蔣 燕, 張 磊

(江蘇大學附屬武進人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 江蘇 常州, 213002)

糖尿病是多種因素引起的一組代謝異常綜合征，其發(fā)病率逐年攀升。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，約 50%的糖尿病患者合并有 DPN，易導致下肢的損傷和截肢，是糖尿病患者致殘和生活質(zhì)量下降的重要原因[1]。二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物，長期使用會影響維生素B12(VitB12)的吸收，而VitB12會導致體內(nèi)同型半胱氨酸(Hcy)水平的變化。本文通過觀察長期服用二甲雙胍(超過6個月)與近 6個月未服用二甲雙胍的2組糖尿病患者的血清VitB12、Hcy水平變化及DPN的發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月—2013年4月在本院住院的 2 型糖尿病患者60例，性別不限，年齡18～78歲。糖尿病診斷均符合1999年WHO診斷標準[2]。選擇病例排除肝臟疾病、嚴重心肺疾患、惡性貧血、腸道手術(shù)、胃腸疾病、胰腺炎、癌癥、酸堿平衡紊亂、酗酒或其他藥物成癮史、精神性疾病、應用抗生素、秋水仙堿、對氨基水楊酸、抑酸劑及其他影響胃腸道動力藥物者，及目前正在應用VitB12或甲鈷胺治療和長期素食的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分A組(近期持續(xù)服用二甲雙胍超過6個月，n=30)和B組(近6個月無二甲雙胍服用史，n=30)。DPN診斷標準(2010年中國2型糖尿病防治指南)[3]: 明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；以下4項檢查中如果任1項異常則診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變: ① 踝反射異常(或踝反射正常，膝反射異常); ② 針刺痛覺異常; ③ 振動覺異常; ④ 壓力感覺異常。需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林-巴利綜合征，排除嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。

1.2 觀察指標

記錄所有患者的年齡、病程等一般資料，測量身高、體質(zhì)量并計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。抽取空腹靜脈血查糖化血紅蛋白(HBAlc)、VitB12、葉酸、Hcy。HBAlc檢測用美國伯樂VARIANT Ⅱ糖化血紅蛋白儀,以高效液相色譜法(HPLC)測定，VitB12、葉酸檢測用羅氏E601化學發(fā)光免疫分析儀，以電化學發(fā)光法(ECLIA)測定，Hcy檢測用奧林巴斯AU5400全自動生化分析儀，以酶循環(huán)法測定。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組年齡、BMI、病程及HBAlc經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); A組維生素B12、葉酸明顯低于B組(P<0.05), Hcy水平明顯高于B組(P<0.05), 見表1。A組DPN發(fā)生率差明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組一般資料比較

與A組比較，*P<0.05。

表2 2組DNP發(fā)生率比較[n(%)]

與A組比較，*P<0.05。

3 討 論

研究[4]表明VitB12代謝相關(guān)的甲基丙二酸(MMA)、Hcy對檢測早期的VitB12缺乏是最常用的指標，但MMA檢測需要特殊的條件，臨床常規(guī)運用少。2型糖尿病患者長期(超過6 個月)服用二甲雙胍會影響VitB12的吸收，同時VitB12在細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為其活性形式腺苷鈷胺和甲鈷胺，后兩者作為輔因子分別使甲基丙二酰輔酶 A(coA)轉(zhuǎn)化為琥珀酰CoA, 使Hcy轉(zhuǎn)化為蛋氨酸[5-6]。若體內(nèi) VitB12缺乏，則使以上反應受阻，從而導致甲基丙二酰輔酶A(CoA)及其水解產(chǎn)物MMA以及Hcy水平增加。本研究結(jié)果顯示，A組VitB12明顯低于B組，且Hcy水平高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從而提示二甲雙胍在一定程度上抑制了VitB12的吸收，影響了Hcy轉(zhuǎn)化為蛋氨酸，導致體內(nèi)Hcy升高。VitB12是一種維持神經(jīng)系統(tǒng)正常的重要元素，它的缺乏可使神經(jīng)系統(tǒng)功能受損[7]，主要是影響神經(jīng)髓鞘，比如神經(jīng)髓鞘形成障礙，退行性改變，最后引起周圍神經(jīng)病變[8-10]。高 Hcy 也可直接損害或通過氧化應激、氧化亞氮途徑損害微血管內(nèi)皮細胞，或減少微血管血流導致神經(jīng)纖維缺血和損傷[11]。2型糖尿病患者長期(超過6個月)服用二甲雙胍導致食物中VitB12的吸收障礙是二甲雙胍相關(guān)性 VitB12缺乏的主要原因。在本研究顯示A組DPN發(fā)生率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這就與Wile等[12]研究結(jié)果相一致。表明2型糖尿病患者長期服用(超過6個月)二甲雙胍會導致VitB12降低、Hcy水平升高進而引起或加重DPN的發(fā)生。因此對于長期應用(超過6個月)二甲雙胍2型的糖尿病患者，應定期監(jiān)測 VitB12、Hcy水平，預防醫(yī)源性原因引起DPN的發(fā)生。綜上所述，長期2型糖尿病患者長期(超過6個月)服用二甲雙胍有致VitB12缺乏的風險，進而有可能導致或加重 DPN。Hcy作為輔助診斷血清VitB12缺乏的指標有一定的診斷價值。

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