柴慎華 周丹鳳 張 翔

1 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地——農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030

衛(wèi)生服務(wù)公平性是人人都有同等機會享受到相對應(yīng)的基本預(yù)防、醫(yī)療、保健或康復(fù)服務(wù)的原則和屬性。衛(wèi)生服務(wù)公平性受到衛(wèi)生資源配置的很大影響，衛(wèi)生資源只有在不同地區(qū)、人群之間合理配置，才能體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的公益性，實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，促進衛(wèi)生系統(tǒng)各項指標(biāo)的實現(xiàn)[1]。黨的十七大提出要在2020年建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度。因此，促進衛(wèi)生資源的合理配置，提高衛(wèi)生資源分布的公平性具有重要意義。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的數(shù)量不斷增長，質(zhì)量不斷提高，然而城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間和省際之間衛(wèi)生資源配置失衡，這是造成百姓“看病難看病貴”的重要原因之一。衛(wèi)生資源的配置也同其他資源一樣，不存在絕對的公平，只有對衛(wèi)生資源配置的不公平程度進行量化并做出合理評價，才能有效判斷其不公平的“合理程度”，為醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、衛(wèi)生政策的制定與實施提供科學(xué)的依據(jù)。本文利用安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng)站、安徽省統(tǒng)計年鑒的部分?jǐn)?shù)據(jù)，計算安徽省醫(yī)療衛(wèi)生資源在省域內(nèi)分布的基尼系數(shù)，分析該省衛(wèi)生資源配置的公平程度。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

所用數(shù)據(jù)主要來自安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng)站和安徽省統(tǒng)計年鑒，包括安徽省2010-2012年各地區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)、各地區(qū)床位數(shù)和各地區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)等。各地區(qū)域面積數(shù)據(jù)和人口學(xué)資料主要來自安徽省2013年統(tǒng)計年鑒和第六次全國人口普查結(jié)果以及《安徽省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，各地區(qū)人口數(shù)以常住人口而非戶籍人口為準(zhǔn)。

2.2 指標(biāo)與計算方法

衡量公平性的指標(biāo)用基尼系數(shù)，基尼系數(shù)等于絕對公平曲線與Lorenz曲線圍成的面積與絕對公平線下三角形面積之比。洛侖茲曲線最早研究的是國民收入在國民之間的分配問題，由美國統(tǒng)計學(xué)家Lorenz提出。它將國家或地區(qū)人口按收入由低到高排隊，然后考慮收入最低的任意百分比人口所得到的收入百分比。繪制安徽省衛(wèi)生資源分配的Lorenz曲線，首先按照人均衛(wèi)生資源擁有量或各地區(qū)單位面積衛(wèi)生資源由低到高排序，再以橫坐標(biāo)作為人口累計百分比，縱坐標(biāo)作為衛(wèi)生資源累計百分比[2]，如圖1，OCL既為洛倫茲曲線，洛倫茲曲線與絕對公平線構(gòu)成的面積與三角形面積之比既為基尼系數(shù)。

圖1洛倫茲曲線與基尼系數(shù)

基尼系數(shù)的計算公式有多種，本文選擇以下公式：

G=ΣWiYi+2Σ(1-Vi)-1

(1)

其中，G表示基尼系數(shù)，Wi表示各個地市人口(行政區(qū)域面積)占全省(行政區(qū)域面積)的比重；i=1-n。本文中n=16或17，這是因為安徽省于2011年撤銷巢湖地級市，故2011-2012年共計16個地級市列入計算。Yi表示相應(yīng)地區(qū)衛(wèi)生資源占全省的比重，Vi表示衛(wèi)生資源的累計百分比。基尼系數(shù)的值介于0-1之間，越接近與0說明衛(wèi)生資源在各個地區(qū)配置的人口公平性越高，越接近于1說明衛(wèi)生資源配置越不公平。在國民收入分配公平性分析中，通常把0.4作為貧富差距的警戒線，而根據(jù)聯(lián)合國有關(guān)組織規(guī)定，基尼系數(shù)<0.2為絕對平均，0.2-0.3為比較平均，0.3-0.4為相對合理，0.4-0.5表示差距較大，>0.5說明資源分配差異懸殊[2]。由于安徽省是勞務(wù)輸出大省，常住人口少于戶籍人口，考慮到衛(wèi)生服務(wù)的可及性，本文計算按人口分布的基尼系數(shù)時采用各個地區(qū)的常住人口數(shù)進行計算。

2 結(jié)果

2.1 安徽省一般情況

安徽省地理上處于我國東部地區(qū)，區(qū)域面積14.01萬平方公里，經(jīng)濟上屬于中部經(jīng)濟區(qū)，2012年底戶籍人口6902萬，常住人口5988萬，作為勞務(wù)輸出大省，常住人口少于戶籍人口[3]。2012年GDP排名處于全國的14位，人均GDP較全國平均水平差距較大，總體經(jīng)濟發(fā)展水平在全國和中部6省中較為落后。2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要顯示，2011年安徽省每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)為1.23，遠(yuǎn)低于全國平均水平，僅高于貴州?。幻壳丝谧宰o士人數(shù)為1.23，低于中部地區(qū)平均水平，在各個省市(自治區(qū))中排到了倒數(shù)第5位；每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)為2.97，遠(yuǎn)低于3.81的全國平均水平，可見安徽省醫(yī)療衛(wèi)生資源人均存量較為落后。

2.2 衛(wèi)生資源按人口分布的公平性

表1列出了2010-2012年安徽省醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口分布的基尼系數(shù)，從中可以看出，衛(wèi)生技術(shù)人員按人口分布的基尼系數(shù)大于床位的分布，而衛(wèi)生機構(gòu)分布的基尼系數(shù)最??；三者近3年的基尼系數(shù)均小于0.2，處于“絕對平均”的范圍之內(nèi)，可見從總體上安徽省衛(wèi)生資源分布的人口公平性處于較高的水平。然而，醫(yī)院分布的基尼系數(shù)遠(yuǎn)大于衛(wèi)生機構(gòu)，而衛(wèi)生技術(shù)人員中職業(yè)醫(yī)師和注冊護士分布的基尼系數(shù)也普遍大于0.2，這說明優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源分布均衡性較差。目前大部分地區(qū)建立了較為完善的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，但是不少經(jīng)濟落后或偏遠(yuǎn)地區(qū)比較缺乏大醫(yī)院和醫(yī)療技術(shù)水平較高的醫(yī)護人員，個別地級市甚至沒有1家三級醫(yī)院。從時間來看，2010-2012年，無論是床位、衛(wèi)生技術(shù)人員還是醫(yī)療機構(gòu)分布的基尼系數(shù)都在不斷變小。到2012年，除了醫(yī)院外，文中提到的各種衛(wèi)生資源分布基尼系數(shù)均小于0.2，達到了“絕對公平”的水平，而且每年的基尼系數(shù)均有較大幅度的減小。提示安徽省衛(wèi)生資源分布的公平性在不斷提高。

表1 2010-2012年安徽省衛(wèi)生資源人口分布基尼系數(shù)

2.3 衛(wèi)生資源按地域分布的公平性

除了衛(wèi)生機構(gòu)外，其他各種衛(wèi)生資源分布的基尼系數(shù)均顯著大于0.3，尤其衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)院分布的基尼系數(shù)一度超過了0.4，遠(yuǎn)大于按照人口分布的基尼系數(shù)。按照基尼系數(shù)區(qū)分公平程度的標(biāo)準(zhǔn)，床位和衛(wèi)生人力資源分布的地域公平性處于“相對合理”狀態(tài)；而衛(wèi)生機構(gòu)分布的基尼系數(shù)則較其他衛(wèi)生資源更小，小于0.2，處于“絕對公平”范圍。這可能是因為本文所統(tǒng)計的衛(wèi)生機構(gòu)中包含了村衛(wèi)生室這種最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，村衛(wèi)生室數(shù)量較大，因絕大部分行政村都有村衛(wèi)生室，所以其分布的地域公平性較好；而衛(wèi)生技術(shù)人員(尤其是執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士等優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，不包含村醫(yī))則集中在城鎮(zhèn)等人口聚集的地方，而一些地區(qū)區(qū)域面積較大，人口卻集中在部分地區(qū)，因此地域公平性較差。從時間上縱向比較，除衛(wèi)生機構(gòu)外，其他衛(wèi)生資源分布的基尼系數(shù)都呈現(xiàn)明顯減小的趨勢，說明各種衛(wèi)生資源分布的地域公平性在變好。見表2。

表2 2010-2012年安徽省衛(wèi)生資源地域分布基尼系數(shù)

3 討論

3.1 衛(wèi)生資源配置公平性顯著提高

2010-2012年，安徽省各種衛(wèi)生資源無論是按人口還是地域分布的基尼系數(shù)均不斷變小，尤其是按人口分布衛(wèi)生技術(shù)人員和床位，說明衛(wèi)生資源配置的均衡性近3年內(nèi)得到有效改善。這與新醫(yī)改“?；?、強基層、建機制”的理念下，政府加強了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入，完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系有關(guān)[4]。然而與此同時，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的分布公平性仍然較差，比較不同地市衛(wèi)生資源水平發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生資源配置水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平密切相關(guān)，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生資源擁有量幾乎達到了落后地區(qū)的5-10倍，這可能與發(fā)達地區(qū)財政補償能力和居民衛(wèi)生服務(wù)利用能力較強有關(guān)。安徽省作為農(nóng)業(yè)大省，城市化水平低，農(nóng)業(yè)人口較多，絕大多數(shù)農(nóng)民參與的醫(yī)療保障形式是新農(nóng)合。由于新農(nóng)合籌資由縣級統(tǒng)籌，報銷比例也是逐級降低，如果一個地區(qū)缺乏醫(yī)療技術(shù)水平較高的醫(yī)院，則可能會嚴(yán)重降低農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性。因此省級財政與衛(wèi)生部門在進行財政補償與衛(wèi)生資源配置時，應(yīng)該重視經(jīng)濟落后地區(qū)，通過轉(zhuǎn)移支付等手段增強落后地區(qū)的衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，促使優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源向落后地區(qū)的傾斜，從而提高居民利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力，促進健康公平性。

3.2 公平的標(biāo)準(zhǔn)問題有待商榷

由表1和表2可見，安徽省近3年各種衛(wèi)生資源分布的基尼系數(shù)均處于較為合理的水平，尤其是按人口分布的基尼系數(shù)，表明衛(wèi)生資源配置公平性較強。然而由于基尼系數(shù)最早是用于國民收入分配均衡性的測算，其“絕對公平”、“相對公平”和“差距懸殊”等區(qū)間的劃分也是針對國民收入水平進行衡量的。雖然數(shù)據(jù)顯示各種衛(wèi)生資源分布的基尼系數(shù)處于相對合理的水平，但從個別地區(qū)衛(wèi)生資源直觀的比較發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)差異是巨大的，因此這一判斷“合理性”的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的公平性分析值得商榷[5]。健康權(quán)是公民的基本權(quán)力之一，衛(wèi)生資源的配置就應(yīng)該就必須注重公平；醫(yī)療衛(wèi)生資源是發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的必要投入要素，要體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，也必然要求衛(wèi)生資源的配置較其他經(jīng)濟資源更加均衡。因此對于衛(wèi)生資源公平程度的判斷不應(yīng)直接運用收入分配的原則，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合衛(wèi)生資源的實際特點制定出更為科學(xué)的“公平”標(biāo)準(zhǔn)[6]。

3.3 人口分布公平性高于地理分布公平性

無論是衛(wèi)生人力、機構(gòu)還是床位，其按照人口分布的基尼系數(shù)都顯著小于按照地域分布的基尼系數(shù)，說明安徽省衛(wèi)生資源配置的人口公平性高于地域公平性。這印證了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的城鄉(xiāng)差異，即衛(wèi)生資源尤其是高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生資源過多地集中在人口聚集的城鎮(zhèn)，而農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)則較為薄弱。雖然在一定程度上這是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中不同級別的衛(wèi)生機構(gòu)功能要求使然，然而對于居住在偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)民來說，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院較遙遠(yuǎn)的距離會削弱其對衛(wèi)生服務(wù)利用的能力，降低衛(wèi)生服務(wù)的可及性[6]。因此，衡量衛(wèi)生資源分配水平時，不僅要考慮一個地區(qū)的人均衛(wèi)生資源擁有量，還要綜合考慮當(dāng)?shù)氐牡乩怼h(huán)境、人口密度等因素[7]。在衛(wèi)生資源配置過程中，要注重地域上的均衡程度，增加對區(qū)域面積廣大、人口稀少而且居住分散地區(qū)衛(wèi)生資源的配置，合理布局各種衛(wèi)生資源，從而提高衛(wèi)生服務(wù)對于偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村居民的可及性。

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