田曉芳 宓士軍 馬秀清 周廣軍

·論著·

超聲對肱二頭肌長頭肌腱炎的診斷和導(dǎo)引治療價值研究

田曉芳 宓士軍 馬秀清 周廣軍

目的探討研高頻超聲診斷肱二頭肌長頭肌腱炎的臨床價值及在其定位下注射治療的臨床效果。方法應(yīng)用高頻超聲對11例肱二頭肌長頭肌腱炎患者進(jìn)行診斷，并在超聲導(dǎo)引下定位進(jìn)行腱鞘內(nèi)注射治療，觀察疼痛緩解效果和對肌腱的影響。結(jié)果11例患者肱二頭肌長頭腱均有不同程度的異?；芈暎瑱M斷面及縱斷面超聲圖顯示肌腱增粗，腱內(nèi)有不均勻低回聲，腱鞘增厚，回聲增強(qiáng)，4例腱鞘內(nèi)有積液表現(xiàn)。全部患者均接受注射治療，治療前11例患者(7～10)分，治療后9例患者(1～3)分，2例患者0分，疼痛緩解時間6～72 h。注射后超聲觀察3～6個月肌腱或腱鞘恢復(fù)正常。結(jié)論高頻超聲不僅能對肱二頭肌長頭肌腱炎做出準(zhǔn)確診斷，還能導(dǎo)引定位注射部位，減少肌腱受損，有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，并可以評估治療效果。

超聲檢查；肱二頭肌長頭；肌腱炎；導(dǎo)引；定位

肱二頭肌長頭腱在肩關(guān)節(jié)及周圍組織結(jié)構(gòu)中占有重要地位[1]，由于其結(jié)構(gòu)的特殊性極易發(fā)生退變和磨損，常發(fā)生在投擲運(yùn)動員或中老年人，主要表現(xiàn)為劇烈的肩關(guān)節(jié)疼痛，影響生活及工作。我院2006年9月至2013年11月應(yīng)用高頻超聲對11例肱二頭肌長頭肌腱炎患者進(jìn)行診斷，并對其進(jìn)行超聲導(dǎo)引定位注射治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者均為門診患者，其中男4例，女7例；年齡38～72歲，平均年齡55歲；左側(cè)5例，右側(cè)6例；發(fā)病時間5 d～4個月。臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，尤以肘關(guān)節(jié)屈曲手持重物時加重，夜間劇烈疼痛3例，口服止痛藥物不能緩解，查體肱骨結(jié)節(jié)間溝壓痛，有摩擦感，肱二頭肌抗阻力實(shí)驗(yàn)陽性，X線片無陽性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，無手術(shù)及創(chuàng)傷史。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法：應(yīng)用日本ALOKA超聲診斷儀，探頭頻率7～10 MHz。檢查者面對患者，患者肘關(guān)節(jié)屈曲90°，手掌向上，肩關(guān)節(jié)輕度外旋，使結(jié)節(jié)間溝位于肩關(guān)節(jié)前方。采用直接掃查法，將涂有耦合劑的探頭置于結(jié)節(jié)間溝進(jìn)行掃查，分別掃查肱二頭肌長頭腱的短軸斷面和長軸斷面，逐層掃查各層結(jié)構(gòu)，觀察肱二頭肌長頭腱的直徑，腱鞘的厚度，鞘內(nèi)有無積液等回聲特點(diǎn)，并與對側(cè)比較。

1.2.2 治療方法：適應(yīng)證選擇：結(jié)節(jié)間溝區(qū)域劇烈疼痛，尤以夜間疼痛最為明顯者；嚴(yán)重影響生活、工作及睡眠者；高頻超聲顯示肱二頭肌長頭腱增粗、回聲不均勻、腱鞘內(nèi)積液者。治療方法：患者采取坐位，面向檢查者，碘伏消毒患肩，超聲探頭滿涂耦合劑套無菌手套掃查結(jié)節(jié)間溝，在超聲導(dǎo)引下定位肱二頭肌長頭腱及腱鞘，在腱鞘增厚明顯處注射曲安奈德40 mg和5%的利多卡因5 ml混合液至腱鞘與肌腱之間。治療1次6例，治療2次2例，治療3次3例。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察患者超聲結(jié)果，VAS疼痛評分。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 11例肱二頭肌長頭腱均有不同程度的異常回聲，肌腱增粗6例，與對側(cè)對比，增粗0.8～2.6 mm,橫斷面及縱斷面超聲圖顯示肌腱增粗，腱內(nèi)有不均勻低回聲。11例均有腱鞘增厚，與對側(cè)對比，增厚0.5～1.0 mm，回聲增強(qiáng)，4例患者腱鞘內(nèi)有積液表現(xiàn)。按照分期，急性期4例，亞急性期6例，慢性1例。

2.2 治療結(jié)果 11例均接受注射治療，治療前11例患者VAS評分7～10分，平均8.5分，治療后2例急性期患者及6例亞急性期患者1～3分，平均2分，2例急性期患者0分，1例慢性患者4～6分，平均5分，疼痛緩解時間6～72 h。8例肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，結(jié)節(jié)間溝壓痛消失，肱二頭肌抗阻力實(shí)驗(yàn)變?yōu)殛幮裕?例結(jié)節(jié)間溝輕度壓痛，1例持重物時疼痛明顯，口服止痛藥物治療有效，全部患者夜間均能入睡，恢復(fù)日常生活及工作。

2.3 典型病例 見圖1～3。

圖1 肱二頭肌長頭腱縱斷面聲像圖顯示腱鞘回聲增強(qiáng)，厚度增加；肌腱增粗，內(nèi)有不均低強(qiáng)回聲 圖2 超聲導(dǎo)引注射治療，箭頭指向部位為針尖進(jìn)入腱鞘與肌腱之間的位置 圖3 治療后復(fù)查彩超顯示肱二頭肌長頭腱回聲及厚度已經(jīng)恢復(fù)正常

3 討論

肱二頭肌長頭肌腱炎原發(fā)很少見[2]，由于肱二頭肌長頭腱在盂肱關(guān)節(jié)囊內(nèi)走行，并穿出關(guān)節(jié)囊行走于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，多年頻繁的肩關(guān)節(jié)活動易產(chǎn)生磨損[3]，故多繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)的退變性疾病[4]，在中老年人中發(fā)病率很高。臨床表現(xiàn)主要是肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，可放射到前臂和手部，急性發(fā)作期夜間劇痛，影響睡眠。體征可有肱二頭肌抗阻實(shí)驗(yàn)陽性、Speed實(shí)驗(yàn)陽性，但都缺乏特異性。X線片一般無陽性表現(xiàn)，MRI可顯示肱二頭肌長頭腱的水腫和變性，但價格昂貴難以作為常規(guī)檢查，高頻超聲作為肩關(guān)節(jié)疼痛患者的篩查具有重要的臨床意義。

聲像圖一般分為3個時期：急性期超聲表現(xiàn)為腱鞘顯著變厚，鞘內(nèi)或有液體，肌腱內(nèi)不均勻低強(qiáng)回聲，但沒有顯著增粗；亞急性期超聲可出現(xiàn)肌腱變粗，回聲稍強(qiáng)不均勻，或有肱二頭肌長頭腱的脫位；慢性期超聲顯示腱鞘內(nèi)液體增多，多伴肌腱變性、纖維化，回聲明顯增強(qiáng)甚至鈣化。此病常用治療方法為局部理療和痛點(diǎn)注射長效激素封閉[5]，理療的效果常難以肯定，傳統(tǒng)封閉由于盲目注射，穿刺注射部位不準(zhǔn)確，難以保證療效，而且容易將類固醇藥物注射到肌腱內(nèi)加重肌腱的損傷乃至斷裂。本組患者肱二頭肌長頭肌腱炎診斷率高，并在超聲導(dǎo)引定位下進(jìn)行注射治療，無1例針尖刺入肌腱內(nèi)引起肌腱損傷及壞死，所有患者肩關(guān)節(jié)疼痛緩解程度高達(dá)100%，未見并發(fā)癥發(fā)生。但操作時要掌握以下內(nèi)容：(1)超聲檢查時要進(jìn)行對比觀察，患者坐位，前臂屈曲90°，適當(dāng)內(nèi)旋，結(jié)節(jié)間溝位于肩前方，檢查者面向患者，探頭放置于結(jié)節(jié)間溝處，先掃查肱二頭肌長頭腱短軸端面，探頭逐漸移向近側(cè)可連續(xù)顯示長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分，再掃查長軸端面，向近側(cè)移動可掃查至關(guān)節(jié)內(nèi)盂上結(jié)節(jié)止點(diǎn)處，向遠(yuǎn)端連續(xù)掃查可至二頭肌腱腹交界處。(2)注射時機(jī)：最好掌握在亞急性期以前。(3)注射時要要嚴(yán)格無菌操作，避免引起腱鞘內(nèi)感染。(4)穿刺時要在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行，一般從腱鞘的近端進(jìn)入，準(zhǔn)確到達(dá)肌腱與腱鞘之間，避免損傷長頭肌腱。(5)注射藥物時，最好用另外一只手或者助手按壓住遠(yuǎn)端出口，注射完藥物5 min后松開，讓藥物在鞘管內(nèi)擴(kuò)張，并得到良好吸收，否則藥物會跑到鞘管外，影響療效。(6)鞘內(nèi)注射完畢后緩慢拔針至腱鞘內(nèi)，于腱鞘內(nèi)注射少量藥物以緩解腱鞘炎癥。(7)治療次數(shù)要根據(jù)臨床癥狀和超聲影像學(xué)表現(xiàn)決定。(8)治療時期選擇在急性期和亞急性期效果顯著，慢性期治療效果稍差。

高頻超聲具有實(shí)時動態(tài)、無創(chuàng)可重復(fù)操作，隨時可進(jìn)行雙側(cè)對比，且價格低廉，對肱二頭肌長頭肌腱炎能做出客觀診斷，在其導(dǎo)引下穿刺腱鞘內(nèi)注射，定位準(zhǔn)確，能避免針刺肌腱引起醫(yī)源性損傷，又可以客觀評價治療效果，具有很高的臨床價值。

1 楊慶，王秋根，馬金忠．肱二頭肌長頭腱損傷診斷與治療進(jìn)展．國際骨科學(xué)雜志，2010，5：142-144.

2 王金銳，劉吉斌,Levon N等主編．肌肉骨骼系統(tǒng)超聲影像學(xué)．第1版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007.23-37.

3 郭瑞軍主編.肌肉骨骼系統(tǒng)超聲學(xué)．第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.19-20.

4 朱家安，胡兵，婁強(qiáng)．肩袖炎癥性病變的超聲診斷價值．中華超聲影像學(xué)雜志，2006，12：925-927.

5 畢勝，李軍，羅渝昆，等．超聲導(dǎo)引下注射治療肩周炎．中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17：333-335.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.19.036

064000 河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院骨三科

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1002-7386(2014)19-2965-02

2014-03-07)