王國云, 毛可適

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院, 1. 口腔科; 2. 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 常州, 213003)

三叉神經(jīng)痛是一種在頜面部三叉神經(jīng)某一分支分布區(qū)域出現(xiàn)陣發(fā)劇烈疼痛的疾病。而原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的外周型有典型的特點，其固定的外周神經(jīng)分布區(qū)域，輕觸即可以觸發(fā)疼痛，其疼痛沒有中樞性的興奮效應(yīng)，牽涉痛或者繼發(fā)性的痛覺增敏，疼痛和觸發(fā)都可以通過對感覺傳導(dǎo)通路的麻醉阻滯迅速而終止。近年來有很多學(xué)者通過各種方法行局部浸潤或者阻滯的方法予以治療三叉神經(jīng)痛。作者應(yīng)用復(fù)方倍他米松、羅哌卡因、維生素B12聯(lián)合局部注射治療外周型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，取得了較好的治療結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010—2013年本院口腔科就診原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，排除失訪及復(fù)診期間接受其他治療方案患者后，選擇66例患者，臨床檢查和影像學(xué)檢查已排除顱內(nèi)及頜面部器質(zhì)性病變，排除牙源性病變所致疼痛。男21例，女45例，年齡35～84歲，平均59歲。病程1個月～3年。本資料均選取疼痛區(qū)域所涉及神經(jīng)為三叉神經(jīng)外周支，其中眶下神經(jīng)19例，頦神經(jīng)47例，均存在明確的末梢扳機點和觸發(fā)點。

1.2 方法

66例患者隨機分為治療組和對照組，每組33例。治療組局部浸潤的位置為頦孔部位及眶下孔部位，采用0.5%羅哌卡因2 mL局部浸潤1次/d, 維生素B121 000 μg局部浸潤3次/周，局部注射復(fù)方倍他米松注射液1 mL(每1 mL含二丙酸倍他米松5 mg和倍他米松磷酸鈉2 mg)，1次/d。對照組采用0.5%羅哌卡因2 mL局部浸潤1次/d，治療周期為1個月。治療后3、6、12個月電話回訪加來院復(fù)診。

1.3 效果評價治療

分為疼痛消退、疼痛緩解和無效3級。疼痛消退和疼痛緩解者為治療有效。黏膜及皮膚感覺及形態(tài)評價：用探針檢查患側(cè)三叉神經(jīng)各分布區(qū)皮膚和黏膜的觸覺和痛覺，并與健側(cè)相比較。

2 結(jié) 果

2組治療后3、6、12個月的臨床療效見表1、2、3。治療組有2例患者治療后出現(xiàn)下唇感覺遲鈍，與健側(cè)基本一致；對照組治療前后無明顯變化。治療組3例患者治療期間出現(xiàn)黏膜破潰，治療期結(jié)束后恢復(fù)正常。觀察期間2組患者藥物注射區(qū)域無紅腫熱痛等感染癥狀，無皮膚及皮下軟組織萎縮，無口腔黏膜破潰及萎縮。

表1 2組治療后3個月療效比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

表2 2組治療后6個月療效比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

表3 2組治療后12個月療效比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療方法很多，主要有全身藥物治療、局部注射治療、半月神經(jīng)節(jié)溫控射頻熱凝治療。近年來顯微血管減壓術(shù)[1]在臨床應(yīng)用中起到了不錯的治療，顯微血管減壓術(shù)被認為是三叉神經(jīng)痛最有效的治療方法。但由于對外科設(shè)備和手術(shù)精確性要求很高，臨床應(yīng)用受到較大限制。針對三叉神經(jīng)痛遠端存在明顯扳機點的患者，臨床上仍采用局部注射及神經(jīng)阻滯的方法。注射治療所用藥物眾多，臨床報道較多集中在95%乙醇[2-3]、甘油、阿霉素[4-5]等，近年來也出現(xiàn)采用A型肉毒桿菌治療報道[6-7]。上述局部注射的藥物原理均是使三叉神經(jīng)局部出現(xiàn)神經(jīng)毒理性的改變從而消除三叉神經(jīng)痛癥狀。但外周型的三叉神經(jīng)痛從神經(jīng)疼痛的通路來看因其有明顯的神經(jīng)感受器刺激癥狀，產(chǎn)生沖動達到了閾值，進而產(chǎn)生疼痛性沖動，而這些外周感受器的[4]通路傳導(dǎo)可以通過麻醉迅速終止。羅哌卡因是新型的長效新型、長效、酰胺類局部麻醉藥，低濃度具有感覺阻滯和運動阻滯分離較明顯的特點，對傳導(dǎo)疼痛的感覺神經(jīng)纖維Adelta 和C纖維有更強的阻滯效能。0.5%羅哌卡因達到最大效應(yīng)時間74 s, 痛覺完全恢復(fù)時間692 min[8-9]。

糖皮質(zhì)激素用于臨床疼痛治療已有數(shù)十年的歷史。復(fù)方倍他米松成分為二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉，是一種可溶性倍他米松酯和微溶性倍他米松酯的復(fù)方制劑?？扇苄缘谋端姿闪姿徕c在注射后很快吸收而迅速起效，微溶性的二丙酸倍他米松注射后，形成一個供緩慢吸收的儲庫，持續(xù)產(chǎn)生作用。從而長時間控制癥狀，復(fù)方倍他米松治療有效，考慮作用同治療神經(jīng)病理性疼痛的相似: 減少神經(jīng)周圍組織炎癥，消除神經(jīng)組織水腫；減少血管壁的通透性，抑制巨噬細胞、中性粒細胞對神經(jīng)纖維組織的破壞；其抗炎作用有效緩解了因為神經(jīng)炎癥和神經(jīng)免疫反應(yīng)參與的病理性疼痛的調(diào)節(jié)。

國內(nèi)學(xué)者[10]也有大劑量維生素B12治療三叉神經(jīng)痛的成功案例。同樣在作者的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，局部注射維生素B12可以緩解拔除智齒或者頜骨手術(shù)帶來的下頜牙槽神經(jīng)病理性疼痛，而且局部黏膜下注射維生素B12可以緩解牙槽手術(shù)后增生骨刺疼痛。因此在治療三叉神經(jīng)痛的治療組中也加入維生素B12。而維生素B12的劑量選擇也參照臨床經(jīng)驗和文獻選擇局部維生素1 000 μg的大劑量注射方法，保持局部濃度。

本實驗的臨床經(jīng)驗：聯(lián)合療法適用性和針對性較強，基于中斷疼痛循環(huán)的理論基礎(chǔ)，適用于三叉神經(jīng)外周支發(fā)病?？谇活M面部解剖結(jié)構(gòu)顯示頦孔及眶下孔的解剖位置表淺，因此可以有效觀察局部注射效果。注射時應(yīng)注意盡量位于骨膜下孔隙周圍，保持骨膜下張力性浸潤，保持浸潤時間，最好能將針尖刺入孔隙內(nèi)神經(jīng)干，壓力性注射入神經(jīng)干支。而對于扳機點不位于頦前部，眶下，唇部等末梢位置的非外周支的三叉神經(jīng)痛，因為需要阻滯浸潤神經(jīng)干支，采用才聯(lián)合療法效果尚不能肯定，究其原因可能是因為神經(jīng)阻滯區(qū)組織疏松，無法保持可控制的藥物浸潤效果；本組病例在治療期間會間斷將復(fù)方倍他米松時溶于羅哌卡因，同維生素B12一同注射在頦孔及眶下孔周圍，因為三種藥物相混，實際一個注射點復(fù)方倍他米松給藥不宜超過1 mL, 劑量過多可能存在黏膜感覺異常，甚至神經(jīng)感覺遲鈍可能。

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