邢建軍 苗陽

·綜述·

血清甲胎蛋白在腫瘤鑒別診斷中的意義

邢建軍 苗陽

主要闡述血清甲胎蛋白(AFP)在腫瘤診斷中的鑒別意義。說明AFP對肝細胞癌的臨床診斷價值為各種診斷方法中專一性僅次于病理檢查的診斷方法, 為目前最好的早期診斷方法之一。對年輕男性, 前縱隔腫塊伴AFP或/和HCG水平升高者, 可診斷為縱隔非精原細胞瘤。睪丸癌AFP檢測的價值在于患者的臨床癥狀和其他的診斷程序相結(jié)合時, 診斷非精原細胞瘤睪丸癌。AFP是開放性神經(jīng)管缺陷及唐氏綜合征的標記物。

血清甲胎蛋白；肝癌；縱隔惡性生殖細胞瘤；睪丸癌

1956年Bergstrand 和Czar在人胎兒血清中發(fā)現(xiàn)一種胚胎專一性甲種球蛋白, 現(xiàn)稱甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)。1964年, Tatarinov在肝細胞癌患者血中測得AFP。這一現(xiàn)象在20世紀60年代末和70年代初得到反復驗證, 并用于臨床和肝癌普查。1971年, Abelev對AFP做了全面總結(jié)［1］。

AFP是胎兒蛋白, 也是一種單鏈糖蛋白, 分子量約為70000 Da。其生理性合成于卵黃囊、胚胎肝和胎兒胃腸道,迄今為止單克隆抗體在AFP分子上可鑒定出3～7個不同表位。在妊娠4周后的胎兒血清中就可以檢測到AFP。并在12～16周時血清AFP水平達到高峰。以后逐漸下降。胎兒出生數(shù)月至1年后體內(nèi)的AFP水平接近成年人。用瓊脂擴散法能檢出1～3 mg/L以上,陽性率可達75%左右。反向血凝法較瓊脂擴散法靈敏度高100～200倍；放射免疫法能檢出納克水平的AFP, 較瓊脂擴散法靈敏1000倍, 可使原發(fā)性肝癌陽性檢出率達90%左右。由于AFP在寡聚糖鏈結(jié)構(gòu)的不同,用扁豆凝集素(LCA)和刀豆球蛋白A(Con A)可將其分為LCA親和型與不親和型, 以及Con A親和型與不親和型。AFP濃度的升高還與運動失調(diào)性毛細血管擴張癥、遺傳性高酪氨酸血癥、新生兒高膽紅素血癥、急性和慢性病毒性肝炎、肝硬化有關(guān)。睪丸、卵巢、腹膜、惡性畸胎瘤以及肝癌、胃癌、膽管癌、腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤檢測中, AFP也會增高［2］, 但肝轉(zhuǎn)移癌的AFP檢測幾乎不增高?；瘜W治療藥物性肝損傷也可見AFP升高。所以, 治療后的AFP水平多不能幫助判斷患者體內(nèi)殘余的癌細胞。

1 AFP與肝癌的診治

1.1 臨床應用已證實了AFP是診斷原發(fā)性肝癌的最好指標。據(jù)有關(guān)文獻［3］報道應用這項指標可在臨床癥狀出現(xiàn)前6～12個月做出診斷。大約有80%肝細胞癌患者AFP升高。不是所有的肝細胞癌都分泌AFP, 多達20%的患者血清AFP在正常范圍。肝細胞癌患者中, 與病毒性肝炎相關(guān)的患者AFP升高的可能性大。而與酒精相關(guān)的患者血清AFP升高的可能性較小。應用血清AFP診斷肝細胞癌的敏感性、特異性、預測值與研究人群的特點、異常值的選取以及選用的診斷標準有關(guān)。應用＞20 ng/ml作為異常值, 敏感性約為60%［4］,特異性約為90%。遺憾的是, 血清AFP的陽性預測值低, 特別是在肝細胞癌低發(fā)人群中。正常成年人實驗參考范圍是＜20 ng/ml。

1.2 凡AFP＞500 ng/ml, 持續(xù)超過1個月, 或AFP＞200 ng/ml,持續(xù)2個月而無肝病活動證據(jù), 可排除妊娠和生殖腺胚胎癌,應高度懷疑肝癌, 可通過影像學檢查加以確診［5］。AFP對肝細胞癌的臨床價值可歸納為各種診斷方法中專一性僅次于病理檢查的診斷方法, 為目前最好的早期診斷方法之一, 可在癥狀出現(xiàn)前6～12個月做出診斷, 為反應病情變化和治療效果的敏感指標, 有助于檢出亞臨床期的復發(fā)與轉(zhuǎn)移。約有10%～30%的原發(fā)性肝癌血中甲胎蛋白不升高, 可能的原因是：癌體直徑＜2 cm;癌組織分化程度接近正常肝細胞;某些肝細胞癌的細胞株不能合成甲胎蛋白, 對于這部分患者, 動態(tài)觀察尤為重要, 必要時須借助于其他標記物檢測。

1.3 AFP明顯升高, 癌胚抗原(CEA)正常或者略高, 原發(fā)肝癌可能性大。CEA升高而AFP正?；蛏叻炔淮? 則考慮為繼發(fā)。對于低水平AFP的肝病患者, 特別是50～400 μg/L左右者, 應進行多項動態(tài)檢測才能與肝癌進行鑒別。一般急性肝病, 可隨病情好轉(zhuǎn)AFP含量下降或正常,肝硬化可呈下降或持續(xù)低水平, 肝癌則逐漸上升［6］。AFP放免分析對肝細胞癌的早期診斷、鑒別診斷、流行病學調(diào)查和理論研究都很有價值［7］。AFP動態(tài)變化與病情有一定關(guān)系, AFP高預后不好, 手術(shù)切除后2個月AFP應降至正常, 不降低或降而復升提示手術(shù)效果欠佳或復發(fā), 同時又可作為放、化療效果和評價的較好的指標, 但從臨床意義上還有限, 據(jù)報道AFP對膽管細胞癌和纖維板層型肝細胞癌沒有診斷價值, 對于近晚期的肝癌患者, 血清AFP的升高并不一定與腫瘤的生長相關(guān)。相反, 由于肝代謝紊亂、肝衰竭、肝細胞的壞死致使AFP的濃度下降。但值得注意的問題是在治療的初期往往部分患者出現(xiàn)AFP水平短暫升高的現(xiàn)象, 這是因手術(shù)的創(chuàng)傷, 藥物及放射線的作用使腫瘤細胞急性壞死和腫瘤溶解綜合征引起的AFP釋放所致。這種情況的半衰期＜5 d。如迅速降至正?；虮戎委熐八降? 表明治療的有效性。

2 AFP與縱隔惡性生殖細胞瘤的診治

2.1 縱隔精原細胞瘤 大部分AFP正常, 如AFP升高則提示有非精原細胞存在, 即混合型精原細胞瘤。

2.2 縱隔非精原細胞瘤 80%患者AFP水平升高。對年輕男性, 前縱隔腫塊伴AFP或/和HCG水平升高者, 可診斷為縱隔非精原細胞瘤, 一般不需要常規(guī)活檢證實。

3 AFP與睪丸癌的診治

AFP檢測的價值在于診斷結(jié)果與患者的臨床癥狀和其他的診斷程序相結(jié)合時診斷非精原細胞瘤睪丸癌［3］。AFP(半衰期=5～7 d), 極其重要的是, 精原細胞瘤不分泌AFP。所以,血清AFP升高時, 不用考慮病理分型就可先除外精原細胞瘤的診斷。除非患者還有其他明確的導致AFP升高的因素存在。在化學治療前比較血清腫瘤標記物在睪丸切除術(shù)前后的水平, 對準確的分期、判斷預后非常重要［8］。同樣, 化學治療期間如果AFP下降比較緩慢則預示可能出現(xiàn)化學治療耐藥及預后不良［9］。睪丸切除術(shù)后血清腫瘤標記物持續(xù)升高提示有轉(zhuǎn)移灶存在(除非有其他可解釋的升高因素存在)。血清腫瘤標記物升高也提示疾病復發(fā)。

4 AFP在產(chǎn)前的應用

先天性疾病的診斷：AFP是開放性神經(jīng)管缺陷及唐氏綜合征的標記物：在檢測孕婦羊水中AFP含量的意義已引起注意, Rendle用放射免疫法檢測, 發(fā)現(xiàn)無腦兒羊水中含量顯著升高［10］。先天性腎病及脊柱裂也有類似報道。因此用放免法檢測羊水中AFP含量, 有助于某些先天性疾病的出生前診斷。

5 AFP與重型肝炎的診治

重型肝炎中甲胎蛋白升高是肝細胞受損、壞死繼而增生修復的反應。侯樂聲等分析47例重型肝炎甲胎蛋白值發(fā)現(xiàn),隨著甲胎蛋白濃度的升高, 病死率逐漸下降, 但需排除肝癌的存在以及未曾使用促肝細胞生長素。

［1］ Fateh-Moghadam A.腫瘤標志的合理應用.萬文徽, 譯.北京：北京大學醫(yī)學出版社, 2007:33.

［2］ 吉岡幹博, 井上直也染田仁, 野口麻希子, 等.S-1/CDDP併用化學療法が奏効し切除し得たAFP産生胃癌の1例.癌と化學療法, 2011, 38(1):105-108.

［3］ Chabner BA, Lynch TJ, Longo DL.哈里森腫瘤學手冊.李小梅,譯.北京： 人民軍醫(yī)出版社, 2010:398, 444.

［4］ 孫燕, 石遠凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:543.

［5］ 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學.第3版.上海:復旦大學出版社, 2011: 901.

［6］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005: 2015.

［7］ Na K, Jeong SK, Lee MJ, et al.Human liver carboxylesterase 1 outperforms alpha-fetoprotein as biomarker to discriminate hepatocellular carcinoma from other liver diseases in Korean patients.International Journal of Cancer, 2013,133(2):408-415.

［8］ 儲大同.當代腫瘤內(nèi)科治療方案評價.第3版.北京:北京大學醫(yī)學出版社, 2011:612.

［9］ Jim Cassidy.牛津臨床腫瘤手冊.季加孚, 沈琳, 壽成超, 等,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:310.

［10］ 張旸, 翟妍 , 劉浩, 等.中孕期母血清學標志物與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析.中華醫(yī)學雜志 , 2014, 94(05):379-381.

Significance of maternal serum alpha-fetoprotein in differential diagnosis of tumor

XING Jian-jun, MIAO Yang.
Tonghua Central Hospital, Tonghua 134001, China

To state significance of maternal serum alpha-fetoprotein(AFP) in the differential diagnosis of tumor.Clinical application had proved that the AFP was the best diagnostic method secondary to pathological examination for hepatocellular carcinoma(HCC), which was one of the best early diagnostic methods.For young men, the former mediastinal mass with increasing AFP and/or HCG levels can be diagnosed with mediastinal seminoma, generally do not need regular biopsy confirmed.The value of testicular cancer AFP detection is that the combination of clinical symptoms and other diagnostic procedures help to diagnose non seminoma testicular cancer.AFP is an open neural tube defects and markers for down syndrome.

Maternal serum alpha-fetoprotein; Liver cancer; Mediastinal malignant germ cell tumor; Testicular cancer

2014-05-14］

134001 吉林省通化市中心醫(yī)院腫瘤二科