董山峰

1 病例資料

患者男, 16歲, 維吾爾族, 因反復(fù)咳嗽11年于2013年10月7日到本院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療。11年來患者多次出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱, 體溫最高為38.6℃, 在感冒后尤為明顯,無呼吸不暢, 每年次數(shù)不等, 有時咳痰帶少量的血性物。曾多次在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院兒科及個體診所就診, 均以氣管炎、肺炎給予抗炎及對癥治療而好轉(zhuǎn), 分別行X線胸透及拍攝胸片均“未發(fā)現(xiàn)異?！?。2013年10月5日患者因再次咳嗽、發(fā)熱來本院兒科就診。門診行纖維支氣管鏡檢查提示右側(cè)中葉支氣管異物可能, 未能取出。追問病史提示11年前可疑與小朋友玩耍時不慎將口內(nèi)含著的一小塑料串珠吸入, 當(dāng)時患兒有短暫嗆咳、數(shù)分鐘的劇烈咳嗽外, 無任何不適, 未告訴家人, 期間無明確再次異物吸入史發(fā)生。門診以“支氣管異物”收住耳鼻咽喉頭頸外科治療。檢查：體溫：38.2℃、脈搏:88次/min、呼吸：22次/min、血壓：115/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。右側(cè)胸廓輕度塌陷, 呼吸動度大致正常,右側(cè)下肺呼吸音相對較低, 無明顯干濕性啰音；余常規(guī)檢查未見明顯異常。胸部CT掃描及三維重建提示：右肺中葉輕度阻塞性肺不張、右側(cè)中葉支氣管異物。診斷：右支氣管異物?？垢腥局委?周后, 在全身麻醉下行硬支氣管鏡檢查取異物術(shù)(做好開胸取異物準(zhǔn)備)。術(shù)中見右側(cè)中葉支氣管開口處異物, 其上肉芽組織增生, 去除部分肉芽組織, 顯露異物上緣, 異物與支氣管壁粘連, 用異物鉗夾住異物, 旋轉(zhuǎn)晃動后順利取出異物。術(shù)中出血10 ml。取出的異物為完整的白色塑料串珠, 圓形(中間有穿線小孔), 0.8 cm×0.7 cm大小?；颊咝g(shù)后5 d X線胸部攝片提示右肺中葉阻塞性肺不張明顯減輕, 右肺中葉基本復(fù)張, 痊愈出院。

2 討論

支氣管異物多見于兒童, 尤以1～5歲為多見, 3歲以下者較多［1］。一般男多于女, 約5：3。本病患兒將塑料串珠放置口中與小朋友玩耍時撲倒吸入氣道, 加之串珠表面光滑,體小質(zhì)輕, 容易吸入下呼吸道；如異物過喉而入支氣管, 則繼而出現(xiàn)一段或較長時間的無癥狀期, 故診斷易于疏忽［2,3］。本病例患兒反復(fù)肺部癥狀而行X線檢查, 異物竟然“隱居”11年, 實屬不應(yīng)該發(fā)生的誤診。分析原因：患兒5歲時有可疑支氣管異物吸入史, 基層醫(yī)務(wù)人員對支氣管異物認識不足,因民族語言溝通障礙, 致詢問異物吸入史不詳細, 加之患兒家庭貧困, 地處交通偏遠的邊疆就醫(yī)不便, 造成支氣管異物長期存在, 其潛在手術(shù)風(fēng)險明顯增加。對于長期反復(fù)咳嗽且抗生素治療效果欠佳者, 建議盡早進行胸部CT檢查(必要時三維重建)以進一步明確診斷。

支氣管異物多采用纖維支氣管鏡取異物和硬支氣管鏡檢查異物［4-6］, 對于支氣管鏡不能取出的異物采用全身麻醉下開胸取異物。硬支氣管鏡檢查取異物手術(shù)多數(shù)需要在全身麻醉下進行［7,8］。本病例患兒由于異物存在時間長, 異物可能與支氣管壁粘連并存在肉芽組織, 如采用硬支氣管鏡下強行取出可能導(dǎo)致支氣管撕裂或支氣管動脈破裂大出血致窒息死亡, 或者通過支氣管鏡無法取出。為將手術(shù)風(fēng)險降到最低,患者先進行抗感染治療1周；術(shù)前做好開胸取異物準(zhǔn)備, 術(shù)中麻醉及胸外科醫(yī)生做好隨時應(yīng)對大出血窒息的準(zhǔn)備；支氣管鏡手術(shù)時盡可能取出異物上緣肉芽及顯露異物上緣, 異物鉗夾牢異物取出并緩慢旋轉(zhuǎn), 使異物松動后取出。

［1］黃選兆, 汪吉寶, 孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第2版.2008:516.

［2］Chen CH, Lai CL, Tsai TT, et al.Foreign body aspiration into the lower airway in Chinese adlts.Chest Jornal, 1997, 112(1):129-133.

［3］張建亞.先天性左側(cè)肺缺如誤診支氣管異物2例.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2009, 40(03):285-286.

［4］宋淑華, 金佩軒, 劉長波.支氣管異物誤診一例報告.黑龍江醫(yī)學(xué), 1990(06):37.

［5］余化平, 龐素芳.支氣管異物誤診為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核1例.西南國防醫(yī)藥, 1992(05):8.

［6］岑浩鋒, 趙國芳, 袁小冬.6例支氣管異物長期存留診治分析.浙江醫(yī)學(xué), 2004, 26(10): 789-789.

［7］李培模.關(guān)于氣管異物取出一些問題討論(摘要)(附314例分析).醫(yī)衛(wèi)通訊, 1980(02):29.

［8］劉倦生, 蔡送友.支氣管異物誤診2例.臨床醫(yī)學(xué), 1985(03):38.