魏 威 熊巨洋 童雪濤 董 坤 劉 嵐 楊大剛

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢， 430030；2 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，貴陽(yáng)，550004；3 貴州省衛(wèi)生廳科教處，貴陽(yáng)，550004

高血壓疾病干預(yù)是國(guó)內(nèi)外共同面對(duì)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，高血壓患者需要終生服藥已基本形成共識(shí)。根據(jù)2002年第四次高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果測(cè)算，如無(wú)有效措施，未來(lái)10年我國(guó)高血壓患者將每年增加0.8%，患病率超過(guò)30%，高血壓患者的人數(shù)將達(dá)到3億[1]。因此，加強(qiáng)高血壓患者的血壓控制，是公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)之一，而公共衛(wèi)生政策干預(yù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于提高患者的藥物依從性。本研究通過(guò)對(duì)貴陽(yáng)市805名高血壓患者藥物依從性及其影響因素的調(diào)查，了解貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生服務(wù)政策以及基層衛(wèi)生服務(wù)體系的實(shí)施效果現(xiàn)況，為貴陽(yáng)市制定適宜的高血壓干預(yù)策略提供政策建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

按照貴陽(yáng)市當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)水平將人群分成高、中、低3個(gè)層次，利用分層隨機(jī)抽樣方法從貴陽(yáng)市中心城區(qū)和郊區(qū)分別抽取3個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共計(jì)6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高血壓患者為研究對(duì)象，每個(gè)社區(qū)隨機(jī)調(diào)查200名左右的高血壓患者。高血壓患者分級(jí)依據(jù)1999年WHO/ISH高血壓治療指南進(jìn)行分級(jí)。

1.2 研究方法

采用結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面訪(fǎng)談。問(wèn)卷主要參照2009年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)慢病研究重點(diǎn)項(xiàng)目所用問(wèn)卷[2]，并根據(jù)研究需要對(duì)該卷做了適當(dāng)修改，修改后問(wèn)卷的重測(cè)信度為0.73。調(diào)查方式為社區(qū)醫(yī)生打電話(huà)通知高血壓患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受問(wèn)卷調(diào)查或調(diào)查人員入戶(hù)調(diào)查，調(diào)查員為貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院12名經(jīng)過(guò)課題執(zhí)行人培訓(xùn)后的研究生組成。調(diào)查內(nèi)容為人口學(xué)基本資料、高血壓患病史、高血壓防治、參保情況及疾病費(fèi)用、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用等。

半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談。項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主任、社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行個(gè)人訪(fǎng)談，了解當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)高血壓慢性病管理現(xiàn)狀與慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)政策，高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀、影響因素和對(duì)策建議等。

高血壓患者藥物依從性(Compliance of Patients with Antihypertensive Therapy， CPAT)是指高血壓患者嚴(yán)格遵守醫(yī)師處方堅(jiān)持合理服藥的程度。藥物依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則采用Morisky評(píng)價(jià)高血壓患者藥物依從性的4個(gè)問(wèn)題：①你是否忘記服藥的經(jīng)歷；②你是否有時(shí)不注意服藥；③當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥；④當(dāng)你服藥自覺(jué)更壞時(shí)，是否曾停藥。這4 個(gè)問(wèn)題的回答均為“否”，即為依從性佳，4個(gè)問(wèn)題只要有1個(gè)以上的回答“是”，即為依從性差[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次調(diào)查收集問(wèn)卷1078份，去除109份空白或不完整問(wèn)卷，共獲得有效問(wèn)卷969份，問(wèn)卷有效回收率為90.03%。969份有效問(wèn)卷中，去除164個(gè)未使用抗高血壓藥物患者，共805份問(wèn)卷納入分析對(duì)象。

用Epidata3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理和邏輯檢查，運(yùn)用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、單因素方差分析、卡方檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)高血壓患者一般特征描述性分析

接受調(diào)查的805名高血壓患者中，平均年齡為66.3±9.8歲?；颊叩哪挲g越大，其血壓等級(jí)越高(P<0.05)。性別上，女性高血壓3級(jí)患者比例(26.5%)明顯高于男性高血壓3級(jí)患者的比例(19.2%)(P<0.05)。離異(或分居、喪偶、未婚)患者的高血壓3級(jí)比例(31.0%)明顯高于在婚患者高血壓3級(jí)比例(21.1%)(P<0.05)。受教育年限上，初中文化以下的高血壓3級(jí)患者的比例(53.3%)明顯高于大專(zhuān)及以上的比例(39.6%)(P<0.05)。

2.2 社區(qū)高血壓患者用藥物依從性(CPAT)評(píng)價(jià)及其影響因素

在805名接受調(diào)查的高血壓患者中，總計(jì)有799人完成了藥物依從性4個(gè)問(wèn)題調(diào)查，其中442人均對(duì)藥物依從性4個(gè)問(wèn)題回答為“否”，即藥物依從性好占55.3%，藥物依從性差的占44.7%。

高血壓患者藥物依從性受多種因素影響。研究結(jié)果顯示，高年齡組高血壓患者的藥物依從性顯著好于55歲以下患者的依從性(OR=0.49，95%CI [0.29，0.83])，但55歲以上患者，藥物非依從性概率隨年齡增加而上升。高血壓分級(jí)中，高血壓2級(jí)患者藥物依從性差的概率是高血壓1級(jí)患者的1.74倍(95%CI[1.25，2.43])；中收入家庭患者藥物依從性差的概率是高收入家庭患者的0.69倍(95%CI [0.50，0.93])；費(fèi)用支出占家庭收入10%-19.9%的人群藥物依從性差的概率是費(fèi)用支出占家庭收入小于10%的高血壓患者的1.79倍(95%CI[1.16，2.76])。見(jiàn)表1。

表1 高血壓患者藥物依從性差的單因素分析

注：*P<0.05，**<0.01。

2.3 高血壓患者藥物依從性(CPAT)差的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果提示，影響患者服藥依從性的因素為年齡、高血壓級(jí)別及醫(yī)療支出占家庭收入的比例。年齡因素中，55歲以下年齡組的藥物依從性最差，55-64歲年齡組藥物依從性最好。相對(duì)于55歲以下患者，55-64歲年齡組患者藥物依從性差的概率是55歲及以下年齡組的0.49倍。高血壓2級(jí)患者藥物依從性差的概率是高血壓1級(jí)的1.42倍。醫(yī)療支出占家庭收入比例超過(guò)20%的患者，其藥物非依從性的概率比醫(yī)療支出占家庭收入比例小于10%的患者高1.21倍。具體情況，見(jiàn)表2。

表2 高血壓患者藥物依從性差的多因素Logistic回歸分析

注：變量賦值 年齡：1.<55歲、2.56-64歲、3.65-74歲、4.>75歲；高血壓分級(jí)：1.高血壓1級(jí)、2.高血壓2級(jí)、3.高血壓3級(jí)；醫(yī)療費(fèi)用占家庭收入比例(%)：1.<10.0、2.10.0-19.9、3.≥20.0。

3 討論及建議

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，同時(shí)也是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素。有研究表明，對(duì)高血壓患者而言，服藥依從性差是高血壓人群中不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。本次調(diào)查顯示，高血壓患者藥物依從性好的比例達(dá)到了52.8%，調(diào)查結(jié)果高于Morisky報(bào)道的43%，也高于國(guó)內(nèi)平均水平30.9%-41.3%[5]。表明貴陽(yáng)市近年來(lái)在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)針對(duì)社區(qū)人群采取的高血壓防治政策取得了一定效果，高血壓社區(qū)管理對(duì)高血壓慢性病患者用藥依從性具有一定的推動(dòng)作用。

本次調(diào)查顯示，年齡因素對(duì)高血壓患者藥物依從性的影響呈“V”字型。55歲以下年齡組的藥物依從性最差，55歲至64歲年齡組的藥物依從性最好，老年高血壓患者藥物依從性顯著降低。高血壓1級(jí)患者，其藥物依從性顯著低于高血壓2級(jí)患者，可能由于該級(jí)患者處于高血壓初期，高血壓的并發(fā)癥癥狀并不明顯，導(dǎo)致患者不重視服藥。此外，經(jīng)濟(jì)因素也對(duì)高血壓患者藥物依從性具有影響作用。Vawter等通過(guò)人群為基礎(chǔ)的自我報(bào)告方法分析指出，高血壓患者藥物非依從性的主要因素是“不記得”占131.2%，“藥太貴”占22.6%，“缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)”占21.2%，“副作用”占12.5%，其他原因占17.8%[6]。因此，藥物數(shù)量和藥物成本也會(huì)影響患者藥物治療依從性。有關(guān)研究顯示，美國(guó)退伍老兵持續(xù)使用一種以上的藥物概率，隨著年齡增加而增加，但患者用藥依從性的意愿和能力卻在下降[7]。加納93%的高血壓患者用藥依從性低，其中96%的患者是由于負(fù)擔(dān)不起藥物費(fèi)用而引起的[8]。

患者用藥依從性行為屬于與健康相關(guān)的行為，根據(jù)健康信念模式理論，個(gè)體依從性的改善依賴(lài)于個(gè)體對(duì)行為的預(yù)期障礙與預(yù)期獲益的權(quán)衡及個(gè)體的自覺(jué)效能。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高血壓病患者的健康教育，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者健康教育時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化教育，如采用電話(huà)隨訪(fǎng)、健康宣傳手冊(cè)、小型講座和門(mén)診咨詢(xún)等多種教育方式，使患者真正接受知識(shí)，提高其依從性。

患者高血壓控制和提高服藥依從性，主要在于患者自我健康管理和建立基層慢性病管理服務(wù)體系。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明控制高血壓最有效的方法是社區(qū)防治，研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)成功的慢性病管理模式都使用了(Chronic Care Model， CCM)概念和策略。而隨著我國(guó)全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)，慢性病管理策略也會(huì)隨著國(guó)家公共衛(wèi)生投入力度和保險(xiǎn)政策的變化發(fā)生一系列改變。但如何把增加的衛(wèi)生資源投入和政策設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)化為健康產(chǎn)出，如何制定個(gè)體化的高血壓治療方案及如何充分發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)在治療中的作用等方面的研究尚存在很多問(wèn)題，需要今后進(jìn)一步探討。

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[3]李坤,梁會(huì)營(yíng),李恂,等.Morisky問(wèn)卷應(yīng)用于社區(qū)高血壓患者服藥依從性評(píng)價(jià)的信度和效度分析[J].中國(guó)高血壓雜志，2010,18(11):1067-1070.

[4]阮蕾,秦方,閆亞非,等.成都市社區(qū)高血壓患者治療依從性調(diào)查及影響因素[J].四川醫(yī)學(xué)，2012,33(8):1335.

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