狄劍秋, 管崢峰, 楊 超

(江蘇省溧陽市中醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 溧陽, 213300)

隨著神經(jīng)外科新手術(shù)技術(shù)的開展, 許多神經(jīng)外科疾病的治療效果在逐步提高。但侵入性操作(如開顱手術(shù))的增多可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生呈上升趨勢(shì)，應(yīng)引起高度重視。顱腦手術(shù)后發(fā)生的顱內(nèi)感染通常比較兇險(xiǎn)，可直接影響患者的預(yù)后。由于血腦屏障的存在，抗生素很難作用于感染部位及達(dá)到有效抑菌濃度。而采用鞘內(nèi)注射抗生素則可直接作用于感染部位，提高腦組織血藥濃度。本院神經(jīng)外科在鞘內(nèi)注射抗生素的基礎(chǔ)上，分別采用腰椎穿刺和腰大池引流進(jìn)行治療，觀察兩種治療方法在提高顱內(nèi)感染治愈率方面的療效。

1 資料與方法

選取本院神經(jīng)外科2004年1月—2013年12月實(shí)施開顱手術(shù)的顱腦外傷(伴或不伴腦脊液漏)患者1260例，其中58例發(fā)生顱內(nèi)感染，占同期顱腦手術(shù)患者的4.6%。男33例,女25例,平均年齡為 (43.65±6.84)歲。納入患者符合外科顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。腦脊液培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌32例，表皮葡萄球菌26例。按照隨機(jī)數(shù)字法將研究對(duì)象分為腰穿組與腰大池引流組，每組29例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腰穿組患者每日行腰穿釋放感染的腦脊液30～50 mL,同時(shí)向鞘內(nèi)注射5 mL含萬古霉素30～50 mg的生理鹽水。腰大池組患者每日引流感染的腦脊液250～300 mL，且每日同一時(shí)間經(jīng)腰大池引流管緩慢注入5 mL含萬古霉素30～50 mg的生理鹽水，夾閉引流管2 h后再次打開繼續(xù)引流，腰大池引流一直持續(xù)至感染得到控制。

治療前后體溫、癥狀、體征、血尿常規(guī)、肝腎功能、顱內(nèi)壓力、腦脊液常規(guī)和生化、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏等指標(biāo)。臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2], 細(xì)菌學(xué)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。

2 結(jié) 果

腰穿組治愈率為93.7%, 腰大池引流組為94.2%, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者的體溫下降，白細(xì)胞數(shù)及蛋白含量降低，糖含量升高，外觀變澄清。見表1。

表1 腰穿組與腰大池引流組患者治療前后體溫及腦脊液指標(biāo)的比較

與治療前比較，*P<0.05。

58例患者中腦脊液細(xì)菌陽性率為65.5%。經(jīng)治療后，腰大池引流組中21例的菌株被清除, 細(xì)菌清除率為100%。腰穿組中17例患者菌株均被清除,細(xì)菌清除率為100%。所有患者在治療過程中未出現(xiàn)肝腎功能損害、神經(jīng)根刺激癥狀及癲癇發(fā)作等。在感染控制后，腰穿組中有16例患者訴腰痛，腰大池引流組有5例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染應(yīng)以預(yù)防為主，通過加強(qiáng)無菌手術(shù)操作原則及控制圍術(shù)期的各個(gè)易感環(huán)節(jié)，盡可能減少顱內(nèi)感染的發(fā)生。當(dāng)然，盡管采取上述嚴(yán)格措施，顱內(nèi)感染仍然是目前顱腦外傷患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.2%～5.0%，發(fā)病急，進(jìn)展快，感染容易擴(kuò)散，病死率高,直接影響了患者的預(yù)后[4-5]。由于血腦屏障的存在，靜脈給藥的效果不是很理想，因此有學(xué)者提出采用鞘內(nèi)注射的給藥方法。鞘內(nèi)注射可提高局部感染區(qū)域的抗生素濃度，減少靜脈用藥量及藥物的不良反應(yīng)，作用也較靜脈注入迅速。因此，臨床上常用腰椎穿刺鞘內(nèi)給藥和腦室沖洗引流等給藥方法。因前者操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷相對(duì)小，可提高腦脊液中的抗生素濃度，且更有利于作用區(qū)域藥物濃度的維持，所以在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。腰穿鞘內(nèi)給藥時(shí)，藥物不經(jīng)過血腦屏障而是直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，不僅迅速提高了藥物的有效濃度，還增加了抗菌效果。本研究選用萬古霉素治療顱內(nèi)感染，分別通過腰穿及腰大池引流的方式對(duì)感染進(jìn)行干預(yù)，治愈率得到了明顯的提高，取得了較好的療效。但需要注意的是，多次腰穿不僅會(huì)增加患者的創(chuàng)傷，給患者帶來痛苦，而且腦脊液每天的釋放量有限，萬古霉素在腦脊液中的濃度相對(duì)較低，而腰大池引流患者每日引流量較多，引流充分，萬古霉素在腦脊液中的濃度相對(duì)較高。本研究中，部分腰穿鞘內(nèi)注射組患者訴反復(fù)腰穿后出現(xiàn)腰痛，而腰大池組腰痛主訴明顯減少。

[1] 趙繼宗, 王孝蓉. 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)XII[J].中華外科雜志, 2004, 42(13): 823.

[2] 阿曉軍, 鄭吉, 萬玉麟, 等. 腰大池持續(xù)外引流+鞘內(nèi)注射萬古霉素治療腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2011, 16(1): 91.

[3] 梁朝峰, 李文勝, 何海勇, 等. 萬古霉素治療耐甲氧西林革蘭陽性菌所致顱內(nèi)感染的療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2007, 27(8): 1108.

[4] Pfausler B, Spiss H, Beer R, et al. Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains: a prospective randomized trial of intravenous compared with intra-ventricular vancomycin therapy[J].J Neurosurg, 2003, 98(5): 1040.

[5] Reichert M C, Medeiros E A, Ferraz F A. Hospital-acquired meningitis in patients undergoing craniotomy: incidence, evolution, and risk factor[J]. Am J Infect Control, 2002, 30(3): 158.