劉葳++李繼敏

摘 要 近年來(lái)心腦血管疾病逐年增多，有較高的致死及致殘率。目前臨床醫(yī)生對(duì)無(wú)臨床癥狀的動(dòng)脈硬化人群關(guān)注不夠。識(shí)別無(wú)癥狀的高危人群，可予以早期治療，減少心腦血管疾病的致殘和致死率，減少醫(yī)療費(fèi)用，改善患者生活質(zhì)量。本文綜述目前動(dòng)脈硬化的早期無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法（如脈搏波傳導(dǎo)速度等）及應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 冠心病 動(dòng)脈硬化 檢測(cè)

中圖分類(lèi)號(hào)：R543.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）14-0032-04

心血管疾病嚴(yán)重危害人類(lèi)健康，動(dòng)脈病變是其病理生理基礎(chǔ)。動(dòng)脈病變包括結(jié)構(gòu)和功能改變，在動(dòng)脈結(jié)構(gòu)發(fā)生改變之前，其功能多已出現(xiàn)不同程度異常。動(dòng)脈功能改變已成為篩查早期血管病變的重要靶點(diǎn)，其與心血管疾病預(yù)后的關(guān)系引起高度重視。

動(dòng)脈彈性取決于動(dòng)脈壁的僵硬度或可擴(kuò)張性，以及動(dòng)脈腔徑的大小。動(dòng)脈彈性減退的機(jī)制尚不完全清楚。一般認(rèn)為，動(dòng)脈壁彈性蛋白比例下降，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈壁脂肪退行性變，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成，最終使動(dòng)脈僵硬度增加。此外，動(dòng)脈內(nèi)壓越大，膠原纖維的作用就越大，動(dòng)脈僵硬度越高。本文綜述目前臨床常用反映動(dòng)脈彈性功能的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。

脈壓

脈壓為收縮壓和舒張壓的差值，正常脈壓值在30～40 mmHg[1]，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)血壓檢測(cè)和計(jì)算得到脈壓。

脈壓與心血管病危險(xiǎn)之間關(guān)系密切，脈壓增大表明大動(dòng)脈彈性降低，僵硬度增加，而肱動(dòng)脈脈壓增大往往是動(dòng)脈彈性功能明顯減退的晚期標(biāo)志，脈壓作為評(píng)估動(dòng)脈彈性功能的指標(biāo)尚不夠敏感，準(zhǔn)確性也欠佳[2]。

脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）

心臟將血液搏動(dòng)性地射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁產(chǎn)生脈搏壓力波，并以一定的速度沿血管壁向外周血管傳導(dǎo)。通過(guò)測(cè)量記錄2個(gè)動(dòng)脈部位間的脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間和距離，可計(jì)算出PWV，如選擇頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈測(cè)定頸股PWV、肱動(dòng)脈和踝動(dòng)脈測(cè)定臂踝PWV、頸動(dòng)脈和肱動(dòng)脈測(cè)定上臂PWV等。由于動(dòng)脈系統(tǒng)具有不同的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，其動(dòng)脈僵硬度也不同，如頸股PWV和頸橈PWV分別代表了彈力型動(dòng)脈和肌性動(dòng)脈的僵硬度。目前研究最為廣泛的是頸股PWV。大量的臨床資料顯示，臂踝PWV和頸股PWV呈正相關(guān)[3-5]。測(cè)量PWV時(shí)，要求受檢者空腹或餐后2 h以上，檢查前1 d及當(dāng)天禁酒，檢查當(dāng)天禁飲咖啡、濃茶及吸煙，避免穿高領(lǐng)衣服。受試者取坐位或平臥位，安靜休息5 min后開(kāi)始檢測(cè)。

平面張力法

該法是測(cè)量PWV的傳統(tǒng)方法，主要適用于淺動(dòng)脈，如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈等。選定測(cè)量部位后，測(cè)量2點(diǎn)間的體表距離，并輸入計(jì)算機(jī)，將壓力感受器置于測(cè)量部位搏動(dòng)最明顯處，啟動(dòng)PWV測(cè)定裝置。需要注意：①傳感器在動(dòng)脈的位置很重要，因?yàn)椴僮髡呤值幕顒?dòng)和受檢者的活動(dòng)可能產(chǎn)生假象。②下按的力量恰能將動(dòng)脈壓平。③探頭盡量垂直于血管軸線。因此，準(zhǔn)確檢測(cè)頸股PWV需經(jīng)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和掌握一定的技巧。

示波測(cè)量技術(shù)

近年來(lái)，隨著測(cè)量技術(shù)的進(jìn)步，使用先進(jìn)的示波測(cè)量技術(shù)，通過(guò)測(cè)量臂踝PWV，實(shí)現(xiàn)PWV測(cè)量的自動(dòng)化，提高了測(cè)量效率和準(zhǔn)確性。示波法的優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便，重復(fù)性好，與傳統(tǒng)平面張力法測(cè)定的頸股PWV相關(guān)性好。示波法測(cè)量臂踝PWV作為篩查和判斷心血管疾病預(yù)后的工具，用途更廣泛。

依據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)1993年外周血管疾病診療指南，正常標(biāo)準(zhǔn)為臂踝PWV≤1 400 mm/s，大于正常值的20%～30%為輕度升高，大于30%～50%為中度升高，50%以上為重度升高。PWV可評(píng)價(jià)全部動(dòng)脈而不是局部動(dòng)脈壁的僵硬度[6]。PWV反映動(dòng)脈僵硬度增加與心臟和血管病變的進(jìn)展有關(guān)[3]。Boutlouyrie等[7]首次證實(shí)，PWV所反映的主動(dòng)脈僵硬度是高血壓患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件（致命和非致命心肌梗死，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建和心絞痛）的重要預(yù)測(cè)因素。現(xiàn)在的PWV自動(dòng)測(cè)量系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便，有利于臨床廣泛應(yīng)用[8]。大量的臨床資料顯示，臂踝PWV和頸股PWV呈正相關(guān)，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性功能，識(shí)別動(dòng)脈壁早期的病理征象，對(duì)于高血壓患者的死亡率、心血管病發(fā)病率，判斷腦卒中事件具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。目前PWV是唯一被歐洲高血壓指南推薦為心血管危險(xiǎn)分層的指標(biāo)[9]。以PWV為標(biāo)志的動(dòng)脈硬度增加還與癡呆等認(rèn)知功能有關(guān)[10]。

但PWV是主動(dòng)脈僵硬病變較晚期的標(biāo)志，不受反射波影響，而且是血壓依賴(lài)性的，易受到長(zhǎng)時(shí)間結(jié)構(gòu)改變的影響。因此，PWV的敏感性較差，不易發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈彈性的輕微改變。應(yīng)用常規(guī)方法測(cè)量PWV，可提供動(dòng)脈僵硬度的較長(zhǎng)一段變化，但不適合短期觀察性研究[11]。

心踝血管指數(shù)

心踝血管指數(shù)（cardio-ankle vaseular index，CAVI）的計(jì)算公式為：In（收縮壓/舒張壓）×2血液密度/（收縮壓-舒張壓）×PWV2。CAVI的檢測(cè)方法主要是袖帶壓力振蕩法和超聲法。

袖帶壓力振蕩法

受檢者靜臥于床，將測(cè)量電極夾在兩手腕，測(cè)量心音的微音器放置在胸骨第二肋水平，4個(gè)箍帶分別纏在兩上臂和兩腳踝。儀器測(cè)量開(kāi)始后，先給右側(cè)上下肢的箍帶充氣，存儲(chǔ)波形，放氣完畢后再給左側(cè)上下肢的箍帶充氣，存儲(chǔ)波形，由動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀自動(dòng)計(jì)算出CAVI數(shù)值。

超聲法

超聲法可經(jīng)腹壁直接探測(cè)主動(dòng)脈血流，使用M型模式顯示主動(dòng)脈搏動(dòng)隨時(shí)展開(kāi)的曲線，反映血流的壓力波傳導(dǎo)；同時(shí)用彩色多普勒血流成像反映流速波的傳導(dǎo)，分別測(cè)得脈搏的壓力波和流速波從主動(dòng)脈瓣至踝動(dòng)脈的全程傳導(dǎo)時(shí)間，從而計(jì)算出PWV，然后通過(guò)公式換算得出CAVI。超聲法被認(rèn)為是更直觀、有效的檢測(cè)方法。

CAVI是臨床評(píng)價(jià)大動(dòng)脈僵硬度的新指標(biāo)，測(cè)量結(jié)果對(duì)血壓波動(dòng)的依賴(lài)性小，具有較好的重復(fù)性[12]。CAVI與PWV不同，其主要與降主動(dòng)脈的僵硬度和順應(yīng)性有關(guān)，反映主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和踝動(dòng)脈的整體僵硬度，為一項(xiàng)新的不依賴(lài)血壓的動(dòng)脈硬化評(píng)價(jià)指標(biāo)。CAVI值越高，動(dòng)脈硬化越嚴(yán)重，CAVI<8.0為正常，CAVI臨界值在8.0～9.0；CAVI>9.0為動(dòng)脈硬化。研究發(fā)現(xiàn)，與正常人組相比，患病組的CAVI值與年齡的相關(guān)性較弱[13]。與PWV比較，CAVI測(cè)量結(jié)果對(duì)血壓波動(dòng)的依賴(lài)性較低，是其優(yōu)勢(shì)。Horinaka等[14]的研究表明，CAVI與冠狀動(dòng)脈左主干斑塊面積百分比呈正相關(guān)。Nakamura等[15]報(bào)道，CAVI與冠狀動(dòng)脈狹窄（>75%）的支數(shù)呈正相關(guān)。CAVI較PWV能更好地預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈硬化的存在。CAVI對(duì)診斷急性冠狀動(dòng)脈疾病的準(zhǔn)確度較穩(wěn)定性心絞痛更高[16]。CAVI作為無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法，能早期預(yù)測(cè)、診斷冠心病的發(fā)展[17]，不僅適用于常見(jiàn)的心血管疾病，而且已經(jīng)逐漸應(yīng)用于代謝綜合征、慢性腎病、免疫性疾病等多種疾病[18-19]。在治療上述疾病時(shí)，將降低CAVI作為治療目標(biāo)和臨床干預(yù)治療的評(píng)估終點(diǎn)，被認(rèn)為是可行的。Shirai等[20]指出，雖然CAVI測(cè)量時(shí)不依賴(lài)于血壓，但是其測(cè)量值有可能受長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)的影響[21]。動(dòng)脈硬化的活體定量測(cè)定困難，CAVI與動(dòng)脈硬化程度定量關(guān)系的確定，仍是難題。

反射波增強(qiáng)指數(shù)（augmentation index，AI）

通過(guò)對(duì)外周動(dòng)脈或頸動(dòng)脈收縮晚期的波形進(jìn)行分析，可計(jì)算出AI，其能反映動(dòng)脈彈性。但也有學(xué)者認(rèn)為，將收縮晚期反射波所達(dá)到的壓力除以收縮早期壓力（即反射波發(fā)生前）更能反映動(dòng)脈硬化情況[2]。

目前常用的測(cè)量?jī)x器是SphygmoCor大動(dòng)脈儀。記錄橈動(dòng)脈脈搏壓力波形，通過(guò)電腦軟件可計(jì)算外周動(dòng)脈的AI。進(jìn)一步使用轉(zhuǎn)換方程，可將橈動(dòng)脈壓力波形轉(zhuǎn)換成中心動(dòng)脈壓力波形，計(jì)算出中心動(dòng)脈的AI。最近，通過(guò)使用先進(jìn)的多點(diǎn)壓力傳感技術(shù)，基本實(shí)現(xiàn)了AI測(cè)量的自動(dòng)化。將多點(diǎn)壓力傳感探頭固定在手腕橈動(dòng)脈處，探頭自動(dòng)尋找最強(qiáng)的橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，采集壓力波信號(hào)，計(jì)算出AI值。

AI能定量反映整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)的總體彈性，較敏感地顯示因大小動(dòng)脈彈性改變引起的壓力波反射狀況。但AI明顯受到與壓力反射有關(guān)的身高和心率等因素的影響。身高矮小或心率減慢者的AI均顯著增加。在解釋AI結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意考慮這些因素。因此，難以提供統(tǒng)一的AI正常值。有研究顯示，AI可獨(dú)立于心血管危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生和死亡。Hitsumoto等[22]的研究證實(shí)，保留腎功能患者的AI不僅能反映炎癥、氧化應(yīng)激和腎功能，而且還可預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生。目前尚無(wú)證據(jù)顯示AI是否可替代PWV，或具有獨(dú)立于PWV的預(yù)測(cè)作用。AI檢測(cè)方便，對(duì)藥物作用的反應(yīng)敏感，適合對(duì)比觀察藥物特別是降壓藥物的療效[22]。

其他方法

檢測(cè)動(dòng)脈彈性功能的方法還有動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)、大動(dòng)脈彈性指數(shù)和小動(dòng)脈彈性指數(shù)等。動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)是反映整體動(dòng)脈彈性功能的指標(biāo)，受身高的影響。大動(dòng)脈彈性指數(shù)主要反映大動(dòng)脈血管彈性，而小動(dòng)脈彈性指數(shù)是反映小動(dòng)脈彈性。

動(dòng)脈的可擴(kuò)張性和順應(yīng)性

使用超聲成像技術(shù)，可檢測(cè)淺表動(dòng)脈腔徑自舒張期到收縮期的變化，即擴(kuò)張幅度。根據(jù)該擴(kuò)張幅度計(jì)算血管橫截面積的變化，該變化除以脈搏壓即為順應(yīng)性系數(shù)，再除以舒張末期橫截面積則為可擴(kuò)張性系數(shù)?？蓴U(kuò)張性系數(shù)和順應(yīng)性系數(shù)能較準(zhǔn)確地反映所測(cè)量動(dòng)脈的彈性，其直觀準(zhǔn)確，特別適合觀察影響血管功能藥物的療效。由于僅測(cè)量一段血管的彈性，因此不能準(zhǔn)確了解其他部位血管的情況。此外，測(cè)量方法有一定的技術(shù)難度，測(cè)量結(jié)果對(duì)測(cè)量者依賴(lài)性強(qiáng)，不適應(yīng)基層醫(yī)療單位大規(guī)模應(yīng)用。

綜上所述，大動(dòng)脈彈性降低源于個(gè)體遺傳背景，并受后天多種因素的影響。對(duì)亞臨床血管病變，即大動(dòng)脈彈性降低和僵硬度增加的深入認(rèn)識(shí)，有利于有效控制心血管病的發(fā)病率和病死率。早期檢測(cè)大動(dòng)脈彈性狀況，有助于采取積極有效的治療方案及選擇合理的藥物，通過(guò)積極改善及逆轉(zhuǎn)大動(dòng)脈彈性，對(duì)提高相關(guān)疾病的預(yù)后、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值，可能對(duì)臨床血管病變的診斷及治療有積極作用。社區(qū)醫(yī)療主要承擔(dān)心腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防工作。PWV等無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法簡(jiǎn)便，可重復(fù)性，有較高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，可早期發(fā)現(xiàn)血管病變。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行早期干預(yù)和治療，從而減少急性心血管事件、腦卒中的發(fā)生。因此，動(dòng)脈彈性功能的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)適合在基層醫(yī)療單位積極推廣。

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（收稿日期：2014-05-12）

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（收稿日期：2014-05-12）