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        高齡食管癌、賁門癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的臨床分析

        2014-08-24 11:49:46邱社祥朱曙生柳蔭江陳秋蘭
        實用臨床醫(yī)藥雜志 2014年23期
        關(guān)鍵詞:高齡食管癌肺部

        邱社祥, 朱曙生, 柳蔭江, 陳秋蘭

        (南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院泰州市中醫(yī)院胸心外科, 江蘇 泰州, 225300)

        隨著食管外科技術(shù)條件的成熟,年齡已不再是食管癌患者的手術(shù)禁區(qū),越來越多的老年患者接受外科手術(shù)治療。因老年患者機體的生理功能均有所衰退,代償能力低下,常多合并有呼吸系統(tǒng)疾病,術(shù)后更易發(fā)生肺部感染、肺不張、肺水腫等肺部并發(fā)癥。據(jù)報道[1]食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染發(fā)生率為20%~50%, 病死率為10%~40%, 故防治術(shù)后肺部感染尤其重要。本文研究分析了本院近年來195例年齡≥60歲食管癌手術(shù)患者的臨床資料,并探討術(shù)后肺部感染相關(guān)因素及預防措施,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2010年1月—2013年12月本院收治的195例高齡食管癌、賁門癌切除患者,其中男143例,女52例,年齡60~85歲,平均69歲,均經(jīng)胃鏡病理確診。手術(shù)方式采用硬膜外、全身靜脈復合麻醉,雙腔氣管插管,術(shù)側(cè)單肺通氣或單腔雙肺通氣。其中行經(jīng)左胸食管癌根治胃食管弓上吻合69例,弓下吻合78例;經(jīng)左胸食管癌根治、胃食管頸部吻合的患者4例;經(jīng)右胸食管癌根治、胃食管胸內(nèi)吻合的患者26例;經(jīng)右胸腹頸食管癌根治、胃食管頸部吻合的患者18例。術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。

        1.2 方法

        將195例食管癌患者的臨床資料采用回顧性調(diào)查對比的方法;術(shù)后肺部感染診斷標準參照劉建民等[2]作為依據(jù)如下:咳嗽、膿痰;發(fā)熱、體溫>38 ℃; 肺部濕羅音;白細胞計數(shù)12.0×109/L; 胸部X片可見肺部浸潤影或炎性病灶;痰細菌培養(yǎng)陽性。具備以上3項或3項以上條件確診為肺部感染。在對比合并感染組患者的單因素和多因素分析時,作者發(fā)現(xiàn)食管癌患者手術(shù)后的肺部感染率很高,且與患者術(shù)前的年齡,身體營養(yǎng)狀況,是否合并糖尿病以及FEV1/FVC,通氣方式、手術(shù)時間、失血量、術(shù)中輸血、輸液量、吻合口的高低和喉返神經(jīng)受損程度以及腸內(nèi)營養(yǎng)等有密切聯(lián)系。將上述外界因素和實踐的差異進行統(tǒng)計學分析。

        2 結(jié) 果

        在195例患者中,術(shù)后出現(xiàn)肺部感染54例,發(fā)生率27.69%。單因素分析結(jié)果顯示,高齡、糖尿病、通氣方式、出現(xiàn)并發(fā)癥與發(fā)生肺部感染有關(guān)(P均<0.05)。見表l。將是否發(fā)生肺部感染作為應(yīng)變量進行賦值(是=1,否=0),并對上述影響因素(自變量)進行賦值(男=1,女=0;糖尿病是=1,否=0)后,進行逐步Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)通氣方式、糖尿病、并發(fā)癥、高齡是影響食管癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險因素。見表2。

        表1 食管癌患者術(shù)后肺部感染的單因素分析

        3 討 論

        高齡食管癌患者由于臟器儲備功能低下,多伴有慢性心肺疾病,術(shù)后易并發(fā)肺部感染,究其原因是多種因素共同作用的結(jié)果[3]。其發(fā)生的病理基礎(chǔ)主要為肺泡萎陷、肺防御機制削弱、肺組織的順應(yīng)性降低、肺水腫,并與通氣不良密切相關(guān)聯(lián)[4]。本研究認為術(shù)中通氣方式與術(shù)后肺部感染有著密切關(guān)系。在雙肺通氣(TLV)條件下行食管癌根治術(shù),手術(shù)操作本身對開胸側(cè)肺泡的擠壓、摩擦所造成的肺損傷是不可避免,不容忽視。而單肺通氣(OLV)則通過開胸側(cè)的肺萎陷,一方面為手術(shù)者提供清晰的手術(shù)野,同時也減少了手術(shù)者對開胸側(cè)肺泡的擠壓、摩擦。但是OLV作為一種非生理性通氣方式,其帶來的一系列肺部并發(fā)癥;通氣側(cè)肺承受了相對較大的潮氣量(VT)。大VT會造成肺泡過度牽拉,導致呼吸機相關(guān)肺損傷,不僅會加重術(shù)前存在的肺不良基礎(chǔ)病,還會對正常肺組織造成新的損傷。如低氧血癥、肺不張、復張性肺水腫等[5]。肺泡壁的損傷還將激活體內(nèi)的炎性反應(yīng)機制[6-7],產(chǎn)生大量炎性介質(zhì),導致炎性細胞的進一步激活炎性介質(zhì)的釋放,引起連鎖炎性反應(yīng)[8-9]。據(jù)報道[10]OLV期間高潮氣量通氣、高氣道壓及OLV時間是患者術(shù)后急性肺損(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)生的高危因素,并且術(shù)后一旦發(fā)生ALI和ARDS,死亡率很高。與普通內(nèi)科的肺炎不同,病死率高達10%~40%。有研究[11]認為中小潮氣量的單肺通氣可安全降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本文肺部感染率高達27.69%,與文獻綜合報道的8.0~25%[12]偏高,考慮本組資料患者均為高齡(年齡≥69),且大部分患者(70%)是OLV條件下行食管癌根治術(shù)至不同程度肺損傷的原因。有待今后進一步研究。

        食管癌合并糖尿病患者,尤其是血糖控制不滿意者,更易并發(fā)感染。由于糖尿病患者糖化血紅蛋白升高,氧離曲線左移,氧釋放減低,產(chǎn)生低氧血癥,影響了正常氣體交換;另外,低氧血癥可使肺毛細血管床減少,肺表面活性物質(zhì)降低,通氣/血流比例失調(diào)等,更易導致肺部感染[13]。因此,中老年糖尿病患者由于年齡增長及長期高血糖狀態(tài),加之術(shù)后免疫功能下降,有利于細菌的生長繁殖,使肺部感染的發(fā)生率顯著增加。

        老年食管癌患者由于年齡等因素導致的組織退行性變、全身臟器功能衰退,并且老年患者更容易有其他并發(fā)癥,有慢性肺部疾病的患者,肺功能檢測FEVl/FVC<70%術(shù)后更易發(fā)生肺部并發(fā)癥[14],長期吸煙可造成患者肺功能的下降,損害肺的通氣功能和小氣道功能,且小氣道功能損害與吸煙程度呈正比[15]。氣道分泌物增加,肺順應(yīng)性差,黏膜纖毛運動減弱,加重小氣道痙攣。加之術(shù)后切口疼痛,體質(zhì)虛弱,咳嗽無力,極易造成分泌物集聚,繼發(fā)肺部感染或慢性感染的急性發(fā)作。因此,術(shù)前囑患者戒煙,進行呼吸功能鍛煉,并對肺功能低下老年患者嚴格掌握手術(shù)指征對預防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。有研究[16]顯示,手術(shù)時間過長與食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān),手術(shù)時間長加重了肺組織及心臟的負擔,增加了心臟的自主神經(jīng)的刺激,同時麻醉對心血管功能的影響也進一步增加。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)前合并低蛋白血癥、肺功能差、術(shù)中出血量多、輸液量多、手術(shù)時間長、吻合平面在主動脈弓上、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷等是肺部感染的重要原因。弓上吻合相對于弓下吻合手術(shù)時間相對較長,也加重了對肺組織的挫傷;并可能損傷迷走神經(jīng)支氣管支、肺支[17],造成了咳嗽反射興奮性的下降,不易排出氣道分泌物,不能有效咳嗽排痰。筆者體會到協(xié)助其有效排痰是治療肺部感染的主要措施之一。對手術(shù)后不能主動有效咳嗽排痰患者應(yīng)盡早行經(jīng)鼻導管氣管內(nèi)吸痰或使用纖維支氣管鏡吸痰。使呼吸道阻塞得到及早解除,改善通氣。本文未列入因素分析,考慮人為主觀干預因素,影響統(tǒng)計結(jié)果。

        高齡食管癌患者常常多合并有心肺功能不全,靜脈輸液的耐受性差,輸入過量的液體容易造成水鈉潴留,對正常的淋巴回流產(chǎn)生干擾,引起肺水腫并發(fā)肺部感染[18]。由于手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后禁食時間比一般胃腸道手術(shù)長,導致腸黏膜屏障功能下降,菌群易位,引起腸源性肺部感染。目前食管癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性已得到確認[19],早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有重要意義,食物通過刺激腸道,激活腸道神經(jīng)促胃液素等腸道激素的合成和釋放,調(diào)節(jié)胃、膽和胰的分泌,有效地促進胃腸道功能的恢復,通過腸內(nèi)營養(yǎng)可減少靜脈輸液量及補充足夠熱量,而且還可早期拔除胃管,減少咽喉部刺激,利于咳嗽排痰,避免肺部感染的發(fā)生。我們采用術(shù)中置鼻腸內(nèi)營養(yǎng)管,早期腸內(nèi)營養(yǎng),對預防和治療肺部感染起到重大作用。

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