裴芩++++++李坤

[摘要] 目的 觀察頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉在鎖骨骨折手術(shù)中的效果。 方法 選擇我院2010年8月～2013年8月共60例鎖骨骨折患者實施骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，將其隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組30例。實驗組實施頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉，對照組實施頸叢改良法阻滯麻醉，對阻滯效果進(jìn)行評估。 結(jié)果 實驗組的優(yōu)良率為100%，對照組為83.3%，實施頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉效果明顯高于頸叢改良法阻滯麻醉，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組出現(xiàn)4例輕度的霍納式綜合征，1例喉反神經(jīng)阻滯；對照組出現(xiàn)6例霍納式綜合征，3例喉反神經(jīng)阻滯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），無膈神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒等不良反應(yīng)。 結(jié)論 頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉是一種效果非常理想的麻醉方法，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造了良好的條件。

[關(guān)鍵詞] 頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉； 頸叢改良法阻滯麻醉； 鎖骨骨折手術(shù)

[中圖分類號] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）21-0147-03

鎖骨位于皮下，表淺，呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架。受外力作用時易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折的 5%～10%，多發(fā)生在兒童及青壯年。故此，在對其實施骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞绞翘岣呤中g(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。鎖骨及其皮膚區(qū)域受到頸叢神經(jīng)（C3～4）和臂叢神經(jīng)（C5～6）的雙重支配[1]，給手術(shù)麻醉增加了難度[2]。本文結(jié)合我院進(jìn)行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時實施頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉方法和效果，為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年8月～2013年8月共對60例鎖骨骨折患者實施骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，其中女18例，男42例，年齡17～63歲，平均（36.3±6.5）歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級。將60例患者隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組30例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)、手術(shù)時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 實驗組與對照組一般情況比較（x±s）

注：P>0.05

1.2 方法

患者術(shù)前禁飲禁食8 h，勿需術(shù)前用藥，入室后接Philips 30監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征（Bp、R、P、ECG、SpO2），在健側(cè)上肢建立靜脈通道。去枕平臥，手臂緊貼身體放置，頭偏向健側(cè)。實驗組30例實施頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉，對頸叢（C4）和臂叢（肌間溝）進(jìn)行定位并消毒處理，用7-0穿刺針進(jìn)行C4穿刺，碰到C4橫突回抽無液無血則頸深叢注入混合液5 mL、退針至頸闊肌筋膜回抽無液無血則頸淺叢混合液12 mL（1%利多卡因+0.25%鹽酸羅哌卡因+0.9%生理鹽水）；10 min后再用7-0穿刺針進(jìn)行肌間溝臂叢穿刺，訴肩部有異感后回抽無液無血無氣即注入1%利多卡因10 mL。對照組30例采用頸叢改良法阻滯麻醉，在C4點橫突切跡下0.5～1 cm處或前、中斜角肌肌間溝的頂點上1～1.5 cm處進(jìn)行定位并消毒，用7-0穿刺針進(jìn)行穿刺，訴肩部或上臂有異感后回抽無液無血即注入混合液18～22 mL（1%利多卡因+0.25%鹽酸羅哌卡因+0.9%生理鹽水），并觀察5～10 min。

1.3 阻滯效果評估

主要根據(jù)患者的主觀感覺來測定疼痛的程度[1]，即口述描繪評分法（VDS）和視覺模擬評分法（VAS）綜合對兩種麻醉阻滯效果進(jìn)行評分，將阻滯效果分為四個等級：①評分≥7分時表示劇痛，將其判定無效，需要改用其他麻醉方法進(jìn)行手術(shù)麻醉。②評分5～6分表示中等痛，效果差，需靜脈追加鎮(zhèn)痛藥（如地佐辛5～10 mg或噴他佐辛30～60 mg）才能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。③評分3～4分表示輕度痛，效果良，患者能耐受，不需采用其他處理。④評分0～2分表示無痛，效果優(yōu)，手術(shù)中感覺不到任何疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯效果比較

通過數(shù)據(jù)對比可知，試驗組優(yōu)良率100%，對照組優(yōu)良率83.3%（5例效果較差者中2例使用地佐辛60 mg，2例使用地佐辛30 mg+丙泊酚60～100 mg，1例使用噴他佐辛30 mg+丙泊酚80 mg），頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉效果明顯高于頸叢改良法阻滯麻醉，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.7360，P<0.05）。見表2。

表2 實驗組和對照組的阻滯效果比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥比較

實驗組出現(xiàn)4例輕度的霍納式綜合征，1例喉反神經(jīng)阻滯；對照組出現(xiàn)6例霍納式綜合征，3例喉反神經(jīng)阻滯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.0821，P<0.05）。無膈神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒等不良反應(yīng)。見表3。

表3 實驗組和對照組的并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

鎖骨骨折約占人體骨折的6%[3]，是骨科常見的骨折類型。該病主要由間接或直接暴力引起，且鎖骨尤其是遠(yuǎn)端骨折常伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶斷裂，從而使鎖骨遠(yuǎn)端向上向后移動[4]。它是骨科常見的急癥，主要表現(xiàn)為局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并出現(xiàn)重疊，肩峰與胸骨柄間距離逐漸縮小[5]。傷側(cè)肢體功能受限，肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，用健手托扶患肘，以緩解因胸鎖乳突肌牽拉引起的疼痛。頸叢神經(jīng)阻滯是鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的常用麻醉方法，具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、節(jié)省費用等優(yōu)點，但常存在不同程度的阻滯不全，給手術(shù)患者帶來一定痛苦或恐懼，尤其在剝離骨膜、分離骨折斷端、牽引、骨折復(fù)位內(nèi)固定等強(qiáng)刺激操作時部分患者有明顯不適感[6]，探及肩部深層組織患者訴痛而影響手術(shù)進(jìn)展[7]，由于頸叢阻滯使患者頸動脈竇及頸迷走神經(jīng)部分或全部被阻滯，交感神經(jīng)活動增強(qiáng)[8]，加上患者緊張焦慮、恐懼，可導(dǎo)致血壓升高、心率增快，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面出血、心肌氧耗量增加，甚至發(fā)生心腦血管意外等嚴(yán)重后果。因此單純頸叢及臂叢麻醉，麻醉效果常常難以完善，術(shù)中需輔助鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，如酒石酸布托非諾、地佐辛、丙泊酚等[9]，效果不理想，血流動力學(xué)波動明顯。endprint

由于鎖骨全長約15 cm，鎖骨中段直線長度約12 cm[10]，緊貼鎖骨下方的是臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管，故鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域的皮膚是受鎖骨上神經(jīng)支配，它是頸淺叢的分支；而附著鎖骨周圍的筋膜和肌肉卻是由臂叢神經(jīng)所支配。C1～4脊神經(jīng)組成頸叢神經(jīng)，其中C1神經(jīng)主要為運動神經(jīng)，C2～4均為感覺神經(jīng)，頸叢神經(jīng)又分為淺叢和深叢。頸淺神經(jīng)在胸鎖乳突肌后緣中點放射狀分出頸前、鎖骨下、耳大、枕小神經(jīng)，主要支配頭頸及胸肩的后部，似披肩狀；頸深神經(jīng)主要支配側(cè)面及前面的區(qū)域。而臂叢神經(jīng)由C4～8脊神經(jīng)及T1～2脊神經(jīng)的前支組成，而C4、T2常是短小或不重要。臂叢神經(jīng)是支配手、臂運動和感覺的混合神經(jīng)，共有內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)三支。自頸叢發(fā)出后經(jīng)頸部縱行向下跨越鎖骨前面，主要分布于胸前區(qū)上部和肩部皮膚[11]。由此可知，C3～4神經(jīng)根的頸叢支配鎖骨皮膚表面和鎖骨上神經(jīng)，C5～6神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配鎖骨深面肌肉等組織，因此肩部及鎖骨部位的神經(jīng)分布及支配極復(fù)雜[12]。頸叢神經(jīng)主要支配鎖骨內(nèi)側(cè)部分區(qū)域，臂叢神經(jīng)主要支配鎖骨外側(cè)區(qū)域，鎖骨中間部位由頸叢神經(jīng)與臂叢神經(jīng)相互交替支配，所以鎖骨手術(shù)須同時麻醉阻滯C3～6，效果才完善[2]。如果單用臂叢或者頸叢阻滯麻醉，麻醉效果不佳，麻醉效果與神經(jīng)分布相關(guān)，頸叢主要支配頭頸及胸肩的后部、側(cè)面及前面的區(qū)域，臂叢主要支配背部、肩部的皮膚和肌肉；臨床根據(jù)骨折分型[13]，如果采用臂叢阻滯麻醉，即使患側(cè)臂叢神經(jīng)被阻滯，可是藥液不能將支配骨折的所有脊神經(jīng)根完全阻滯，就會出現(xiàn)支配鎖骨近端的神經(jīng)叢阻滯不全，那么鎖骨近端麻醉效果就差。同理，若僅做頸叢阻滯麻醉，將藥液注射在C4橫突及頸闊肌處，頸深、淺叢所支配區(qū)域的麻醉效果比較好，可是麻醉藥的浸潤性及滲透力導(dǎo)致擴(kuò)散范圍有限，就會出現(xiàn)支配鎖骨遠(yuǎn)端的神經(jīng)叢阻滯不全，即頸肩段神經(jīng)所支配的胸前區(qū)上部和肩部區(qū)域麻醉效果差。如果采用頸叢改良法阻滯麻醉，將藥液直接注射于C4點橫突切跡下0.5～1 cm處或前、中斜角肌肌間溝的頂點上1～1.5 cm處，頸叢所支配的區(qū)域麻醉效果或臂叢所支配的區(qū)域麻醉效果都會比較好，鑒于麻醉藥擴(kuò)散范圍有限，就會出現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端的神經(jīng)叢不能被完全阻滯或鎖骨近端的神經(jīng)叢不能被完全阻滯，從而出現(xiàn)手術(shù)部位麻醉效果欠佳的現(xiàn)象，且頸部血管豐富，易引起血管損傷（多次刺）、加大藥物劑量會增加麻醉意外等并發(fā)癥發(fā)生。而頸臂從聯(lián)合阻滯克服單一頸叢或單一臂叢的缺點、也完善了頸叢改良法阻滯的不足。

目前臨床上為了改善臂叢用于肩部手術(shù)的麻醉效果，有采用肌間溝臂叢阻滯加壓迫法、臂叢加頸叢聯(lián)合阻滯、C5橫突阻滯法、頸叢改良阻滯法等多種麻醉方法用于肩鎖部手術(shù)[14]。本組臨床觀察發(fā)現(xiàn)：頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉效果好，不管鎖骨骨折在任何位置都能阻滯完善，是一種非常理想的麻醉方法，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造了良好的條件，正被臨床廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-01-28）endprint

由于鎖骨全長約15 cm，鎖骨中段直線長度約12 cm[10]，緊貼鎖骨下方的是臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管，故鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域的皮膚是受鎖骨上神經(jīng)支配，它是頸淺叢的分支；而附著鎖骨周圍的筋膜和肌肉卻是由臂叢神經(jīng)所支配。C1～4脊神經(jīng)組成頸叢神經(jīng)，其中C1神經(jīng)主要為運動神經(jīng)，C2～4均為感覺神經(jīng)，頸叢神經(jīng)又分為淺叢和深叢。頸淺神經(jīng)在胸鎖乳突肌后緣中點放射狀分出頸前、鎖骨下、耳大、枕小神經(jīng)，主要支配頭頸及胸肩的后部，似披肩狀；頸深神經(jīng)主要支配側(cè)面及前面的區(qū)域。而臂叢神經(jīng)由C4～8脊神經(jīng)及T1～2脊神經(jīng)的前支組成，而C4、T2常是短小或不重要。臂叢神經(jīng)是支配手、臂運動和感覺的混合神經(jīng)，共有內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)三支。自頸叢發(fā)出后經(jīng)頸部縱行向下跨越鎖骨前面，主要分布于胸前區(qū)上部和肩部皮膚[11]。由此可知，C3～4神經(jīng)根的頸叢支配鎖骨皮膚表面和鎖骨上神經(jīng)，C5～6神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配鎖骨深面肌肉等組織，因此肩部及鎖骨部位的神經(jīng)分布及支配極復(fù)雜[12]。頸叢神經(jīng)主要支配鎖骨內(nèi)側(cè)部分區(qū)域，臂叢神經(jīng)主要支配鎖骨外側(cè)區(qū)域，鎖骨中間部位由頸叢神經(jīng)與臂叢神經(jīng)相互交替支配，所以鎖骨手術(shù)須同時麻醉阻滯C3～6，效果才完善[2]。如果單用臂叢或者頸叢阻滯麻醉，麻醉效果不佳，麻醉效果與神經(jīng)分布相關(guān)，頸叢主要支配頭頸及胸肩的后部、側(cè)面及前面的區(qū)域，臂叢主要支配背部、肩部的皮膚和肌肉；臨床根據(jù)骨折分型[13]，如果采用臂叢阻滯麻醉，即使患側(cè)臂叢神經(jīng)被阻滯，可是藥液不能將支配骨折的所有脊神經(jīng)根完全阻滯，就會出現(xiàn)支配鎖骨近端的神經(jīng)叢阻滯不全，那么鎖骨近端麻醉效果就差。同理，若僅做頸叢阻滯麻醉，將藥液注射在C4橫突及頸闊肌處，頸深、淺叢所支配區(qū)域的麻醉效果比較好，可是麻醉藥的浸潤性及滲透力導(dǎo)致擴(kuò)散范圍有限，就會出現(xiàn)支配鎖骨遠(yuǎn)端的神經(jīng)叢阻滯不全，即頸肩段神經(jīng)所支配的胸前區(qū)上部和肩部區(qū)域麻醉效果差。如果采用頸叢改良法阻滯麻醉，將藥液直接注射于C4點橫突切跡下0.5～1 cm處或前、中斜角肌肌間溝的頂點上1～1.5 cm處，頸叢所支配的區(qū)域麻醉效果或臂叢所支配的區(qū)域麻醉效果都會比較好，鑒于麻醉藥擴(kuò)散范圍有限，就會出現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端的神經(jīng)叢不能被完全阻滯或鎖骨近端的神經(jīng)叢不能被完全阻滯，從而出現(xiàn)手術(shù)部位麻醉效果欠佳的現(xiàn)象，且頸部血管豐富，易引起血管損傷（多次刺）、加大藥物劑量會增加麻醉意外等并發(fā)癥發(fā)生。而頸臂從聯(lián)合阻滯克服單一頸叢或單一臂叢的缺點、也完善了頸叢改良法阻滯的不足。

目前臨床上為了改善臂叢用于肩部手術(shù)的麻醉效果，有采用肌間溝臂叢阻滯加壓迫法、臂叢加頸叢聯(lián)合阻滯、C5橫突阻滯法、頸叢改良阻滯法等多種麻醉方法用于肩鎖部手術(shù)[14]。本組臨床觀察發(fā)現(xiàn)：頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉效果好，不管鎖骨骨折在任何位置都能阻滯完善，是一種非常理想的麻醉方法，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造了良好的條件，正被臨床廣泛應(yīng)用。

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由于鎖骨全長約15 cm，鎖骨中段直線長度約12 cm[10]，緊貼鎖骨下方的是臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管，故鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域的皮膚是受鎖骨上神經(jīng)支配，它是頸淺叢的分支；而附著鎖骨周圍的筋膜和肌肉卻是由臂叢神經(jīng)所支配。C1～4脊神經(jīng)組成頸叢神經(jīng)，其中C1神經(jīng)主要為運動神經(jīng)，C2～4均為感覺神經(jīng)，頸叢神經(jīng)又分為淺叢和深叢。頸淺神經(jīng)在胸鎖乳突肌后緣中點放射狀分出頸前、鎖骨下、耳大、枕小神經(jīng)，主要支配頭頸及胸肩的后部，似披肩狀；頸深神經(jīng)主要支配側(cè)面及前面的區(qū)域。而臂叢神經(jīng)由C4～8脊神經(jīng)及T1～2脊神經(jīng)的前支組成，而C4、T2常是短小或不重要。臂叢神經(jīng)是支配手、臂運動和感覺的混合神經(jīng)，共有內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)三支。自頸叢發(fā)出后經(jīng)頸部縱行向下跨越鎖骨前面，主要分布于胸前區(qū)上部和肩部皮膚[11]。由此可知，C3～4神經(jīng)根的頸叢支配鎖骨皮膚表面和鎖骨上神經(jīng)，C5～6神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配鎖骨深面肌肉等組織，因此肩部及鎖骨部位的神經(jīng)分布及支配極復(fù)雜[12]。頸叢神經(jīng)主要支配鎖骨內(nèi)側(cè)部分區(qū)域，臂叢神經(jīng)主要支配鎖骨外側(cè)區(qū)域，鎖骨中間部位由頸叢神經(jīng)與臂叢神經(jīng)相互交替支配，所以鎖骨手術(shù)須同時麻醉阻滯C3～6，效果才完善[2]。如果單用臂叢或者頸叢阻滯麻醉，麻醉效果不佳，麻醉效果與神經(jīng)分布相關(guān)，頸叢主要支配頭頸及胸肩的后部、側(cè)面及前面的區(qū)域，臂叢主要支配背部、肩部的皮膚和肌肉；臨床根據(jù)骨折分型[13]，如果采用臂叢阻滯麻醉，即使患側(cè)臂叢神經(jīng)被阻滯，可是藥液不能將支配骨折的所有脊神經(jīng)根完全阻滯，就會出現(xiàn)支配鎖骨近端的神經(jīng)叢阻滯不全，那么鎖骨近端麻醉效果就差。同理，若僅做頸叢阻滯麻醉，將藥液注射在C4橫突及頸闊肌處，頸深、淺叢所支配區(qū)域的麻醉效果比較好，可是麻醉藥的浸潤性及滲透力導(dǎo)致擴(kuò)散范圍有限，就會出現(xiàn)支配鎖骨遠(yuǎn)端的神經(jīng)叢阻滯不全，即頸肩段神經(jīng)所支配的胸前區(qū)上部和肩部區(qū)域麻醉效果差。如果采用頸叢改良法阻滯麻醉，將藥液直接注射于C4點橫突切跡下0.5～1 cm處或前、中斜角肌肌間溝的頂點上1～1.5 cm處，頸叢所支配的區(qū)域麻醉效果或臂叢所支配的區(qū)域麻醉效果都會比較好，鑒于麻醉藥擴(kuò)散范圍有限，就會出現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端的神經(jīng)叢不能被完全阻滯或鎖骨近端的神經(jīng)叢不能被完全阻滯，從而出現(xiàn)手術(shù)部位麻醉效果欠佳的現(xiàn)象，且頸部血管豐富，易引起血管損傷（多次刺）、加大藥物劑量會增加麻醉意外等并發(fā)癥發(fā)生。而頸臂從聯(lián)合阻滯克服單一頸叢或單一臂叢的缺點、也完善了頸叢改良法阻滯的不足。

目前臨床上為了改善臂叢用于肩部手術(shù)的麻醉效果，有采用肌間溝臂叢阻滯加壓迫法、臂叢加頸叢聯(lián)合阻滯、C5橫突阻滯法、頸叢改良阻滯法等多種麻醉方法用于肩鎖部手術(shù)[14]。本組臨床觀察發(fā)現(xiàn)：頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉效果好，不管鎖骨骨折在任何位置都能阻滯完善，是一種非常理想的麻醉方法，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造了良好的條件，正被臨床廣泛應(yīng)用。

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