王勇 阮翊 李珊

三鏡聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)治療膽管結(jié)石的體會(huì)(附350例報(bào)告)

王勇 阮翊 李珊

目的 探討十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡三鏡聯(lián)合在膽管結(jié)石治療中的作用及優(yōu)勢(shì)。方法 三鏡聯(lián)合治療的350例膽管結(jié)石患者, 分析三鏡聯(lián)合治療微創(chuàng)手術(shù)的療效及安全。結(jié)果 350例患者除3例因行乳頭括約肌切開(EST)2例出現(xiàn)出血, 1例出現(xiàn)十二指腸穿孔急診手術(shù), 1例因膽管炎膽管壁出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 其余346例患者經(jīng)三鏡聯(lián)合成功完成了微創(chuàng)手術(shù), 其中行乳頭括約肌切開(EST)取石36例, 行乳頭括約肌切開(EST)取石+ 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)96例, 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)(LCBDE)184例, 行EST+ LC+ LCBDE 30例。結(jié)論 三鏡聯(lián)合應(yīng)用, 可最大限度地發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì), 取長補(bǔ)短, 對(duì)絕大多數(shù)膽管結(jié)石完成微創(chuàng)治療同時(shí)達(dá)到個(gè)體化治療。

膽管結(jié)石； 腹腔鏡膽總管切開取石；腹腔鏡；十二指腸鏡；膽道鏡

膽囊疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡下膽囊切除術(shù), 對(duì)于膽管結(jié)石, 目前沒有一種最理想的治療方案被廣泛接受。早期膽管結(jié)石的治療多采用開放手術(shù), 隨著十二指腸鏡, 腹腔鏡,膽道鏡在臨床的廣泛開展, 其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)被人們認(rèn)同, 單一使用十二指腸鏡, 腹腔鏡, 膽道鏡存在一定的局限性, 不能很好的治療膽管結(jié)石。本院自2006年引進(jìn)十二指腸鏡后逐漸開展了三鏡聯(lián)合的方法治療膽管結(jié)石, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 350例患者中, 男126例, 女224例, 年齡16～84歲。平均年齡60.3歲。350例患者均經(jīng)彩超、CT、MRI證實(shí), 診斷明確。其中單純膽管結(jié)石62例(其中合并急性膽管炎15例), 膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石288例(其中急性膽囊炎48例, 合并急性膽管炎38例, 可并膽源性胰腺炎4例)。

1.2 治療方法

1.2.1 單純膽管結(jié)石患者, 除膽管結(jié)石直徑＞2 cm,青少年患者外, 均首選乳頭括約肌切開(EST)取石。對(duì)于結(jié)石直徑＜1 cm的患者可行柱狀球囊擴(kuò)張后取石, 無需切開乳頭括約肌。具體方法：患者能耐受經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP),術(shù)前禁食水, 肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶, 山莨菪堿, 地西泮, 靜脈滴注生長抑素, 吲哚美辛栓塞肛后行十二指腸鏡治療, 插管成功后行ERCP, 根據(jù)造影顯示結(jié)石的情況選擇相應(yīng)的治療［1］。術(shù)后放置鼻膽管引流管, 并給予禁食、補(bǔ)液、預(yù)防感染, 抑制胰腺分泌等治療, 觀察腹部、血尿淀粉酶等變化。

1.2.2 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者, 對(duì)于膽管結(jié)石大于充分尊重患者意愿, 選擇治療方法。方法有三種。EST+LC：先行EST取出膽管結(jié)石, 1～3 d后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。LC+LCBDE：行腹腔鏡膽囊切除膽總管切開取石術(shù), 術(shù)中根據(jù)膽管結(jié)石數(shù)量及性質(zhì)及膽管擴(kuò)張情況決定是否行膽總管一期縫合。EST+LC+LCBDE：對(duì)于EST取石失敗的患者可行LC+LCBDE。

2 結(jié)果

350例患者除3例因行乳頭括約肌切開(EST)2例出現(xiàn)消化道出血, 1例出現(xiàn)十二指腸穿孔急診手術(shù), 1例因膽管炎膽管壁出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 其余346例患者經(jīng)三鏡聯(lián)合成功完成了微創(chuàng)手術(shù), 其中行乳頭括約肌切開(EST)取石36例,行乳頭括約肌切開(EST)取石+ 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)96例, 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)(LCBDE)184例, 行EST+ LC+ LCBDE 30例, 346例患者均達(dá)到了預(yù)期的手術(shù)治療效果, 無結(jié)石殘余。均隨訪3個(gè)以上,無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

膽管結(jié)石是肝膽外科的常見病, 發(fā)病率較高。膽總管結(jié)石在膽囊切除術(shù)后患者的發(fā)病率為3.4%～7.2%［2-4］。在膽囊結(jié)石中合并膽總管結(jié)石的患者占7%～12%, 是做內(nèi)鏡治療常見原因［5］, 即使膽管結(jié)石無癥狀, 仍需要治療［6］。膽囊疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡下膽囊切除術(shù), 對(duì)于孤立的膽管結(jié)石或已行膽囊切除術(shù)的膽管結(jié)石, 治療的金標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)鏡下清除［7］。然而, 當(dāng)膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石同時(shí)出現(xiàn), 治療是一種挑戰(zhàn), 一種公認(rèn)的最理想的治療并不存在, 許多治療方法被使用, 開放手術(shù), 腹腔鏡手術(shù), 內(nèi)鏡腹腔鏡手術(shù), 單獨(dú)或聯(lián)合使用。早期的膽管結(jié)石均采取開放手術(shù), 隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展, 膽管結(jié)石患者開始采用術(shù)前用內(nèi)鏡清除結(jié)石,隨后再腹腔鏡膽囊切除術(shù)［8］。隨著腹腔鏡技術(shù)的風(fēng)靡及經(jīng)驗(yàn)的積累, 國內(nèi)外許多中心開展了腹腔鏡下膽總管探查術(shù), 手術(shù)效果及并發(fā)癥均在可接受的范圍［9］。目前同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術(shù), 仍然沒有變成膽管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療,國外一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了［7,10］(EST+LC)與(LCBDE), 結(jié)石的大小及數(shù)量和膽管結(jié)石的類型對(duì)治療方案的選擇起了較大的影響［11］。

膽管結(jié)石治療方案的制定, 需要充分考慮各種因素, 如患者的病理生理學(xué)基礎(chǔ), 結(jié)石的數(shù)量, 結(jié)石的類型及部位,結(jié)石的直徑, 以及本院可能使用的醫(yī)療資源及操作技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)。

如何選擇十二指腸鏡, 腹腔鏡, 膽道鏡三者中的一種或者兩到三種組合, 達(dá)到即微創(chuàng)又能充分尊重患者意愿進(jìn)行個(gè)體化治療, 目前國內(nèi)外沒有達(dá)到一致認(rèn)可。作者通過治療350例患者的體會(huì)如下：①對(duì)于孤立的膽管結(jié)石或已行膽囊切除術(shù)的膽管結(jié)石患者, 膽管結(jié)石直徑＜2 cm首選十二指腸鏡治療, 均首選乳頭括約肌切開(EST)取石。對(duì)于結(jié)石直徑＜1 cm的患者可行柱狀球囊擴(kuò)張后取石, 無需切開乳頭括約肌。對(duì)于青少年患者考慮到破壞Oddi括約肌, 將導(dǎo)致膽汁反流及膽道感染, 遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致膽管癌的發(fā)生, 一般不行十二指腸鏡的乳頭括約肌切開(EST)取石治療［12］。②對(duì)于合并膽囊結(jié)石的膽管結(jié)石患者, 如果無十二指腸鏡治療的禁忌證,常用的治療是先行EST, 隨后行LC, 為了預(yù)防膽囊結(jié)石再次掉入膽總管, 減少ERCP引起的膽囊三角區(qū)水腫, 一般EST取出膽管結(jié)石, 1～3 d后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)［13］。對(duì)于膽管多發(fā)結(jié)石的患者可腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術(shù), 避免了多次反復(fù)取石損傷Oddi括約肌, 而Oddi括約肌的損傷被證實(shí)是結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因。對(duì)于患者的意愿是要求一次手術(shù)達(dá)到治療效果的, 可行腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開取石術(shù),術(shù)中使用膽道鏡對(duì)膽管內(nèi)情況進(jìn)行, 如果膽管直徑＞1cm,且無膽管炎, 結(jié)石為單發(fā), 或繼發(fā)性結(jié)石, 可行膽管一期縫合。對(duì)于較大的結(jié)石或嵌頓的結(jié)石, 可術(shù)中或術(shù)后經(jīng)T管行液電碎石, 對(duì)于十二指腸乳頭狹窄的患者可行經(jīng)膽道鏡柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)。③對(duì)于膽源性胰腺炎, 可選擇十二指腸鏡治療, 有報(bào)道顯示［14］, 直徑＜0.5 cm的膽囊結(jié)石經(jīng)乳頭排石是胰腺炎的重要誘因, 對(duì)于膽源性胰腺炎的存在膽囊結(jié)石膽管結(jié)石患者, 條件允許行腹腔鏡膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù), 不失為一個(gè)較好的選擇。4例膽源性胰腺炎存在膽囊結(jié)石膽管結(jié)石的患者急診行腹腔鏡膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù)均取得了良好的效果。

綜上所述, 三鏡聯(lián)合應(yīng)用, 可最大限度地發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì), 取長補(bǔ)短, 對(duì)絕大多數(shù)膽管結(jié)石完成微創(chuàng)治療同時(shí)達(dá)到個(gè)體化治療。

［1］ Tenner S, Baillie J, Dewitt J, et al.American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis.Am J Gastroentero, 2013, 108(9):1400-1415.

［2］ Alkhaffaf B, Parkin E, Flook D.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography prior to laparoscopic cholecystectomy: a common and potentially hazardous technique that can be avoided.Arch Surg, 2011, 146(3):329-333.

［3］ Collins C, Maguire D, Ireland A, et al.A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg, 2004, 239(1):28-33.

［4］ Katz D, Nikfarjam M, Sfakiotaki A, et al.Selective endoscopic cholangiography for the detection of common bile duct stones in patients with cholelithiasis.Endoscopy , 2004, 36(12):1045-1049.

［5］ Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ.Choledocholithiasis: evolving standards for diagnosis and management.World J Gastroenterol, 2006, 12(20): 3162-3167.

［6］ Paul A, Millat B, Holthausen U, et al.Diagnosis and treatment of common bile duct stones (CBDS).Surgical endoscopy, 1998, 12(6): 856-864.

［7］ Greca GL, Barbagallo F, Sofia M, et al.Simultaneous laparoendoscopic rendezvous for the treatment of cholecystocholedocholithiasis.Surg Endosc, 2010, 24(4):769-780.

［8］ Bansal VK, Misra MC, Garg P, et al.A prospective randomized trial comparing two-stage versus single-stage management of patients with gallstone disease and common bile duct stones.Surg Endosc, 2010, 24(8):1986-1989.

［9］ Lacitignola S.Minardi M.Management of common bile duct stones: A ten-year experience at a Tertiary Care Center.JSLS, 2008, 12(1): 62-65.

［10］ ElGeidie AA, ElEbidy GK, Naeem YM.Preoperative versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for management of common bile duct stones.Surg Endosc , 2011, 25(4):1230-1237.

［11］ Sharma A, Dahiya P, Khullar R, et al.Management of common bile duct stones in the laparoscopic era.Indian Journal of Surgery, 2012, 74(3): 264-269.

［12］ 許昌芹, 李鵬, 張澍.三鏡聯(lián)合治療膽管結(jié)石.中國醫(yī)刊, 2013, 48(4):12-13.

［13］ 田大廣, 黃潔, 張捷, 等.三鏡聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)治療膽系結(jié)石的臨床研究.中華外科雜志, 2008, 46(6):460-461.

［14］ Fogel EL, Sherman S.ERCP for Gallstone Pancreatitis.New England Journal of Medicine, 2014, 370(2): 150-157.

2014-03-26］

467000 平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院普外一區(qū)

阮翊