焦政安

側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療兒童腦積水的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施探討

焦政安

目的 探討側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療兒童腦積水的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施。方法 回顧性分析43例兒童腦積水的臨床資料, 總結(jié)分流術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療。結(jié)果 35例患兒無(wú)并發(fā)癥, 8例患者共出現(xiàn)并發(fā)癥10次, 2例近端阻塞, 1例遠(yuǎn)端阻塞。2例術(shù)后感染,其中均為表皮葡萄球菌2例；腦室裂隙綜合征1例；傷口腦脊液漏2例；泵外露1例；皮下積液1例。結(jié)論 側(cè)腦室腹腔分流術(shù)治療兒童腦積水, 應(yīng)在術(shù)前充分準(zhǔn)備, 選擇最佳的手術(shù)路徑及合適的分流管, 制定最佳的治療方案, 是避免術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)；兒童；并發(fā)癥

腦積水是影響兒童大腦發(fā)育及生活質(zhì)量的一種常見(jiàn)疾病。側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)是目前治療腦積水的主要措施, 能夠有效的緩解顱內(nèi)壓, 促進(jìn)兒童大腦發(fā)育及功能的恢復(fù), 由于兒童的生理特性, 此類(lèi)手術(shù)一旦出現(xiàn)并發(fā)癥, 往往導(dǎo)致手術(shù)的失?。?］。本文對(duì)南陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)一附院2007年1月～2013年1月收治的43例兒童腦積水的臨床資料進(jìn)行總結(jié), 探討對(duì)分流術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共43例, 其中男24例, 女19例,平均年齡(51.2±23.5)個(gè)月；腫瘤患兒3例, Chiari畸形2例；Dandy-Walker綜合征3例, 結(jié)核性腦膜炎1例；細(xì)菌性腦膜炎3例；先天性交通性腦積水20例；梗阻性腦積水中導(dǎo)水管狹窄11例。

1.2 癥狀和體征 患者的主要癥狀包括前囟飽滿(mǎn)、頭圍增大、智力低下, 顱高壓表現(xiàn)如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫意識(shí)障礙等, 均由由頭顱MRI檢查確診。

1.3 手術(shù)方法 采用腦室分流中壓管, 其中例為普通管30例, 11例抗虹吸管,2例選擇可調(diào)壓管?；純盒g(shù)前均剃頭備皮,用軟刷清洗擦洗術(shù)區(qū), 術(shù)中常規(guī)消毒鋪巾。32例為采用額角入路, 11例采用后角入路, 用慶大霉素沖洗分流管, 腦室內(nèi)置管越2 cm。圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

通過(guò)電話(huà)或者門(mén)診隨訪(fǎng), 35例患兒無(wú)并發(fā)癥, 8例患者共出現(xiàn)并發(fā)癥10次, 2例近端阻塞, 1例遠(yuǎn)端阻塞。2例術(shù)后感染,其中均為表皮葡萄球菌2例；腦室裂隙綜合征1例；傷口腦脊液漏2例；泵外露1例；皮下積液1例。

3 討論

3.1 堵管的預(yù)防及處理 分流管堵塞是側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)常見(jiàn)的一種并發(fā)癥, 分流管腦室端的放置位置和置入深度與術(shù)后是否堵管有關(guān), 腦脊液中蛋白質(zhì)的濃度的在一定程度上對(duì)其影響較?。?］。腦室三角區(qū)和后角的脈絡(luò)叢多于額角,分流后腦室大小的改變致使脈絡(luò)叢位置改變, 如穿刺三角區(qū)和后角易導(dǎo)致引流管近端管側(cè)孔阻塞；但是當(dāng)腦室過(guò)度縮小成裂隙的情況下, 即便穿刺前角, 近端管側(cè)孔也可能被脈絡(luò)叢堵塞。如果是前囟巨大、額葉腦皮層較薄的嬰幼兒腦積水,可穿刺后角, 如穿刺前角, 當(dāng)腦積水緩解后, 腦室縮小, 腦室端極易回縮進(jìn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi), 造成分流失敗。如果患兒前囟已閉合, 穿刺前角時(shí)方向平行中線(xiàn), 按照MR提示的皮層厚度決定入穿刺深度, 一般情況下, 腦室內(nèi)保留長(zhǎng)度為1.5～3 cm。腦室端穿刺進(jìn)入腦室后應(yīng)緩慢退管, 若無(wú)腦脊液滴出后, 再緩送引流管入腦室, 已確定腦室內(nèi)長(zhǎng)度。由于嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育較快, 腹腔端引流管選擇劍突下切口入腹, 留置腹腔內(nèi)長(zhǎng)度40 cm左右, 可不用固定［3］。

3.2 感染的預(yù)防及處理 感染是側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于兒童腦積水病因較為復(fù)雜, 一些患兒是由腦膜炎所造成的, 在顱內(nèi)炎癥未控制的情況下, 如腦積水癥狀逐漸加重, 可先進(jìn)行側(cè)腦室外引流并輔以敏感抗菌藥物盡快控制感染, 如感染未控制并進(jìn)行分流, 易導(dǎo)致被細(xì)菌感染的腦脊液直接進(jìn)入腹腔, 造成腹腔的感染, 進(jìn)一步產(chǎn)生腹水及炎癥粘連, 如果腦脊液局限機(jī)化, 可在腹腔內(nèi)形成假性囊腫。腦脊液漏、分流泵外露和皮下積液可造成側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的嚴(yán)重并發(fā)癥, 在進(jìn)行手術(shù)時(shí)顱骨鉆孔不宜過(guò)大, 應(yīng)選擇有皮層的位置穿刺, 分流泵放置位置應(yīng)減張充分, 避免其反向壓迫及摩擦頭皮, 切口包扎時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)分流泵。如分流術(shù)后懷疑顱內(nèi)感染, 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查,進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng), 選擇敏感有效的抗菌藥物。如出現(xiàn)皮下積液,可進(jìn)行腹部X線(xiàn)片和經(jīng)分流泵進(jìn)行分流管造影, 了解分流管的走向以及通常程度。為盡量避免術(shù)后的感染, 術(shù)前必須進(jìn)行清潔備皮, 確保分流管在滅菌有效期內(nèi), 合理的預(yù)防性使用抗生素, 術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作［2,3］。

3.3 裂隙綜合征的預(yù)防和處理 裂隙綜合征是由于分流術(shù)后長(zhǎng)期的過(guò)度分流, 造成腦室明顯縮小, 分流管腦室端功能性阻塞(完全性或間斷性阻塞), 導(dǎo)致顱內(nèi)高壓, 分流泵按壓后回彈較緩慢。導(dǎo)致裂隙綜合征主要原因是分流裝置性能不完善, 體位改變?cè)斐煞至鬟^(guò)度, 造成腦室壁塌陷和順應(yīng)性改變, 使分流障礙和腦室擴(kuò)大困難［4,5］。當(dāng)前的引流裝置并不能完全避免此類(lèi)情況的發(fā)生, 抗虹吸分流管能在一定程度上減少此類(lèi)情況出現(xiàn)?？烧{(diào)壓分流管是一種理想的選擇, 但其價(jià)格昂貴和質(zhì)量穩(wěn)定性較差, 其應(yīng)用并不是很廣泛。如果裂隙綜合征發(fā)作頻繁, 可采用腦室鏡性三腦室底造口, 也可采用可調(diào)壓分流管。

總之, 側(cè)腦室腹腔分流術(shù)治療兒童腦積水, 應(yīng)在術(shù)前充分準(zhǔn)備, 選擇最佳的手術(shù)路徑及合適的分流管, 制定最佳的治療方案, 是避免術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵

［1］ 張連群, 付強(qiáng), 張士剛.腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)腦室炎的診斷及治療.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2003, 13(6):120-121.

［2］ 史有才, 董全迪.裂隙腦室綜合征的研究進(jìn)展.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2009, 8(6):32-33.

［3］ 黃茂華, 羅正利, 左楚清, 等.小兒腦室-腹腔分流術(shù)128例臨床分析.中華小兒外科雜志, 2010, 31(4):45-46.

［4］ 陳風(fēng)華, 劉勁芳, 方加勝, 等.秦天森腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥的防治.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2006, 5(3):89-90.

［5］ 史航宇, 王公平, 汪平, 等.常樹(shù)林腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水患者68例臨床分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2007, 28(12): 121-122.

2014-04-15］

473000 南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科