湯天博

摘 要：近五年來對治療或控制惡性黑色素瘤進(jìn)行了臨床上的研究，從臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療方法三方面探討治療或控制惡性黑色素瘤的有效途徑。

關(guān)鍵詞：惡性黑色素瘤；手術(shù)療法；惡性腫瘤

惡性黑色素瘤是一種來源于黑色素細(xì)胞的高度惡性腫瘤。該病起病隱襲、高度惡性、預(yù)后很差，臨床上也比較少見，約占皮膚惡性腫瘤的1%左右。惡性黑色素瘤是所有惡性腫瘤中進(jìn)展最快、預(yù)后最為不良的腫瘤之一。惡性黑色素瘤是由黑色素細(xì)胞異常增生惡變所致，可發(fā)生于任何年齡段。原發(fā)病變90%多發(fā)生于皮膚，多見于足底、小腿、指（趾）間、手掌、指甲下、甲溝、頭皮、頸部和外陰部等，也可發(fā)生在軀干皮膚，還可發(fā)生在內(nèi)臟器官。

目前，大劑量干擾素α-β是FDA批準(zhǔn)的皮膚黑色素瘤標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案，但關(guān)于黏膜黑色素瘤輔助治療的研究卻長期缺失。近五年來我對治療或控制惡性黑色素瘤進(jìn)行了大量臨床上的研究，下面我就從臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療方法三方面探討治療或控制惡性黑色素瘤的有效途徑。

1 臨床表現(xiàn)

1、發(fā)生部位 惡性黑色素瘤可發(fā)生于身體的任何部位，最常見于女性的四肢和男性的軀干，多發(fā)生于皮膚和鄰近皮膚的粘膜，故而也常稱皮膚惡性黑色素瘤。亦可見于眼球的色素膜、腦膜的脈絡(luò)膜叢、以及消化道粘膜等皮膚以外的部位。皮膚黑色素瘤起源于與黑色素細(xì)胞有關(guān)的皮損，起初通常為棕色或藍(lán)黑色小點，呈浸潤性生長，生長迅速，質(zhì)韌無毛，大小不等，迅速破潰，沿淋巴管可見細(xì)線狀色素沉著，圍繞原發(fā)灶可出現(xiàn)多發(fā)的隆起型衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

2、皮膚惡性黑色素瘤分型：

①.結(jié)節(jié)型 此型臨床最為常見。其特征是腫瘤呈結(jié)節(jié)狀突出于皮膚表面，顏色較為一致，為黑褐色或灰紅色，亦有偶見無色的。腫塊表面多規(guī)則，或菜花狀，或息肉狀，或菌狀。表面常發(fā)生潰瘍。腫塊于短期內(nèi)常迅速增大，達(dá)數(shù)厘米不等。

②.蔓延型 此型呈表淺濕疹樣外觀，多由原位黑色素瘤浸潤發(fā)展而來，腫瘤周圍皮膚具有濕疹樣變化。蔓延型濕疹樣惡性黑色素瘤的邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平，呈灰黑色、灰白色、淡紅色等雜亂色。

③.雀斑型 此型多由原位病變惡性雀斑發(fā)展而來。瘤塊附近表皮具有雀斑樣特征。其邊緣變極不規(guī)則，但表面卻呈扁平狀，顏色多呈不同程度之棕色，亦可與蔓延型相似。本型常于老年面部雀斑病變基礎(chǔ)上發(fā)生，不過我國較少見。

④.特殊型 腫瘤位于真皮深部和皮下組織內(nèi)，呈小結(jié)節(jié)狀，境界清楚，但無包膜，呈現(xiàn)灰白色或灰藍(lán)色，質(zhì)硬，常伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

淋巴結(jié)是惡性黑色素瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，主要表現(xiàn)為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見的部位包括皮膚及軟組織、肺、肝臟等。

2 鑒別診斷

皮膚黑色素瘤可發(fā)生于皮膚的任何部位，多見于白皙或光亮的皮膚，尤其有日光暴露史的人群。與含色素的皮損密切相關(guān)，當(dāng)皮損出現(xiàn)以下變化時，常提示早期皮膚惡性黑色素瘤的可能：①黑色素瘤的鑒別診斷是棕色，黃褐色，藍(lán)色，白色，紅色等，其性質(zhì)是很可疑的。良性痣一般情況下只有一種顏色。所以發(fā)現(xiàn)顏色異常的痣也要高度警惕。②周邊參差不齊，呈鋸齒狀；③表面不規(guī)則隆起、粗糙、脫屑和滲液等； ④皮損迅速增大、凹凸不平，不規(guī)則，潰爛，或者邊界模糊，持續(xù)瘙癢等。黑色素瘤的皮損在摩擦或損傷后難以愈合，可形成潰瘍，潰爛處可流出深色血性滲出物，周圍皮膚可有色素沉著，可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)腫大。

3 治療方法

3.1 手術(shù)

早期黑色素瘤的常規(guī)治療方法是手術(shù)切除腫瘤及部分周圍正常組織。周圍皮膚需要切除的范圍和深度取決于腫瘤的厚度和侵潤深度。如果腫瘤較淺，活檢的時候就可以將腫瘤切凈，而不需行手術(shù)再次切除。如果腫瘤很厚，可能需要行擴(kuò)大切除。如果切除范圍過大，常需要植皮，即從身體的其他部位取部分皮膚來代替被切掉的皮膚。

姑息性切除術(shù)：對病灶范圍大而伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等不適于根治性手術(shù)者，為了解除潰瘍出血或疼痛，只要解剖條件許可，可考慮行減積術(shù)或姑息性切除。

如果黑色素瘤已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，手術(shù)一般不能控制病情，這時候往往需要行化療、生物治療、放療、靶向治療等綜合治療。

3.2 免疫綜合治療

目前免疫綜合治療在臨床上得到了更好的應(yīng)用。臨床證實，人參皂苷Rh2具有非常不錯的效果。人參皂苷Rh2可以通過使腎癌細(xì)胞逆轉(zhuǎn)成正常細(xì)胞的分化作用、調(diào)控腫瘤細(xì)胞的增殖周期、免疫調(diào)節(jié)作用和修復(fù)腫瘤患者放化療引起的損傷四大機(jī)制來達(dá)到抗腫瘤功效，并有效防止黑色素瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

惡性黑色素瘤的診斷主要依據(jù)病理學(xué)檢查，不建議針吸或切取活檢，而推薦作規(guī)范的切除活檢，即將病灶連同周圍0.5-1cm的正常皮膚和皮下脂肪整塊切除，送檢病理。一旦確定黑色素瘤的診斷，再根據(jù)病理分期決定是否需要進(jìn)一步擴(kuò)大切除。

3.3 化療

化療是就是利用細(xì)胞毒藥物來殺死腫瘤細(xì)胞。化療通常按周期給藥，一般化療一個周期后休息一段時間再化療，如此周而復(fù)始。黑色素瘤的化療途徑有以下兩種

口服或靜脈注射：這兩種途徑藥物都隨血流至全身，常用化療藥物有氮烯咪胺，福莫司汀，順鉑和替莫咗胺，前三者都通過靜脈給藥，后者為口服給藥。

隔離肢體熱灌注化療：對于肢體多發(fā)皮膚黑色素瘤，可以將化療藥物（加熱）通過動脈直接注入患肢（加熱），暫時阻斷患肢的血液循環(huán)，使熱化療藥直接到達(dá)腫瘤部位，提高局部藥物濃度。

總之，由于惡性黑色素瘤對化療的天然耐藥導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者必須探索新的治療手段，對于現(xiàn)有療法或已探索出的新療法的深入了解和研究，將為我們帶來更多新的治療手段。在不久的將來，相信新的治療手段有可能在惡性黑色素瘤治療中發(fā)揮更為重要的作用。