不會做出不利于甚至有害于自己行為的一種預期判斷及其心理狀態(tài)、交往狀態(tài)。醫(yī)患信任是基于醫(yī)患雙方的一種特殊的信任關系，患者信任醫(yī)生，醫(yī)生理解患者，醫(yī)患雙方互相信任、互不設防[1]。醫(yī)患信任是醫(yī)患關系中最活躍的因素，它是和諧醫(yī)患關系的重要保證，是醫(yī)療實踐活動順利開展的前提[2]。然而，隨著我國由傳統(tǒng)農業(yè)社會向現(xiàn)代工業(yè)社會的轉型，社會整體信任水平下降。在此背景下，醫(yī)患信任作為一種特殊的信任關系，必然要受到整個社會環(huán)境的影響。

為了解村落醫(yī)患信任及醫(yī)患關系現(xiàn)狀，課題組選取北京市具有一定代表性的H區(qū)作為研究現(xiàn)場，于2013年7-8月，分別在H區(qū)B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)及C鄉(xiāng)圍繞村落生活、醫(yī)患信任、衛(wèi)生政策、執(zhí)業(yè)風險等內容進行實地觀察。本文主要從患者角度來描述醫(yī)患信任現(xiàn)狀，并探討增進村落醫(yī)患信任的措施。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

研究對象分為3類：管理者、醫(yī)方和患方，其中管理者包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者和村干部各12人；醫(yī)方包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生各12人；患方包括村級患者和鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級患者各24人。本文的主要研究對象為村級患者。

1.2 研究方法

課題組于2013年7-8月在H區(qū)按地理位置及經(jīng)濟發(fā)展狀況，分層抽取B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)及C鄉(xiāng)共3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)12個行政村，運用參與式與非參與式觀察相結合的方式進行實地觀察。

1.3 統(tǒng)計學方法

實地觀察定性資料采用Excel進行轉錄、分類、匯總，用頻率、均值、標準差等進行描述性分析。

2 結果

2.1 村民基本情況

24位被訪村民的基本情況見表1。調查對象女性比男性稍多；60歲及以上者達到50%，小于40歲者僅占4%，年齡普遍偏高。小學及以下學歷者多于40%，初高中學歷者超過50%，無大專及以上學歷者。調查對象均參加了醫(yī)療保險，以新型農村合作醫(yī)療(新農合)為主，參險率達90%以上，無人參加社會醫(yī)療保險。

表1 村民基本情況

注：有的村民參加一種以上保險；參加醫(yī)療保險中的其他項為相關村民參加的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。

2.2 村民對各類醫(yī)療機構醫(yī)務人員信任現(xiàn)狀

實地觀察中，24位村民采用5分制的形式分別評價了對城市大醫(yī)院醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生及鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任程度。統(tǒng)計結果顯示，村民對各類醫(yī)務人員的信任程度均在中等偏上水平，但村民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的信任程度為(3.438±1.192)分，明顯低于其對城市大醫(yī)院醫(yī)生的(4.042±0.624)分和鄉(xiāng)村醫(yī)生的(4.042±1.042)分。

2.2.1 村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任。24位村民均認為自己與鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)患關系良好，其中18人(75%)認為村民與鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)患關系“挺好的”，6人(25%)認為醫(yī)患關系一般。在大多數(shù)被訪村民看來村民是信任鄉(xiāng)村醫(yī)生的，但也有少數(shù)被訪村民反映鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)術有限、醫(yī)療資源欠缺，所以村民對他們的信任度可能比較低。

村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任評價高達4分，與城市大醫(yī)院醫(yī)生得分相當，而明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生得分。在村衛(wèi)生室醫(yī)療條件及村醫(yī)技術不及其他兩級醫(yī)療機構的前提下，熟悉是村級信任主要的因素。24位村民均認為村醫(yī)行醫(yī)幾十年，對自己家庭情況很熟悉。村民與村醫(yī)醫(yī)患信任建立的最主要渠道就是彼此熟悉。村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的這種信任，屬于社會背景相似型信任，即醫(yī)務人員與患者有相似的成長背景，彼此熟悉而產生信任。

距離近(16人次)是鄉(xiāng)村醫(yī)生相較于其他醫(yī)療機構醫(yī)務人員最大的優(yōu)勢。在村落交通不發(fā)達的背景下，村衛(wèi)生室設在村中，極大方便了村民就近就醫(yī)。此外，由于距離近，鄉(xiāng)村醫(yī)生還可以提供隨叫隨到的出診服務。距離優(yōu)勢在方便村民就醫(yī)的同時，無形中影響著村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任評價。

然而，鄉(xiāng)村醫(yī)生技術水平低(6人次)、村衛(wèi)生室儀器設備缺乏(8人次)、不能報銷(3人次)、藥品不全(1人次)、服務項目少(1人次)降低了村衛(wèi)生室日常門診量，制約村衛(wèi)生室功能的發(fā)揮，也必然在一定程度上削弱村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任。

2.2.2 村民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任。調查分析顯示，村民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任評價最低。與村衛(wèi)生室相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與患者不夠熟悉；與城市大醫(yī)院相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件較差，醫(yī)務人員技術水平欠佳。

觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)被訪村民(87.50%)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生不熟悉，只有5名村民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有特別信任的醫(yī)生，見表2。對比發(fā)現(xiàn)，有熟悉的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的村民均表示有特別信任的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生。而有村民反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生流動性強，導致患者與醫(yī)生難以熟悉。

表2 村民與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的熟悉、信任情況 n(%)

從村民的回答總結出，醫(yī)術不高是村民不信任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的主要原因。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生年齡呈現(xiàn)年輕化，本次所觀察的12名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，年齡小于30歲者占1/2，50歲及以上者僅占1/6，平均年齡為36歲，年齡最小者23歲。技術水平不高是這些年輕醫(yī)生的普遍特點。

2.2.3 村民對城市大醫(yī)院醫(yī)生的信任。城市大醫(yī)院在人力資源和醫(yī)療資源等多方面具有村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無可比擬的優(yōu)勢，從理論上講其更容易贏得患者的信任。因為醫(yī)生技術高、專業(yè)，儀器設備先進，服務態(tài)度好，大多數(shù)村民(20人次)對城市大醫(yī)院醫(yī)生做出的診斷和治療方案有信心。但也有少數(shù)村民(4人次)對大醫(yī)院的大檢查、大處方表示不信任。

雖然大多數(shù)村民信任大醫(yī)院醫(yī)生，但他們(16人次)也認為城市大醫(yī)院的醫(yī)生把自身的利益看得更高。醫(yī)生看重自身利益主要表現(xiàn)在3個方面：①做過多沒必要的檢查，老百姓無法承受；②開太多藥物，藥品費用過高；③醫(yī)生收取紅包。

3 討論

本調查顯示，村民與各類機構醫(yī)務人員之間的醫(yī)患信任程度均處于中等偏上水平，村民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任程度又明顯低于其對城市大醫(yī)院醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任程度。與此同時，影響各類醫(yī)療機構醫(yī)患間信任的潛在因素仍然存在，村民最常反映的有村衛(wèi)生室醫(yī)療設備設施、村醫(yī)醫(yī)術，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的醫(yī)術、服務態(tài)度、責任心，城市大醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)德、服務態(tài)度等。

盡管各類醫(yī)療機構的功能定位不同，患者對各類醫(yī)療機構的期許、信任度不同，但影響醫(yī)患信任的主要因素是醫(yī)技、醫(yī)德。對于維系村民健康的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)網(wǎng)底的村衛(wèi)生室來說，在提供村民信任、保障村民健康方面起著重要的作用。醫(yī)患信任的主體不是單方的，醫(yī)患信任危機產生的原因也不應單純歸咎于某一群體、某一因素，它是多方面復雜因素共同作用的結果。所以，若要消除醫(yī)患信任危機需從多方面著手，多方共同努力。

3.1 衛(wèi)生行政部門應不斷完善政策，科學進行衛(wèi)生體制改革

從政府層面來講，政策制定與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是其改善醫(yī)患信任危機的努力方向。①支持村衛(wèi)生室的建設，根據(jù)村民不斷增長的醫(yī)療保健需求，適時增加村衛(wèi)生室人財物的投入。②規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的監(jiān)管及薪酬發(fā)放，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生工作質量與工作積極性。③不斷完善農村居民合作醫(yī)療體系，降低自費比例，提高農民的參保率，有效減少農民因疾病所帶來的經(jīng)濟風險和負擔。④盡快將村衛(wèi)生室全部納入新型農村合作醫(yī)療定點報銷范圍。調查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構是否在定點報銷范圍內會直接影響村民的就醫(yī)選擇，將村衛(wèi)生室納入新農合定點報銷范圍可提升村衛(wèi)生室的競爭力，保障其基層醫(yī)療網(wǎng)底功能的發(fā)揮。⑤建立下任村醫(yī)培養(yǎng)制度，保障村醫(yī)后繼有人。根據(jù)農村自身的發(fā)展水平和發(fā)展環(huán)境，可采取“本土化”培養(yǎng)的方式，即村來村去定向培養(yǎng)大學生或中專生[3]，保證留得住培養(yǎng)出的人才。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為村衛(wèi)生室提供培訓，進行考核監(jiān)督

作為上級醫(yī)療機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室來往密切。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院了解村衛(wèi)生室的基本情況，在實際工作中可根據(jù)在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求為他們提供培訓、實習和輪轉的機會，邀請資深專家、學者下到鄉(xiāng)村為鄉(xiāng)村醫(yī)生進行實地指導講學，定期派遣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員開展下基層服務實踐活動[4]，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生更新醫(yī)學知識、學習先進技術。作為村衛(wèi)生室的管理機構，不論是從技術方面還是藥品方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都要對村衛(wèi)生室進行定期考核監(jiān)督，并建立完善的獎懲制度，對優(yōu)秀的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行表彰，強化正向行為。

3.3 村委會應重視村衛(wèi)生室建設，增加物質投入

村衛(wèi)生室是村落必要的組成單位，是村民健康的守門人，保障其功能的發(fā)揮是村委會義不容辭的責任。村委會應增加對村衛(wèi)生室的投入，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的行醫(yī)條件，如改善房屋條件，補助水電費等費用；為鄉(xiāng)村醫(yī)生配備必要的醫(yī)療設備，解決“巧婦難為無米之炊”的困境。村委會在為衛(wèi)生室提供物質保障的同時還應加強對衛(wèi)生室的監(jiān)督管理，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的在崗時間及其服務質量。此外，為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼無人問題，村委會應為鄉(xiāng)村醫(yī)生選拔提供合適的后備人才。

3.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生要努力提高醫(yī)療技術水平，改善服務態(tài)度

醫(yī)方作為醫(yī)患關系的主導者，是重新構建醫(yī)患信任的主要力量[5]。首先，鄉(xiāng)村醫(yī)生要利用上級醫(yī)療機構提供的培訓機會，認真學習，提高醫(yī)療技術水平，滿足村民基本的醫(yī)療需求，為其就近就醫(yī)提供方便。其次，在醫(yī)療服務水平有限的情況下，改善服務態(tài)度是鄉(xiāng)村醫(yī)生增加村民對自己信任最有效的手段。要耐心傾聽患者訴說，發(fā)現(xiàn)有用的診療信息，正確判斷病情，降低誤診率；按時上下班，保證村民能夠得到及時服務。

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