孔志鵬

（廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，廣東 梅州 514071）

惡性腹水是惡性腫瘤發(fā)展到晚期常見的一種臨床癥狀，占所有腹水患者的10%～30%，中位生存期僅為5.7個(gè)月，常提示著預(yù)后不佳。其中卵巢癌、子宮癌等婦科惡性腫瘤是引起惡性腹水的主要原因，約占30%～54%，而胃癌、腸癌、胰腺癌、肝癌、惡性間皮瘤等亦是產(chǎn)生惡性腹水的常見病因［1］。惡性腹水常引起腹脹、腹痛、惡心等癥狀，大量腹水還會(huì)使橫膈抬高，造成胸悶、氣促等不適，罹患腹水還易繼發(fā)腹腔感染，出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前治療惡性腹水的手段較為有限，以利尿、腹腔穿刺放液、腹腔內(nèi)治療等為主。中醫(yī)治療能有效遏制惡性腹水的產(chǎn)生，并能減輕放化療毒性，緩解患者臨床癥狀，提高免疫功能及生存率等，且中醫(yī)治療副作用小、安全性較高?，F(xiàn)就近年來中醫(yī)治療惡性腹水研究概況綜述如下。

1 病因病機(jī)

惡性腹水屬中醫(yī)“鼓脹”、“痰飲”等范疇?！陡裰掠嗾摗す拿浾摗吩弧敖窳钇咔閮?nèi)傷，六淫外侵，房勞致虛，脾土之陰受傷，傳輸之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否。于斯時(shí)也清濁相混，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁而為熱。熱留而久，氣化成濕，濕熱相生，遂成脹滿。經(jīng)曰鼓脹是也?！蹦壳罢J(rèn)為惡性腹水常因先天稟賦不足，正氣虛弱，邪毒乘虛而入，以致肺失宣發(fā)肅降，不能通調(diào)水道，脾臟運(yùn)化失司，水濕不化，腎臟氣化不利，膀胱功能失調(diào)，三焦壅滯，津液輸布失常，積聚日久，濕熱或寒濕內(nèi)停，氣血交阻，脈絡(luò)瘀結(jié)，邪毒內(nèi)聚，而成鼓脹。

2 湯劑治療

魏克民認(rèn)為治療惡性腹水應(yīng)從中醫(yī)的病因病機(jī)出發(fā)，祛邪與扶正并重，將其分為4個(gè)證型進(jìn)行辨證施治，其中氣滯濕阻證治宜疏肝理氣、運(yùn)脾化濕為主，方選柴胡疏肝散加減；瘀結(jié)水留型應(yīng)以活血化瘀利水為治法，方用調(diào)營(yíng)飲加減；而脾腎陽虛證治宜溫補(bǔ)脾腎、行氣利水為主，首選附子理中丸合五苓散加減治療；針對(duì)肝腎陰虛證，應(yīng)以補(bǔ)肝益腎、滋陰利水為法，方用六味地黃丸合一貫煎加減［2］。馮利認(rèn)為久病腎陽虛衰，腎主水失司，其氣化溫煦功能減弱，致使寒凝水聚血瘀于內(nèi)，而成腹水，其主要病機(jī)為陰陽失衡、水瘀互結(jié)，治療上應(yīng)陰陽調(diào)和，化瘀利水，水道得通，腹水乃去，用少腹逐瘀湯加減治療效果甚佳［3］。畢磊［4］將40例惡性腹水患者隨機(jī)分成兩組各20例，對(duì)照組予常規(guī)穿刺放液、利尿等方法治療，治療組在傳統(tǒng)治療上加用健脾利水方口服治療。結(jié)果腹水減少總有效率治療組50%，對(duì)照組35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。馮高飛［5］自擬升清降濁湯聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑制素腹腔灌注治療42例觀察組患者，另外40例對(duì)照組患者單用重組人血管內(nèi)皮抑制素腹腔灌注治療，治療4周后，在臨床療效、改善臨床癥狀及KPS評(píng)分等觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且腹水中VEGF表達(dá)水平觀察組較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。林麟等［6］觀察90例惡性腹水患者，兩組均用高頻熱療結(jié)合氟尿嘧啶治療，治療組加用十棗湯口服治療。結(jié)果總緩解率治療組（84.44%）明顯高于對(duì)照組（60.00%），且腹痛、腹脹等緩解情況治療組優(yōu)于對(duì)照組，骨髓抑制率治療組（20.00%）低于對(duì)照組（35.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 中藥注射劑治療

靜脈滴注全身治療。趙懷玉［7］應(yīng)用艾迪注射液聯(lián)合TP化療方案治療晚期胃癌伴惡性腹水16例，對(duì)照組16例單用TP方案化療。結(jié)果總有效率對(duì)照組（56.25%）低于研究組（93.75%），且1年以上生存期對(duì)照組亦低于治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。孟慶杰［8］將100例晚期胃癌伴有惡性腹水患者隨機(jī)分成兩組各50例，兩組均采用紫杉醇脂質(zhì)體靜滴治療，治療組加用復(fù)方苦參注射液靜滴及口服益氣養(yǎng)胃湯治療。結(jié)果總有效率治療組（70%）高于對(duì)照組（30%），且平均生存時(shí)間治療組亦長(zhǎng)于對(duì)照組，另外在免疫功能水平方面（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、C3）治療組亦優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王媛［9］用復(fù)方苦參注射液靜脈滴注配合順鉑腹腔灌注治療卵巢癌腹腔積液80例，對(duì)照組80例單純用順鉑腹腔灌注治療。結(jié)果腹腔積液緩解有效率、改善生活質(zhì)量評(píng)分觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，而消化道反應(yīng)及骨髓抑制發(fā)生率觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

腹腔內(nèi)注射治療。周永紅等［10］將98例胃癌惡性腹腔積液患者隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組各49例，兩組均用順鉑腹腔灌注治療，治療組加用康萊特注射液靜滴治療。結(jié)果總有效率研究組（77.55%）高于對(duì)照組（46.94%），且骨髓抑制、惡心嘔吐、肝腎功能損害等發(fā)生率研究組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陸佩知等［11］用鴉膽子油注射液聯(lián)合氟尿嘧啶及順鉑熱灌注化療治療惡性腹水患者23例，并與對(duì)照組氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑體外循環(huán)腹腔熱灌注化療22例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，治愈率和總有效率治療組均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。尤振宇等［12］研究發(fā)現(xiàn)斑蝥酸鈉維生素B6注射液聯(lián)合腹腔熱灌注化療治療胃腸腫瘤惡性腹水療效顯著，近期總有效率71.1%，高于單純腹腔熱灌注化療的49.4%，且消化道反應(yīng)發(fā)生率低于單純腹腔熱灌注化療（P＜0.05）。楊冬野等［13］將66例胃癌伴惡性腹水患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各33例，兩組均給予順鉑腹腔給藥治療，治療組加用豬苓多糖注射液腹腔注藥治療。結(jié)果治療組腹水緩解率、生活質(zhì)量評(píng)分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），并認(rèn)為可能與抑制炎性因子（IL-6和TNF-α）、降低Gill、MMPs的表達(dá)相關(guān)。

4 艾灸治療

劉丹等［14］將60例大腸癌晚期惡性腹腔積液患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例。兩組均用利尿、腹腔穿刺放液等常規(guī)對(duì)癥治療，治療組加用艾灸神闕、中脘、水分、氣海、中極五個(gè)穴位及配合自制利水膏（桂枝、黃芪、甘遂、芒硝、桃仁各等份制成）外敷臍部治療。結(jié)果總有效率對(duì)照組（40.0%）低于治療組（63.3%），其治療2周、4周后生存質(zhì)量評(píng)分亦低于治療組（P＜0.05）。江烽等［15］用溫陽利水中藥（由黃芪、桂枝、附子、花椒、冰片等組成）臍療配合艾灸治療惡性腹水患者30例。結(jié)果患者體重、腹圍較治療前明顯下降，尿量較治療前明顯增加，說明中藥臍療聯(lián)合艾灸治療惡性腹腔積液效果甚佳。王文等［16］用艾灸（神闕、關(guān)元、陰陵泉、中脘穴四穴）配合消脹利水散外敷臍周腹部治療脾腎陽虛證胃癌腹水40例，對(duì)照組40例用順鉑腹腔灌注。結(jié)果總有效率治療組（86.8%）高于對(duì)照組（56.8%），且在KPS評(píng)分、無進(jìn)展生存期優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

5 中藥外敷治療

王佛有等［17］將黨參、豬苓、大腹皮、黃芪、茯苓、木瓜、白術(shù)、木香制成實(shí)脾消水散穴位貼敷肺俞、脾俞、腎俞、陽陵泉、水分、水道穴位，治療惡性腹腔積液20例。結(jié)果臨床總有效率較高，中醫(yī)癥狀積分較治療前有明顯改善（P＜0.01）。蘇婉等［18］用皮硝大黃粉外敷腹部聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療惡性腹水30例，對(duì)照組30例予西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果總有效率治療組（83.33%）顯著高于對(duì)照組（56.67%），且治療后臨床癥狀的改善及KPS評(píng)分的提高治療組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。許建新等［19］將晚期腫瘤惡性腹水90例隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組各45例，兩組均予常規(guī)利尿、補(bǔ)充蛋白、腹腔穿刺放液等對(duì)癥治療，治療組加用腹水消方（黃芪、牽牛子、桃仁、大腹皮、莪術(shù)、丁香、沒藥等）外敷神闕穴周圍皮膚進(jìn)行治療，結(jié)果總有效率、生活質(zhì)量評(píng)定及中醫(yī)證候積分改善治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

6 毫針針灸治療

曹玉嬋等［20］認(rèn)為惡性腹水病性為本虛標(biāo)實(shí)，其以脾腎兩虛為本，濕邪不化為實(shí)，治療上應(yīng)以溫陽健脾為治療根本，予健脾行氣，利水除濕，標(biāo)本兼顧，腹水自去。穴位多選取腹募穴，常以陰陵泉、京門、章門、中脘、關(guān)元、氣海、中極、歸來、府舍、水道為主穴，若為濕熱內(nèi)擾型加期門、大橫、腹結(jié)穴位，而腎虛濕阻型加太溪穴，陽虛不化型加命門、內(nèi)關(guān)兩個(gè)穴位，可迅速緩解腹脹、腹痛癥狀，后腹水自去。蘇楊茗等［21］通過毫針針刺治療卵巢癌合并惡性腹水27例，主要針刺穴位為京門、章門、天樞、關(guān)元、中極、水道、氣海、歸來、中脘、府舍、陰陵泉，氣滯濕熱內(nèi)阻型加期門、云門，腹結(jié)、大橫、腹哀、太沖、足三里等穴位，腎虛不化型加太溪穴，陽虛濕停型加命門穴。結(jié)果總有效率88.9%，腹脹、腹痛、乏力、尿少等癥狀均較前明顯改善，生活質(zhì)量評(píng)分亦較前提高（P＜0.05）。

7 小 結(jié)

惡性腹腔積液為晚期惡性腫瘤的主要并發(fā)癥之一，常引起腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、氣促等不適，隨著病情進(jìn)展還會(huì)出現(xiàn)惡病惡液質(zhì)、感染性休克、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，縮短生存期，預(yù)后極差。中醫(yī)治療惡性腹水方法頗多，其根據(jù)惡性腹水的主要病因病機(jī)，辨證論治，隨證加減，采用中藥內(nèi)服、外敷、針刺、艾灸及中成藥?kù)o滴等方法，能有效遏制惡性腹水的產(chǎn)生，并能改善臨床癥狀，提高患者的免疫功能及生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，效果顯著，不良反應(yīng)少。