張小彬 陸云飛

隱匿性乳腺癌的診治分析

張小彬 陸云飛

目的 探討隱匿性乳腺癌( occult breast cancer, OBC) 的診斷與治療經驗。方法 回顧性分析8例隱匿性乳腺癌的診斷與治療方法, 隨訪預后。結果 8例腋窩腫塊免疫組化, 2例雌激素受體(ER)及孕激素受體(PR)均陽性, 1例雌激素受體( ER)陽性, 1例孕激素受體( PR)陽性。乳腺癌根治或改良根治術后標本全乳房多次連續(xù)病理切片, 3例為浸潤性導管癌, 2例為導管內癌, 3例未找到病灶。結論 腋窩淋巴結活檢、免疫組化分析及排除相關轉移癌部位的輔助檢查對隱匿性乳腺癌的診斷具有重要意義, 手術根據(jù)具體情況行改良根治術或保乳手術, 術后輔以化療、放療及內分泌、靶向治療等綜合治療。

隱匿性；乳腺癌；腋窩腫塊

隱匿性乳腺癌(occult breast cancer, OBC)是一種來源于乳腺但臨床查體及影像學檢查均未能發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊, 表現(xiàn)為腋窩腫塊或其他部位轉移癌為首發(fā)的一種特殊類型乳腺癌。OBC臨床罕見［1］, 最早首先由 Halsted［2］提出, 因臨床罕見,無統(tǒng)一的診療標準, 容易誤診。為提高對OBC的認知及診療,對本院2005年1月～2012年12月收治的8例PHPT患者患者行回顧性分析結合相關研究報道, 分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例患者全部為女性, 年齡38～52歲, 平均年齡43.28歲。病程3個月～1年。所有病例均以腋窩腫塊為首發(fā), 其中3例發(fā)展為轉移癌分別為肝轉移2例、骨轉移1例。左側腋窩腫塊3例, 右側腋窩腫塊5例。雙側乳腺查體均未捫及乳腺腫塊。影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)疑似癌癥病灶。

1.2 診斷過程 8例患者均以腋窩腫塊進行性增大而就診,其中5例在院外多次就診均未能明確診斷而轉來本院。8例患者中腋窩單發(fā)、不固定、不融合腫塊者有3例, 其余5例腫塊均多發(fā)、固定、融合成團。3例單發(fā)腫塊者行腋窩淋巴結活檢,其余5例行腫物空心針穿刺活檢。結果8例病理均為轉移性乳腺癌, 加行淋巴結免疫組化檢查, ER、PR 陽性提示乳腺癌腋窩淋巴結轉移, 但陰性也不能排除乳腺癌［3］。同時應行相關輔助檢查排除了來源于消化道、甲狀腺、卵巢、肺部等腺癌來源的可能。才能考慮診斷為隱匿性乳腺癌。

1.3 治療方法 所有病例均行乳腺癌改良根治術, 腋窩淋巴結均清掃到第三組淋巴結。術后先輔助化療再輔助放療。根據(jù)ERPR受體情況給予輔助內分泌治療。Her-2 陽性患者因經濟條件限制均未給予赫賽汀治療。所有患者均按計劃完成所有治療, 過程順利。

2 結果

2.1 手術結果 術后將所有標本均送做病理檢查, 3例乳腺未見腫瘤；3例為浸潤性導管癌, 病灶分別為0.2、0.3、0.35 cm；2例為導管內癌, 病灶分別為0.1、0.2 cm。腋窩淋巴結病均提示為轉移癌, 免疫組化均提示轉移性乳腺癌。

2.2 隨訪結果 術后隨訪2～5年, 所有患者均完成隨訪, 無失訪病例。2例淋巴結未融合成團患者隨訪達到5年均未見復發(fā)轉移。2例伴有肝轉移患者治療結束6～8個月后出現(xiàn)肝轉移灶增多并出現(xiàn)肺轉移后于術后20～22個月死亡。1例骨轉移患者治療結束后1年相繼出現(xiàn)肝肺轉移于術后26個月死亡。另3例患者也在術后1～3年出現(xiàn)復發(fā)轉移并于術后2～4年死亡。

3 討論

OBC具有特殊的生物學特性即乳腺原發(fā)灶生長緩慢或停滯, 而腋窩轉移灶生長速度相對較快的特點。因此臨床上查體及影像學檢查均不容易發(fā)現(xiàn)乳腺病灶而多以腋窩進行性淋巴結腫大為最主要表現(xiàn)。OBC起病隱匿, 臨床罕見, 容易被患者及臨床醫(yī)師忽視而造成誤診。本組8例患者均發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結腫大2～7個月后才就診, 其中5例在院外多次就診均未能確診而導致病情延誤。因此發(fā)現(xiàn)不明原因的腋窩淋巴結進行性增大患者, 淋巴切除活檢或空心針穿刺活檢是必要的檢查手段, 否則容易漏診。但腋窩淋巴結轉移癌可來源于多個部位如消化道腫瘤、甲狀腺、卵巢、肺部等, 因此對腋窩淋巴結轉移癌的患者除了加行免疫組化檢查以進一步明確診斷外還需行胸、腹、盆腔CT 等相關輔助檢查排除乳腺以外的來源, 才能確診為隱匿性乳腺癌。［4,5］。本組病例中有4例免疫組化ER/PR陽性, 提示乳腺來源, 占病例總數(shù)的1/2。OBC中并不是所有患者都能檢出乳腺病灶的, Wang X統(tǒng)計乳腺癌病灶的檢出比例約為2/3左右［6］。本組病例乳腺病灶檢出率接近2/3與Wang X統(tǒng)計統(tǒng)計的相似。連續(xù)病理切片或全乳大塊病理切片檢查能增加發(fā)現(xiàn)乳腺發(fā)現(xiàn)隱匿灶的幾率。

OBC發(fā)病率低, 缺乏診斷和治療的直接循證醫(yī)學證據(jù),因此OBC的治療目前尚無統(tǒng)一標準。雖然OBC患者乳腺病灶微小或找不到但并不能按照原位癌來處理, 多數(shù)學者認為可參照乳腺癌腋窩淋巴結轉移的治療指南行乳腺癌根治術或改良根治術, 術后輔以化療、放療、內分泌、靶向治療等綜合治療。 近來有研究［7,8］顯示OBC患者行根治術和保留乳腺的手術, 術后存活率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 因此有部分學者對此提出異議［9］, 認為可以完整保留乳房只行腋窩淋巴結清掃, 術后再輔以相關治療并術后嚴密隨訪, 一旦發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶即行相應處理。2012版乳腺癌NCCN指南也指出：對于OBC, 典型方案為全乳切除+腋窩淋巴結清掃術, 但采用腋窩淋巴結清掃+全乳放療手段也取得了很大成功。因此治療上可以結合患者的實際情況如乳腺的影像學檢查是否發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶、患者是否有保乳意愿、患者是否有放療禁忌證等來衡量是否保乳。本組病例因患者全部不要求保乳, 要求行乳房切除手術, 因此全部行了乳腺癌改良根治術。

雖然OBC是一種特殊類型的乳腺癌, 但其影響其預后的主要因素與普通乳腺癌類似［10］, 如原發(fā)癌的病理類型、分子分型、腋窩淋巴結轉移的數(shù)目、是否有鎖骨上及其它部位的遠處轉移等有關。三陰乳腺癌、腋窩淋巴結轉移數(shù)目越多、有鎖骨上或其它部位的遠處轉移其存活率曲線隨之下降。但也有一些特殊的預后因素, 如與發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊至就診時間間隔長短有關, 而與轉移的腋窩淋巴結大小、是否發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)癌及原發(fā)灶的大小無關。本組病例發(fā)生遠處轉移及腋窩淋巴結融合固定、轉移數(shù)目多的患者預后均較差, 生存期均未超過5年。

由于OBC發(fā)病率低, 臨床缺少大量病例的研究, 主要以小樣本調查為主, 診治依據(jù)相對匱乏, 仍有待于尋找進一步的循證醫(yī)學證據(jù)。

［1］ 趙宏, 宣立學, 王一澎, 等.隱匿性乳腺癌的診斷和治療.中國腫瘤臨床與康復, 2007(8):135.

［2］ Halsted W S.The Results of radical operations for the cureof carcinoma of the breast.Ann Surg, 1907, 46(1): 1.

［3］ 毛艷, 黃歐, 沈坤煒.乳腺疾病的穿刺活檢.中國實用外科雜志, 2011, 31( 1) : 103-105.

［4］ Hur SM, Cho DH, Lee SK, et al.Occult breast cancers manifesting as axillary lymph node metastasis in men: a two-case report.J Breast Cancer, 2012, 3(15): 359-363.

［5］ Gonzalez-Perez LM, Infante-Cossio P, Crespo-Torres S, et al.Mandibular metastases as first clinical sign of an occult malebreast cancer.Int J Oral Maxillofac Surg, 2012, 10(41):1211-1214.

［6］ Wang X, Zhao Y, Cao X.Clinical benefits of mastectomy ontreatment of occult breast carcinoma presenting axillary metastases.Breast J, 2010, 1(16): 32-37.

［7］ Varadarajan R, Edge SB, Yu J, et al.Prognosis of occult breastcarcinoma presenting as isolated axillary nodal metastasis.Oncology,2006, 71(5-6): 456-459.

［8］ He M, Tang LC, Yu KD, et al.Treatment outcomes and unfavorable prognostic factors in patients with occult breast cancer.Eur J Surg Oncol, 2012, 11(38): 1022-1028.

［9］ 王紅鮮, 陶霖玉, 齊柯, 等.隱匿性乳腺癌診治探討.實用癌癥雜志, 2011, 26( 3) : 274-276.

［10］ Montagna E, Bagnardi V, Rotmensz N, et al.Immunohistochemically defined subtypes and outcome in occult breast carcinoma with axillary presentation.Breast Cancer Res Treat, 2011, 3(129): 867-875.

2014-04-18］

530021 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

陸云飛