唐利榮++++杜順達(dá)

[摘要] 目的 分析雙源64層CT血管造影評估胰腺癌血管侵犯及可切除性的臨床價(jià)值。方法 采用雙源64層CT術(shù)前對23例胰腺癌患者的胰腺癌周圍血管受腫瘤侵犯程度及可切除性進(jìn)行評估，以術(shù)中所見及手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。 結(jié)果 術(shù)前評估161條血管侵犯程度0級(jí)97條，1級(jí)26條，2級(jí)23條，3級(jí)10條，4級(jí)5條。評估可切除性準(zhǔn)確性為98.14%，敏感性99.27%，特異性為91.30%，Kappa值為0.871，ROC曲線下面積為0.878（P均<0.01）。動(dòng)脈可切除性準(zhǔn)確性為98.55%，敏感性100%，特異性為90.91%，Kappa值為0.882，ROC曲線下面積為0.901（P均<0.01）。靜脈可切除性準(zhǔn)確性為97.83%，敏感性為98.75%，特異性為91.67%，Kappa值為0.865，ROC曲線下面積為0.859（P均<0.01）。結(jié)論 雙源64層CT血管造影評估胰腺癌血管侵犯程度及可切除性有較高準(zhǔn)確性、敏感性、特異性，臨床診斷與評估價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞] 胰腺癌；血管造影術(shù)；血管侵犯；雙源計(jì)算機(jī)斷層掃描

[中圖分類號(hào)] R735.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）21-0047-04

胰腺癌惡性程度高、治療難度大、預(yù)后差，5年生存率僅約5%。胰腺癌發(fā)病率逐年升高，然而確診時(shí)近80%患者已為中晚期，僅約15%的患者可采取手術(shù)切除治療[1，2]。TNM臨床分期無法準(zhǔn)確反映可切除性，影像學(xué)術(shù)前評估是預(yù)測胰腺癌可切除性的重要手段，對于無明顯肝轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，胰腺周圍血管侵犯程度則成為決定手術(shù)可切除性的重要因素[3，4]，但尚無明確結(jié)論支持某一種影像學(xué)檢查手段具有術(shù)前可切除性獨(dú)立預(yù)測價(jià)值。雙源計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）系統(tǒng)可以同時(shí)采集雙能量CT數(shù)據(jù)，獲得更高畫質(zhì)和精確度的重建圖像，是一種新型CT技術(shù)。本研究采用雙源64層CT血管造影對胰腺癌周圍血管侵犯程度評估，探討雙源64層CT血管造影對胰腺癌術(shù)前可切除性預(yù)測的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年5～12月浙江省腫瘤醫(yī)院收治的胰腺癌擬行擇期手術(shù)患者23例，術(shù)前均采用64層螺旋CT進(jìn)行影像學(xué)檢查，術(shù)后病理結(jié)果確診為胰腺癌，年齡24～65歲，平均（45.34±11.53）歲，男16例，女7例，TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例，腫瘤位于胰頭區(qū)15例，體尾部8例。

1.2 儀器及方法

采用西門子 SOMATOM Definition Flash雙源（64層）CT系統(tǒng)，患者取仰臥位，先常規(guī)上腹部平掃再三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，范圍包括胰腺、肝臟，采用自動(dòng)雙筒高壓注射器于肘前靜脈團(tuán)注碘造影劑安射力（320 mg/mL）2 mL/kg，4.0 mL/s，動(dòng)脈期、門靜脈期、胰腺實(shí)質(zhì)期延遲時(shí)間分別為21 s、45 s、70 s。雙能模式掃描參數(shù)：管電壓分別為100 kVp、Sn140 kVp，電流分別為230 mL、178 mA，螺距0.891，旋轉(zhuǎn)時(shí)間5 s，層厚0.9 mm，重建層距1.0 mm，卷積核值為D30f。掃描方向從膈頂至髂脊上緣。將獲得圖像調(diào)入西門子MMWP圖像處理工作站，實(shí)現(xiàn)容積重建、最大密度投影、曲面重建、平面重建形成胰腺周圍血管造影三維成像，描述腫瘤形態(tài)、大小、部位及周圍血管，綜合判斷血管侵犯程度，將腹腔動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、門靜脈、脾動(dòng)脈、脾靜脈納入評價(jià)對象。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法

由兩名影像科資深醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立閱片，根據(jù)病史資料及三維重建影像資料綜合評價(jià)胰腺癌可切除性，評價(jià)依據(jù)要素：血管侵犯程度及腫瘤大小、部位。血管侵犯程度評判標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)，0級(jí)：腫瘤與血管不接觸；1級(jí)：腫瘤與血管接觸范圍≤管周1/4；2級(jí)：接觸范圍為管周1/4～1/2；3級(jí)：接觸范圍為管周1/2～3/4；4級(jí)：血管完全受腫瘤侵犯，管腔狹窄、閉塞或癌栓形成；多支受侵犯血管以侵犯程度重者為準(zhǔn)。動(dòng)脈侵犯程度≤1級(jí)或靜脈侵犯程度≤2級(jí)為術(shù)前CT評價(jià)經(jīng)典切除術(shù)可切除判斷標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤侵犯或包裹脾動(dòng)脈或脾靜脈者可視為可切除（可行脾切除術(shù)），余均視為不可切除[5]，最終以術(shù)中實(shí)際所見及手術(shù)結(jié)果為判斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)前判斷與“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行對照，計(jì)算術(shù)前判斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及Kappa系數(shù)，采用受試者工作（ROC）曲線評價(jià)預(yù)測價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況

23例患者均行開腹腹腔探查，腫瘤直徑1.5～9.7 cm，平均（5.3±1.4）cm，腫瘤位于胰頭區(qū)15例，體尾部8例。其中17例實(shí)施根治性治療，其中10例行胰十二指腸切除，2例行胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合血管切除，4例行胰體尾部根治術(shù)+脾切除術(shù)，1例行保脾胰體尾部根治術(shù)，余6例腹腔探查后判斷為不可切除則接受姑息手術(shù)治療。23例患者納入評價(jià)的161條血管中，可切除血管138條，不可切除血管23條。

2.2術(shù)前雙源64層CT評估血管侵犯情況

術(shù)前雙源64層CT檢查顯示，腫瘤形態(tài)、大小與術(shù)中所見基本一致，20例密度均勻，3例密度不均勻，1例可見散在高密度點(diǎn)狀鈣化影，14例膽總管增寬，15例肝內(nèi)膽管增寬，6例與十二指腸界限不清。23例患者納入評價(jià)的161條血管中共139條為可切除，不可切除22條，其中76條血管未受侵犯，64條血管受侵犯，其中腹腔動(dòng)脈4條，肝總動(dòng)脈9條，腸系膜上動(dòng)脈5條，腸系膜上靜脈20條，門靜脈21條，脾動(dòng)脈2條，脾靜脈3條。血管侵犯程度：0級(jí)97條，1級(jí)26條，2級(jí)23條，3級(jí)10條，4級(jí)5條。見表1。

表1 術(shù)前雙源64層CT評估血管侵犯程度endprint

2.3術(shù)前雙源64層CT評估可切除性評估價(jià)值

術(shù)前雙源64層CT評估可切除性準(zhǔn)確性為98.14%，敏感性99.27%，特異性為91.30%，陽性預(yù)測值為98.56%，陰性預(yù)測值為95.45%，Kappa值為0.871，ROC曲線下面積為0.878（P均<0.01）。動(dòng)脈可切除性準(zhǔn)確性為98.55%，敏感性100%，特異性為90.91%，陽性預(yù)測值為98.31%，陰性預(yù)測值為100%，Kappa值為0.882，ROC曲線下面積為0.901（P均<0.01）。靜脈可切除性準(zhǔn)確性為97.83%，敏感性和陽性預(yù)測值均為98.75%，特異性和陰性預(yù)測值均為91.67%，Kappa值為0.865，ROC曲線下面積為0.859（P均<0.01）。見表2、圖1。

表2 術(shù)前雙源64層CT術(shù)前評估與手術(shù)結(jié)果

圖1 術(shù)前雙源64層CT評估血管侵犯可切除性評估價(jià)值ROC曲線

3討論

胰腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血供豐富，腫瘤細(xì)胞與血管的關(guān)系與腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤是否可行根治切除術(shù)治療密切相關(guān)。目前對血管侵犯程度的評價(jià)日趨量化，2009年版NCCN用度數(shù)描述血管包繞或侵犯程度，并以180°為判斷可切除的臨界[6]，但目前各項(xiàng)研究對可切除性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，并認(rèn)為動(dòng)脈與靜脈侵犯程度在可切除性判斷中存在差異，靜脈侵犯程度的寬容性較動(dòng)脈大，本研究采用臨床常用的5級(jí)評價(jià)法，對CT血管造影進(jìn)行評價(jià)，以往研究中判斷的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性均較高，結(jié)果具有可靠性[7，8]。

64層CT掃描在以往胰腺癌診斷中應(yīng)用具備較高的準(zhǔn)確性，但仍存在較高噪聲與對比度難以兼得等不足，而雙源64層CT則在此基礎(chǔ)上可同時(shí)獲得雙能量CT圖像，在各能譜中選擇較優(yōu)的對比度和低噪聲能量，經(jīng)圖像處理可得到更清晰的重建圖像，高千伏電壓圖像噪聲小，但對比度不足，低千伏電壓圖像噪聲大，但對比度好，通過專業(yè)處理軟件處理得出一些了衍生序列，獲得包括單能譜圖像、線性或非線性融合圖像、虛擬平掃圖像等多方位判斷的影像學(xué)資料，還可以將兩者優(yōu)勢結(jié)合得到高分辨率的清晰圖像[9]。單能譜100 kVp圖像可獲得較大的胰腺正常實(shí)質(zhì)組織與腫瘤之間的差值，同時(shí)噪聲較對比度更高的60 kVp小，畫質(zhì)較為優(yōu)越[10]；單能譜140 kVp圖像噪聲則非常低，但對比度較差，利用100 kVp和140 kVp各50%線性融合則可獲得較為均衡的高清晰度畫質(zhì)并優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)120 kVp圖像，而非線性融合較線性融合更適于胰腺癌的影像學(xué)特征判斷，其他衍生序列更有利于提高胰腺癌及周圍組織的判斷的敏感性[11]。64層斷層掃描速度快，厚度及重建厚度更薄均不超過1.0 mm，從而保證了圖像高分辨率和清晰度，雙源64層CT血管造影所獲得的血管重建圖像及胰腺腫瘤、胰腺實(shí)質(zhì)圖像畫質(zhì)清晰，有利于對血管侵犯程度的判斷，本研究納入胰腺周圍7條主要?jiǎng)?、靜脈血管，結(jié)果顯示，其中≥1級(jí)的血管64條，腸系膜上靜脈和門靜脈是最易受侵犯血管，有研究顯示脾靜脈易受到侵犯與本研究觀察結(jié)果不一致，但由于脾動(dòng)脈或靜脈即使完全包裹仍可視為可切除，對可切除性判斷影響并不大。以動(dòng)、靜脈侵犯程度區(qū)別判斷可切除血管，預(yù)測共有139條為可切除，22條不可切除。

納入本組患者均接受開腹腹腔探查，對不可根治切除者采取姑息手術(shù)治療，將術(shù)前評估結(jié)果與術(shù)中所見及手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對比，術(shù)前雙源64層CT評估可切除性準(zhǔn)確性為98.14%，敏感性99.27%，特異性為91.30%，陽性預(yù)測值為98.56%，陰性預(yù)測值為95.45%，Kappa值為0.871，ROC曲線下面積為0.878。分別對動(dòng)脈、靜脈的預(yù)測進(jìn)行分析，術(shù)前雙源64層CT對動(dòng)脈侵犯可切除性評估準(zhǔn)確性、敏感性、陰性預(yù)測值均高于靜脈，但對靜脈侵犯可切除性評估的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值仍較高，準(zhǔn)確性、敏感性均高于國內(nèi)64層CT術(shù)前評估結(jié)果[12，13]。術(shù)前雙源64層CT評估結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”一致性高，經(jīng)ROC曲線檢驗(yàn)均具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。分析假陽性2例為術(shù)前3級(jí)患者腫瘤與腸系膜上靜脈粘連緊密，接觸范圍在1/2左右，術(shù)前判斷為難以徹底剝離，術(shù)中見兩者間仍存在分離可能，經(jīng)鈍性分離兩者最終完全分離，切緣病理學(xué)檢驗(yàn)為陰性。1例假陰性為術(shù)前腸系膜上靜脈侵犯2級(jí)患者，術(shù)中見腫瘤與腸系膜上靜脈粘連密實(shí)無法完全分離而放棄切除。

綜上所述，雙源64層CT血管造影通過快捷、高效、方便獲得胰腺腫瘤及周圍血管走行、形態(tài)結(jié)構(gòu)高質(zhì)量圖像，有助于術(shù)前對血管侵犯程度及可切除性進(jìn)行預(yù)測，具有較高準(zhǔn)確性、敏感性和特異性，是術(shù)前治療方案制定的較為可靠的輔助檢查手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Akimasa N，Akiyuki K，Tsutomu F，et al. Correlation between radiographic classification and pathological grade of portal vein wall invasion in pancreatic head cancer[J].Annals of Surgery，2012，55（1）：103-108.

[2] Karthikeshwar K，Anand D. Incidental findings in patients evaluated for thoracic aortic pathology using computed tomography angiography[J]. Annals of Vascular Surgery，2012，26（3）：306-311.

[3] Shailesh V，Shrikhande S，George B，et al. Multimodality imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma：A review of the literature[J]. HPB，2012，14（10）：658-668.endprint

[4] 方馳華，蘇仲和，范應(yīng)方，等. 腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)在胰腺腫瘤診斷和可切除性評估中的作用[J]. 中華外科雜志，2010，48（9）：681-685.

[5] Graser A，Becker CR，Staehler M，et al. Single-phase dual-energy CT allows for characterization of renal masses as benign or malignant[J]. Investigative Radiology，2010，45（7）：399-405.

[6] Nora H，Bernhard K，Julien D，et al. Ion range estimation by using dual energy computed tomography[J]. Zeitschrift für Medizinische Physik，2013，23（4）：300-313.

[7] Yukiko M，Takanobu K，Atsushi O，et al. Clinical and immunological characterization of paraneoplastic retinopathy[J]. Investigative Ophthalmology & Visual science，2013，54（8）：5424-5431.

[8] 柴瑞梅，任克，張智偉，等. 雙源CT灌注掃描對胰腺癌診斷的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（1）：44-47.

[9] M Westwood，M AlL Burgers，K Redekop，et al. A systematic review and economic evaluation of new-generation computed tomography scanners for imaging in coronary artery disease and congenital heart disease： Somatom Definition Flash， Aquilion ONE， Brilliance iCT and Discovery CT750 HD[J]. Health Technology Assessment （Win chester， England），2013，17（9）：1-243.

[10] Norio F，Yuichiro N，Shigehiko T. A case of infected subdural hematoma accompanied by cerebral infarction[J]. No shinkei geka Neurological Surgery，2013，41（5）：407-413.

[11] 薛華丹，劉煒，孫昊，等. 第二代雙源CT雙能掃描模式對胰腺癌的影像診斷價(jià)值初探[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（6）：640-644.

[12] 劉佳懌，張俊. 能量CT在胰腺腫瘤診斷中的研究現(xiàn)狀[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（6）：1008-1010.

[13] 榮愈平，黃漢濤，劉家盛. 64排螺旋CT血管成像對胰腺癌血管侵犯的評估[J]. 腹部外科，2011，24（1）：38-40.

（收稿日期：2014-01-13）endprint

[4] 方馳華，蘇仲和，范應(yīng)方，等. 腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)在胰腺腫瘤診斷和可切除性評估中的作用[J]. 中華外科雜志，2010，48（9）：681-685.

[5] Graser A，Becker CR，Staehler M，et al. Single-phase dual-energy CT allows for characterization of renal masses as benign or malignant[J]. Investigative Radiology，2010，45（7）：399-405.

[6] Nora H，Bernhard K，Julien D，et al. Ion range estimation by using dual energy computed tomography[J]. Zeitschrift für Medizinische Physik，2013，23（4）：300-313.

[7] Yukiko M，Takanobu K，Atsushi O，et al. Clinical and immunological characterization of paraneoplastic retinopathy[J]. Investigative Ophthalmology & Visual science，2013，54（8）：5424-5431.

[8] 柴瑞梅，任克，張智偉，等. 雙源CT灌注掃描對胰腺癌診斷的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（1）：44-47.

[9] M Westwood，M AlL Burgers，K Redekop，et al. A systematic review and economic evaluation of new-generation computed tomography scanners for imaging in coronary artery disease and congenital heart disease： Somatom Definition Flash， Aquilion ONE， Brilliance iCT and Discovery CT750 HD[J]. Health Technology Assessment （Win chester， England），2013，17（9）：1-243.

[10] Norio F，Yuichiro N，Shigehiko T. A case of infected subdural hematoma accompanied by cerebral infarction[J]. No shinkei geka Neurological Surgery，2013，41（5）：407-413.

[11] 薛華丹，劉煒，孫昊，等. 第二代雙源CT雙能掃描模式對胰腺癌的影像診斷價(jià)值初探[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（6）：640-644.

[12] 劉佳懌，張俊. 能量CT在胰腺腫瘤診斷中的研究現(xiàn)狀[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（6）：1008-1010.

[13] 榮愈平，黃漢濤，劉家盛. 64排螺旋CT血管成像對胰腺癌血管侵犯的評估[J]. 腹部外科，2011，24（1）：38-40.

（收稿日期：2014-01-13）endprint

[4] 方馳華，蘇仲和，范應(yīng)方，等. 腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)在胰腺腫瘤診斷和可切除性評估中的作用[J]. 中華外科雜志，2010，48（9）：681-685.

[5] Graser A，Becker CR，Staehler M，et al. Single-phase dual-energy CT allows for characterization of renal masses as benign or malignant[J]. Investigative Radiology，2010，45（7）：399-405.

[6] Nora H，Bernhard K，Julien D，et al. Ion range estimation by using dual energy computed tomography[J]. Zeitschrift für Medizinische Physik，2013，23（4）：300-313.

[7] Yukiko M，Takanobu K，Atsushi O，et al. Clinical and immunological characterization of paraneoplastic retinopathy[J]. Investigative Ophthalmology & Visual science，2013，54（8）：5424-5431.

[8] 柴瑞梅，任克，張智偉，等. 雙源CT灌注掃描對胰腺癌診斷的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（1）：44-47.

[9] M Westwood，M AlL Burgers，K Redekop，et al. A systematic review and economic evaluation of new-generation computed tomography scanners for imaging in coronary artery disease and congenital heart disease： Somatom Definition Flash， Aquilion ONE， Brilliance iCT and Discovery CT750 HD[J]. Health Technology Assessment （Win chester， England），2013，17（9）：1-243.

[10] Norio F，Yuichiro N，Shigehiko T. A case of infected subdural hematoma accompanied by cerebral infarction[J]. No shinkei geka Neurological Surgery，2013，41（5）：407-413.

[11] 薛華丹，劉煒，孫昊，等. 第二代雙源CT雙能掃描模式對胰腺癌的影像診斷價(jià)值初探[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（6）：640-644.

[12] 劉佳懌，張俊. 能量CT在胰腺腫瘤診斷中的研究現(xiàn)狀[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（6）：1008-1010.

[13] 榮愈平，黃漢濤，劉家盛. 64排螺旋CT血管成像對胰腺癌血管侵犯的評估[J]. 腹部外科，2011，24（1）：38-40.

（收稿日期：2014-01-13）endprint