陳小勛 周永醇 潘向榮

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院胃腸外科 廣西貴港 537100；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院中醫(yī)科)

不管是傳統(tǒng)開腹手術(shù)還是腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻，術(shù)后腹腔再粘連的發(fā)生難于避免，就促使外科醫(yī)師探討在達(dá)到治病目的的同時(shí)如何將術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生率降到最低，何種治療方式能達(dá)到這一目標(biāo)，如何在臨床實(shí)踐過程中對(duì)于不同的病例、不同的醫(yī)療條件下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最佳運(yùn)用，這些問題值得探討。我們此研究旨在探討需手術(shù)治療的急性粘連性腸梗阻患者治療策略。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：且符合以下條件：①腹部手術(shù)少于2次；②腸道擴(kuò)張局限于1～3個(gè)象限；③心、肺、腎等重要臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腹脹；②以往手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔致密粘連和融合的腸管；③腔鏡手術(shù)失敗病例；④隨訪不滿6個(gè)月。

1.2 一般資料 2002年1月至2011年6月，我院住院治療的急性粘連性腸梗阻患者中符合入組條件有219例，據(jù)治療方式不同分組：開腹手術(shù)(A組)86例、開腹手術(shù)聯(lián)合中藥(B組)67例、腔鏡手術(shù)(C組) 31例、腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥(D組)35例。4組術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 4組患者術(shù)前情況比較

1.3 治療方法 A組采用開腹手術(shù)，B組采用開腹手術(shù)聯(lián)合中藥治療，C組采用腔鏡手術(shù)，D組采用腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥治療。均采用全身麻醉。(1)腔鏡手術(shù)：①根據(jù)患者術(shù)前臥位片或術(shù)中超聲選擇腸道無明顯擴(kuò)張區(qū)。②根據(jù)腸粘連范圍、程度選擇輔助孔或操作孔，一般為2～4個(gè)。③腹壁與腸管的粘連，用無損傷鉗抓取腸管牽離腹壁，超聲刀銳性分離；腸間粘連或與膀胱等臟器粘連,盡可能用超聲刀輔助剪刀銳性游離。術(shù)中注意腹腔鏡與操作器械位置的替換，以多角度解剖腸粘連處。(2)開腹手術(shù):腹壁與腸管、腸管間粘連或與膀胱等臟器粘連予剪刀或電刀銳性游離。兩種手術(shù)均遵循“寧傷腹壁,不傷腸管”的原則，還要徹底止血，充分沖洗，吸盡腹腔滲液。術(shù)后常規(guī)抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。聯(lián)合中藥治療者，在腸道功能未恢復(fù)前，予中藥復(fù)方大承氣湯濃煎保留灌腸，腸道功能恢復(fù)后改口服。復(fù)方大承氣湯方劑：厚樸15～30 g、枳實(shí)15 g、桃仁9 g、赤芍15 g、炒萊菔子15～30 g、大黃15 g (后下)、芒硝9～15 g(沖) 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料采用計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果

1.5.1 術(shù)后恢復(fù)情況 4組腸道功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為245.151、290.237、106.878，P=0.000，見表2)，A組最差，D組較優(yōu)。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況

1.5.2 白細(xì)胞變化情況 4組術(shù)日(術(shù)前)白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.055，P=0.983)；術(shù)后第1 d、第2 d、第3 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為37.442、38.689、28.182，F(xiàn)=0.000，見表3)，A組恢復(fù)最差，D組較優(yōu)。

表3 白細(xì)胞變化情況

1.5.3 隨訪情況 出院后第1年每3個(gè)月隨訪1次，1年后每6個(gè)月隨訪1次。懷疑腸粘連復(fù)發(fā)者加行腹部平片、B超、CT或MRI等檢查。A組常伴腹痛21例(24.42%)，需再次手術(shù)治療12例(13.95%)；B組常伴腹痛9例(13.43%)，需再次手術(shù)治療5例(7.46%)；C組常伴腹痛3例(9.68%)，1例需再次手術(shù)治療(3.23%)；D組常伴腹痛2例(5.71%)，無需再次手術(shù)病例。4組腹痛及需再手術(shù)的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為8.549、7.958，P值分別為0.039、0.047)，D組優(yōu)于其它各組，見表4。

表4 隨訪情況(n)

2 討 論

不管開腹手術(shù)還是腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻，術(shù)后腹腔再粘連的發(fā)生難于避免。為解決這一問題，臨床曾經(jīng)試行過術(shù)中使用各種抗粘連劑，不但無效，反而有副反應(yīng)[1]，故不主張術(shù)中使用防粘連劑[2]。粘連的發(fā)生與腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物有關(guān)[3]，是組織愈合過程的一個(gè)環(huán)節(jié)，如腹膜受到過度牽拉、切割、挫傷、干燥等損傷，則纖維溶解過程停滯，甚至出現(xiàn)纖維蛋白沉積和機(jī)化，形成粘連帶。故預(yù)防粘連形成的有效措施[3]是減少組織創(chuàng)傷，及時(shí)治療腹腔內(nèi)炎癥病變，早期活動(dòng)和促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)。

2.1 腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較 傳統(tǒng)開腹手術(shù)的弊端[4]：⑴術(shù)口大，切口與網(wǎng)膜及腸管等粘連幾乎不可避免；⑵手術(shù)時(shí)腹腔內(nèi)滑液蒸發(fā)，腸管及腹膜的潤(rùn)滑度降低；⑶術(shù)中使用紗布?jí)耗ㄇ宄E，可致腸管、腹膜等細(xì)微擦傷；⑷滑石粉等異物易污染及存留于腹腔。因此開腹手術(shù)可以引起新的、甚至更嚴(yán)重的粘連。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：⑴切口小，腹壁創(chuàng)傷輕；術(shù)中精確分離解剖，腹腔炎癥反應(yīng)輕，形成腹腔再粘連的幾率也小；⑵封閉的手術(shù)環(huán)境，將腸管和臟器的損傷降低到最低；⑶術(shù)后恢復(fù)快，患者早活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)快，從而減少纖維蛋白沉積，減少形成粘連的幾會(huì)；⑷異物污染腹腔的可能性極小。顧愛東等[5]認(rèn)為腔鏡治療急性粘連性腸梗阻的療效優(yōu)于開腹手術(shù)。陳小勛資料提示[6]腔鏡組在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)和止痛藥使用等方面優(yōu)于開腹組，術(shù)后隨訪開腹組腹痛發(fā)生率大于腔鏡組。本組資料中，4組腸道功能恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)食時(shí)間，住院天數(shù)及術(shù)后第1 d、第2 d、第3 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪4組的腹痛及需再次手術(shù)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組優(yōu)于A組。腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻的療效較優(yōu)，可能與對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小，腹腔內(nèi)組織炎癥反應(yīng)輕有關(guān)，腹腔內(nèi)組織炎癥反應(yīng)輕也就降低了腸粘連的發(fā)生率[7]。

急性粘連性腸梗阻的特點(diǎn)：腸腔內(nèi)存大量?jī)?nèi)容物，腸管水腫、充血且有手術(shù)史、腹部情況復(fù)雜[8]。導(dǎo)致手術(shù)操作困難，手術(shù)成功率低。本組資料行開腹手術(shù)330例，入組僅153例，而入組標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)就是腔鏡治療的適應(yīng)證，可見，大部分患者還需開腹手術(shù)解決問題，故不能完全否認(rèn)傳統(tǒng)手術(shù)的治療作用。

2.2 手術(shù)聯(lián)合中藥治療急性粘連性腸梗阻意義 純西醫(yī)治療的不盡人意及中醫(yī)的整體觀優(yōu)勢(shì)，促使外科醫(yī)師開始探討手術(shù)聯(lián)合中藥治療急性粘連性腸梗阻是否現(xiàn)實(shí)的問題。

胃腸道是人體最大的細(xì)菌及毒素庫(kù)。腸梗阻時(shí)，缺氧、感染、應(yīng)激等致使腸道黏膜功能受損，細(xì)菌和毒素移位，形成腸源性感染。復(fù)方大承氣湯有[9]抗感染，直接滅活內(nèi)毒素，保護(hù)腸黏膜屏障，控制腸道細(xì)菌易位作用。用于保留灌腸可直接刺激直腸壁的感受器，引發(fā)排便反射，促使腸管蠕動(dòng)[10]，糾正由于毒素引起的腸麻痹[11]，排出毒素[12]，改善腹腔內(nèi)臟器血液循環(huán)及促進(jìn)腹膜吸收、減輕組織水腫、防治腸源性感染[13]。本組資料中，4組腸道功能恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)食時(shí)間，住院天數(shù)及術(shù)后第1 d、第2 d、第3 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪4組的腹痛及需再次手術(shù)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組較優(yōu)。故筆者認(rèn)為手術(shù)后輔助中藥治療急性粘連性腸梗阻，能及時(shí)控制腹腔感染、促進(jìn)腸管蠕動(dòng)、促進(jìn)臟器水腫消退，減少滲出富含纖維蛋白的炎性滲液，促進(jìn)纖維素性粘連的吸收，預(yù)防粘連帶形成。

2.3 需及時(shí)手術(shù)的急性粘連性腸梗阻患者治療策略 為達(dá)到治病的目的同時(shí)又能減少術(shù)后再粘連發(fā)生率，筆者提出需及時(shí)手術(shù)的急性粘連性腸梗阻的治療策略包括：(1)需及時(shí)手術(shù)的指證是絞窄性、完全性腸梗阻和保守治療無效者。(2)腔鏡手術(shù)指征：①腹部手術(shù)不超過2次；②腸道擴(kuò)張局限于1～3個(gè)象限；③腹脹不重，無明顯腹膜炎征。(3)開腹手術(shù)適應(yīng)證：①腹脹重，伴明顯腹膜炎征；②以往手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔致密粘連和融合的腸管；③腔鏡手術(shù)失敗者。(4)腔鏡手術(shù)的時(shí)機(jī)[8]為：①術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間無癥狀，而突然出現(xiàn)的急性絞窄性腸梗阻患者，且腹脹不重，腹肌柔軟者；②既往有腸梗阻反復(fù)發(fā)作史，保守治療至不完全性梗阻而病情不再好轉(zhuǎn)；③經(jīng)積極的非手術(shù)治療12～24 h病情無明顯改善或反而加重，且腹脹不重；④保守治療有一定效果而又較長(zhǎng)期不緩解的亞急性腸梗阻。(5)不管手術(shù)方式如何，建議術(shù)后加用復(fù)方大承氣湯。腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥治療急性粘連性腸梗阻，能針對(duì)術(shù)后引起腹腔再粘連的多個(gè)高危病理因素進(jìn)行綜合干預(yù)，是治療和預(yù)防術(shù)后再粘連發(fā)生的有效手段。筆者提出，有適應(yīng)證的急性粘連性腸梗阻患者首選腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥治療，腔鏡手術(shù)失敗或無適應(yīng)證者選擇開腹手術(shù)輔助中藥治療。但如何完全杜絕術(shù)后再粘連的發(fā)生，還需繼續(xù)探索研究。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療有效、有多次發(fā)作病史的粘連性腸梗阻患者，待病情控制3個(gè)月后再手術(shù)，也許不失為一種較好的選擇。

參 考 文 獻(xiàn)

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